急性腦血管疾病
腦血管疾病是指腦部血管病變和（或）全身血液迴圈紊亂所致的腦組織供血障礙、腦功能異常或結構破壞的腦部疾病的總稱，是神經系統的常見病、多發病。急性腦血管疾病臨床可分為缺血性腦血管疾病和出血性腦血管疾病兩大類。缺血性腦血管疾病主要包括短暫性腦缺血發作、腦梗塞（腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性梗塞）
一、 出血性腦血管病
出血性腦血管疾病主要包括腦出血和蛛網膜下腔出血。
腦出血係指原發性腦實質內出血。本病多見於50歲以上的中老年人，大多發生於基底節區，約佔70％，腦葉、腦幹及小腦各佔約10％。表現為意識障礙、頭痛及神經定位體徵。輕型腦出血經治療後可明顯好轉，重症者死亡率高。
蛛網膜下腔出血是指腦底或腦表面的血管破裂，血液直接進入蛛網膜下腔。腦實質出血或腦室出血流入蛛網膜下腔是為繼發性蛛網膜下腔出血。本病多見於中青年人，表現為突然劇烈頭痛及嘔吐伴一過性意識障礙、腦膜刺激徵陽性、血性腦脊液。再出血、腦血管痙攣、交通性腦積水是常見的併發症。
腦出血最常見的原因是高血壓，其次是動脈粥樣硬化，還可見於腦動脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病、腦動脈炎、梗死後腦出血、抗凝和溶栓治療等。在遇情緒激動、體力過度等誘因時，則出現血壓急劇升高，血管破裂出血，形成腦內大小不同的出血灶。高血壓性腦出血通常在30分鐘內停止。
蛛網膜下腔出血最常見的病因是先天性動脈瘤，其次是血管畸形、高血壓、動脈硬化、動脈炎、血液病。多在情緒激動或過度用力時發病。
腦出血急性期治療主要是防止進一步出血，降低顱內壓，控制腦水腫，維持生命功能，防止併發症；恢復期治療主要是進行功能恢復，改善腦功能，減少後遺症及預防復發。蛛網膜下腔出血急性期治療主要是去除出血的原因，防治繼發性腦血管痙攣，制止繼續出血和防止復發。
（一）護理評估
健康史
（1）有無高血壓及動脈硬化或腦動脈瘤、腦血管畸形及出血性疾病病史。
（2）本次發病前有無情緒激緊張、過分緊張、勞累、用力排便及其他體力過度等誘因。
（3）起病情況及主要表現，包括頭痛、運動障礙、感覺障礙、意識障礙等。
身體評估
全腦表現：
①生命體徵異常，呼吸一般較快，病情重者呼吸深而慢，或呈潮式呼吸、嘆息樣呼吸等；出血早期血壓多升高，血壓不穩和持續下降是迴圈中樞功能衰竭徵象；出血後常出現高熱，若始終低熱者可能為出血後的吸收熱。
②頭痛與嘔吐，神志清楚或輕度意識障礙者常述頭痛，以病灶側為重；意識模糊或淺昏迷者病人可用健側手觸控病灶側頭部；嘔吐多為噴射性，嘔吐物為胃內容物或為咖啡色。
③意識障礙，輕者躁動不安、意識模糊不清；嚴重者進入昏迷狀態，鼾聲大作，眼球固定於正中位，面色潮紅或蒼白，大汗，尿失禁或尿豬留等。
④瞳孔變化，早期雙側瞳孔可時大時小；若病灶側瞳孔散大，對光反應遲鈍或消失，是小腦幕切跡疝形成的徵象；若雙側瞳孔均逐漸散大，對光反應消失，是雙側小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝或深昏迷的徵象；若兩側瞳孔縮小或呈針尖樣，提示橋腦出血。
局灶性神經體徵：
①基底節區出血：病灶對側出現不同程度的偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，病理反射陽性。雙眼球常偏向病灶側。優勢半球出血者尚可有失語、失用等症狀。
②橋腦出血：常見出血側周圍性面癱和對側肢體癱瘓（交叉性癱瘓）；若出血波及兩側時出現雙側周圍性面癱和四肢癱；兩側瞳孔可呈針尖樣，兩眼球向病灶對側偏視；體溫升高；少數可呈去大腦性強直（兩上肢屈曲，兩下肢伸直，持續幾秒鐘或幾分鐘不等為陣發性去皮質性強直髮作；四肢伸直性強直為去大腦強直性發作）。
③腦葉出血：多為病灶對側單癱或輕偏癱，或為區域性肢體抽搐和感覺障礙。
④腦室出血：病情嚴重，常伴強直性抽搐和腦膜刺激徵