經皮椎體成形術治療椎體良、惡性疾病一、簡介經皮椎體成形術是1987年在法國由介入放射學家HerveDeramond及其合作小組首先採用的。這是一種簡單的、最小創傷性的手術操作，該手術為那些承受著由於骨質疏鬆症或腫瘤而導致的脊椎骨折和疼痛的患者提供了一種有效的治療方法。這種介入性技術包括在影像學的介導下向骨折的或破壞的椎體中注入骨水泥，最常使用的骨水泥是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）。它具有同時達到緩解疼痛和重建骨骼的生物機械強度的優勢。
在美國經皮椎體成形術是治療由於骨質疏鬆性壓縮性骨折而引起的疼痛的基本方法。除了良性的骨質疏鬆性骨折以外，經皮椎體成形術的主要適應徵包括血液系統的惡性疾病例如多發性骨髓瘤和淋巴瘤、轉移性惡性腫瘤和有症狀性的脊柱良性腫瘤（特別是血管瘤）。歐洲關於此手術治療的經驗是更加傾向於對腫瘤性疾病的治療而非骨質疏鬆症。
此項技術在我國方興未艾，逐漸推廣，得到廣大患者和醫師的逐漸認可。
二、患者術前評估和準備1、疼痛來源的鑑別應該嚴密關注和鑑別疼痛的來源。經皮椎體成型術所針對的患者常常患有多種疾病，如骨質疏鬆相關性椎體骨折的患者可能還同時患椎間盤突出或膨出、椎體滑脫、嚴重的骨質增生等合併病症，椎體腫瘤常合併其它臟器的轉移病灶和椎體周圍腫物。只有嚴格鑑別疼痛的來源，才能充分保障療效，使患者免於承擔不必要的手術風險。
2、術前檢查最重要的影像學資料是來源於正、側、斜位的X光平片，評價骨質疏鬆的程度、骨質壓縮破壞情況、骨質增生情況，椎管、椎間隙和椎間孔等情況。確定第一目標椎弓根，平片也具有重要參考價值。
MRI是重要的術前檢查專案，有助於發現由於腫瘤、間盤和骨折碎片突出而導致的硬膜外、椎間孔或脊髓壓迫和佔位的證據，周圍軟組織的結構和腫瘤向周圍組織浸潤的情況也是重要的評估專案。CT是觀察椎體骨性結構的最佳選擇，對於入路的選擇和設計具有重要幫助，CT還可以明確椎體邊界骨皮質破壞的情況，確定潛在的骨水泥滲漏的位置。
三、術中鎮痛、鎮靜大部分患者能在局麻下完成手術，對部分患者採用鎮定、鎮痛麻醉和局麻相結合的方法。手術中患者保持清醒狀態，術者隨時與患者交流，瞭解患者的情況。
成功的區域性麻醉能大大延長患者的耐受時間，減少靜脈麻醉用藥和術中合併症。在手術操作過程中使用6-10ml2％利多卡因進行區域性麻醉，在目標椎弓根處進行大範圍的骨膜侵潤，這種方法達到痛覺麻醉的效果要比靜脈使用鎮靜劑更可靠和安全。
少量患者除了局麻外，還因為緊張、焦慮或疼痛而必須同時使用鎮定、鎮痛麻醉。咪唑安定（0.1mg/kg）具有非常好的鎮靜作用；而杜冷丁（0.5mg/kg）和氟哌啶（0.01mg/kg）組合具有非常好的鎮痛、鎮靜作用，但需要注意防止椎體外系症狀的出現；芬太尼（0.01mg/kg）和氟哌啶（0.01mg/kg）組合也具有鎮痛、鎮靜作用，與前一組合相比，鎮靜效果更佳。大部分患者身體虛弱，又採取俯臥位，而鎮痛、鎮靜藥物普遍具有抑制呼吸的作用，術中應該嚴密觀察呼吸功能和血氧飽和度。術中血壓增高者，可以用尼莫地平、尼卡地平或壓寧定等藥物降壓。術中單體揮發可以造成患者噁心、頭暈等不適，可以採用5羥色胺阻滯劑，如昂丹司瓊（4mg）來緩解症狀。
四、影像引導和進針技術1、影像裝置經皮椎體成形術只有在高質量的X線透視引導下進行才是安全的。如果不能夠清晰地看見穿刺針的走行和骨水泥的分佈，術者就無法控制操作，容易導致併發症的發生。多數嚴重併發症的發生都與透視影像質量差有關係。
2、椎弓根穿刺定位方法（1）單椎弓根入路如果椎體的椎弓比較粗，由後外向前內側走行，進針路線向椎體中線傾斜的餘地比較大，容易完成單側椎弓根入路，這種情況在腰椎中比較常見。參考椎弓根的角度和粗細，使穿刺針由外向內輕度傾斜，能更容易地到達椎體中線，達到單側錐弓根入路的目的，但應該強調的是：在側位透視下穿刺針尖通過椎弓根進入椎體之前，透視下針尖絕不可以越過錐弓根內側，箭頭指示椎弓根內緣。
（2）雙椎弓根入路但並非所有椎體都能完成單椎弓根入路，而有些椎體，椎弓根比較細，與椎體正中垂直線之間夾角小甚至平行，進針路線向椎體中線傾斜的餘地比較小，不容易完成單側椎弓根入路。
3、椎體組織活檢當穿刺針通過椎弓根進入椎體內後，拔除穿刺針套芯。將活檢針套芯去除後，通過穿刺針進入椎體，用骨錘輕輕敲打活檢針，活檢針向椎體內深入時，骨性組織或腫瘤組織就會進入沒有套芯的活檢針內。當活檢針越過預定活檢區域1cm以上的距離後，以注射器抽吸活檢針形成復壓，同時輕輕旋轉活檢針，使組織能留在活檢針內。
五、骨水泥的配置和注射技術1、骨水泥的調製調製方法：
大多數現有骨水泥粉末含有相當於10％的鋇的顯影劑，比重近似於1。（1）術中粗略地以注射器稱量13～14ml粉末（相當於13～14g），倒於不鏽鋼或塑料碗中；（2）再加入6g鋇劑，充分混勻，使鋇劑的含量相當於增加到了40％，另一種可供選擇的方法是加入8克鉭或鎢粉末；（3）在碗中加入10毫升的液態單體；（4）用匙子攪拌混合物直到粉末完全溶解，在準備注射時骨水泥應該呈現出一種“有光澤的”特徵；骨水泥-鋇劑混合物從後方裝入到20毫升的注射器中；然後再將其從後方轉入到十個1毫升的注射器中；當骨水泥呈現為融化的冰激凌樣物質並可以從1毫升的注射器頭部緩慢的滴下時就可以準備注射了。這樣調製的骨水泥的工作時間為8分鐘左右。
可以通過調節粉末成分的含量來控制混合物的粘度，通過粘度的改變，可以使骨水泥適應不同的病變，以保證手術的安全性。成骨性病變需要低粘度骨水泥，則可以把粉末含量降到11-13g；對於嚴重的浸潤性椎體血管瘤或破壞嚴重的椎體惡性腫瘤，則可以把粉末含量提升到15-16g，以便提高骨水泥粘度，骨骼破壞越嚴重，就越需要粘度高的骨水泥，因為這會減少意想不到的滲漏現象的發生率。
2、骨水泥注射技術手術前應該仔細研究CT影像，皮質破壞的程度決定了能夠進行安全注射的骨水泥的粘度。椎體的後緣完整性是防止骨水泥向後滲漏最關鍵的因素，應該在整個注射過程中持續地監測，如果骨水泥蔓延到椎體後1/4時，骨水泥滲漏到椎管的危險就增加了。
如果透視監測下發現骨水泥向椎體周圍靜脈從流動，或向椎體後界或邊界破損的方向流動，則應該停止注射30秒到1分鐘，並等待靜脈內的骨水泥初步凝固和血栓形成，並改變穿刺針斜面朝向的方向，則可以使骨水泥改變彌散方向，向安全的方向流動。在穿刺針向椎體內進入的過程中，可以間斷的取出管心針來檢查有無血液返流，這是一種簡便的方法但是僅能作為參考。如果穿刺針已經與大的引流靜脈相通，就會在椎體骨質內形成一條通往靜脈的途徑，繼續向前穿刺而不是回撤穿刺針，才有希望使針尖真正避開靜脈。
有作者提出穿刺針到位後用靜脈造影的方法來評價椎體相關的靜脈系統，注射骨水泥前預先警戒危險的靜脈溝通。但這種方法一直處於爭論之中，有人認為不可或缺，也有人認為只在治療椎體血管瘤時使用，也有人這項操作並無多大的價值。北京天壇醫院和JohnsHopkins醫院的病例都沒有使用靜脈造影的情況下保證手術的安全完成。在一些病例中，靜脈造影導致造影劑滯留於椎體的血竇內或腫瘤病灶腔內，干擾椎體成型術的透視監測；靜脈造影可能有潛在的造影劑六、經皮椎體成型術治療骨質疏鬆性椎體壓縮性骨折超過60％的絕經期的女性骨密度值異常，據估計在這些女性中有將近40％將會在其一生中經歷骨質疏鬆相關性骨折。椎體壓縮性骨折是發生在骨質疏鬆人群中的最常見的骨折型別，在這些骨折患者中僅僅只有25％的患者有過一次明確的外傷史。椎體骨折可以導致持續數月的功能障礙性疼痛，這種疼痛足以使患者喪失勞動力，引發潛在的疾病。顯然，絕經期的女性是骨質疏鬆症高風險人群，其他明確的危險因素包括年齡、吸菸和過早絕經。高危人群還包括長期使用皮質類固醇激素治療的患者、腎功能衰竭患者或長期不能活動的患者。好發部位是胸腰結合部的椎體特別是T12和L1椎體最常見，約45～50％，其它好發部位依次為T10～T11，L2～L4等。
在歐美地區學者認為一旦出現症狀性椎體壓縮性骨折，就應該行經皮椎體成型術，這是因為經皮椎體成型術能預防椎體的進一步壓縮，減少保守治療可能出現的問題。而我們認為經皮椎體成型術的時機的判斷應該因患者而異，建議大多數壓縮性骨折患者仍然嘗試2周的保守治療同時進行診斷和評估，使用麻醉性止痛藥和鈣劑補充劑進行藥物治療。嚴密觀察這兩週病程的走向：當疼痛恢復較快，止痛藥物可以逐漸減量，患者一般情況穩定，我們則建議患者繼續進行保守治療；如果在保守治療期間，疼痛緩解不明顯甚至加重，鎮痛藥物劑量增加，則應該行經皮椎體成型術治療；有的患者因為臥床迅速導致精神抑鬱或煩躁，主觀上不能堅持臥床，或出現藥物不良反應，也是儘早手術治療的指徵；不主張觀察期過長，否則會出現靜脈血栓、肺炎等併發症而失去治療的機會；有的學者認為病程超過半年，治療效果不佳，很多作者對於高齡、嚴重（壓縮程度超過2/3）、病史長（超過半年）的椎體壓縮性骨折的治療產生疑慮，並將此類患者作為高風險人群而排除在適應人群之外，而我們認為這些都不是絕對禁忌證，多數患者都能因治療受益；有學者提出對於骨折高風險的椎體行預防性經皮椎體成型術，但還存在廣泛爭議。
手術的絕對禁忌證是：患者合併手術或附近區域的感染；患者合併凝血功能障礙；骨折導致神經根或脊髓受壓，有明顯的神經系統症狀，需要行外科手術減壓者。
大多文獻報道，經皮椎體成型術治療骨質疏鬆性椎體壓縮性骨折的疼痛緩解率在90％左右，併發症的比率在0％～10％，大多在1％左右。
Deramond等報道的80例患者中，90％的病例術後立即獲得疼痛緩解，只有1例患者因為肋間神經疼痛採用區域性封閉治療。Heini等報道45例病例的治療，所有的病例都得到臨床症狀的緩解，1年內隨訪，效果保持穩定，20％的病例中出現了骨水泥的滲漏，但沒有引發任何併發症。Bai等報道的70例治療中，95％的病例在48小時內獲得疼痛緩解，隨訪18個月，63％的病例疼痛完全緩解，32％的病例疼痛顯著緩解。Cunin等人的29例患者47次手術中，90％的患者術後獲得疼痛緩解，2例出現肋骨骨折。Cortet對16名骨質疏鬆性壓縮性骨折並導致劇烈而且持續的疼痛患者進行了一項開放性的前瞻性的研究，他們在20節椎體進行了椎體成型術並在術後第3天、第30天、第90天和第180天進行臨床評估。觀察到在第3天就獲得了具有統計學意義的疼痛緩解，並且在隨後的6個月的評估中疼痛緩解效果保持穩定。同樣隨著時間的延長，患者的一般健康狀況評分（NottinghamHealthProfile量表）也有明顯的好轉，特別是在身體運動能力、情緒反應、社會融合和精力方面的提高顯著。沒有發現任何的副作用，在6個月的隨診中沒有發現椎體骨折的出現。JohnsHopkins醫院和天壇醫院共治療372例骨質疏鬆性椎體壓縮性骨折的患者，症狀完全緩解162例（43.5％），顯著緩解173例（46.5％），部分緩解23例（6.2％），無效率14例％（3.7％）。
七、經皮椎體成型術治療椎體血管瘤骨血管瘤發生於10～40歲之間，男女發病率相近，比較容易發生於脊椎，椎體血管瘤也稱為良性血管內皮細胞瘤，椎體血管瘤在骨附屬組織良性腫瘤中屬於比較常見的一種，為錯構瘤。基於系列的屍檢和脊柱平片的回顧，椎體血管瘤在人群中的發病率為10％～12％，大多數血管瘤是無症狀的。其中以下段胸椎和上段腰椎多見，其次是頸椎及骶椎等處。
根據臨床和影像學特點，椎體血管瘤可以分為四型。I型：無症狀的椎體血管瘤，沒有影像學惡性表現；II型：沒有影像學惡性表現但表現為嚴重的背痛；III型：椎體血管瘤沒有明顯的症狀，但有明顯的影像學惡性表現；IV型：椎體血管瘤有明顯的症狀，而且影像學惡性表現，IV型可以分為兩個臨床亞型，其一是急性脊髓或馬尾壓迫症狀（IVa），其二是漸進性的疼痛、脊髓病或馬尾綜合症（IVb）。I型患者不需要治療，II型患者需要椎體成型術注射骨水泥。III型患者可以採用椎體成型術治療，也可以暫不治療，而進行密切的臨床觀察和影像學隨訪。IVa患者需要椎體成型術和外科手術聯合治療，IVb可以酒精硬化後，採用椎體成型術治療。治療IVa型患者採用三個步驟治療：
（1）經動脈栓塞（早期採用，現在已經廢棄）；（2）一天後，經皮椎體成型術注射骨水泥加強椎體強度，同時向椎弓根注射正丁基丙烯酸酯以減少術中出血；（3）隔天外科手術治療，包括椎板切除減壓、硬膜外血管瘤切除。用這種方法，椎板切除術中出血很少，硬膜外腫物的切除也很容易，以上方法同時保證椎體的穩定性防止椎體塌陷。
Cohen等治療31例（43個節段）椎體血管瘤，76％的患者症狀明顯改善，減少或停用鎮痛藥物，效果略低於同期治療的椎體壓縮性骨折病例（87％的病例有明顯改善）。Gangi等報道經皮椎體成型術治療椎體血管瘤能使78％的患者得到明顯的症狀改善，相比83％的椎體壓縮性骨折的治療緩解率略低，併發症是骨水泥滲漏導致的神經根痛。Gangi等早年還採用CT影像引導治療10例症狀性椎體血管瘤，所以病例都有明顯的緩解，沒有併發症。JohnsHopkins醫院2000年報道5例症狀性椎體血管瘤，4例得到明顯的緩解。而同期Barr等報道的1例治療卻沒有任何效果。到目前為止，JohnsHopkins醫院和天壇醫院採用經皮椎體成型術的方法共治療25例症狀性椎體血管瘤，其中症狀完全緩解者12例，顯著緩解者8例，輕度有效3例，無效2例，沒有任何併發症。天壇醫院的一組病例術前6點疼痛評分為2.67±0.41，自理能力評分2.83±0.33；術後疼痛評分降為0.33±0.47，運動功能評分1.33±0.41，配對T檢驗術前、術後有明顯差異（p<0.01）。
綜上所述，經皮椎體成型術治療椎體血管瘤是一個非常有效的治療手段，但在某些特殊的情況下，還需要與其它的治療方法（放療，手術，無水酒精注射）配合能取得更加滿意的效果。
八、經皮椎體成型術治療椎體惡性腫瘤椎體惡性腫瘤可以分為轉移性腫瘤、血液系統的惡性疾病、脊柱肉瘤和原發性惡性腫瘤等幾大類。轉移性惡性腫瘤是最常見的脊柱惡性腫瘤型別，其次是血液系統的惡性腫瘤。椎體是轉移瘤最好發的部位，大約30％的惡性腫瘤患者會出現有症狀的椎體轉移性病灶，這其中70％發生溶骨性破壞產生椎體骨折、塌陷導致嚴重的疼痛。最常見的椎體轉移瘤可能轉移自肺癌、乳腺癌、結腸癌、腎癌等，佔脊柱轉移腫瘤的60％以上，其它可以轉移到椎體的腫瘤還包括肝癌、胃癌、骨骼惡性腫瘤、胰腺癌等。轉移瘤一般是多發的，但早期階段單發於某一節椎體內也不少見，最常見的部位依次為胸椎、腰椎、頸椎和骶椎，常見跳躍現象。當連續侵犯多節椎體時，一般不侵犯椎間盤。血液系統的脊椎惡性腫瘤可能是來源於身體其它部位，也可能是原發於脊椎。脊柱是漿細胞瘤最好發部位，還可發於肋骨、骨盆、頭顱等。脊柱惡性淋巴瘤包括網狀細胞肉瘤、淋巴肉瘤、何杰金氏病和巨濾泡性淋巴瘤，網狀細胞肉瘤多發於10～60歲之間，淋巴肉瘤多發於40歲以上的患者，何杰金氏病多發於20～40歲，可以導致嚴重的椎體骨質破壞。骨肉瘤惡性程度非常高，單發於脊柱者少見，但轉移到脊柱者多見。先天性骨腫瘤中包括脊索瘤、畸胎瘤等，脊椎不是好發部位。
因為腫瘤治療學的高度進展，放療、化療、外科手術技術的提高，使患者的存活時間明顯延長，同時發現惡性椎體腫瘤椎體壓縮性骨折的發病率比過去明顯升高，患者對生活質量的要求也增加了。這就對目前的技術提出要求，應用微創傷技術，改善患者的症狀。
經皮椎體成型術適應證：劇烈疼痛，保守治療（包括鎮痛藥物，臥床休息，外固定支具等）無效的病例；因為體質衰弱、合併症或多節段椎體病變而不適合手術者；在無症狀患者中，對於椎體塌陷的高危因素骨質溶解性病變進行預防性的治療是可行的。
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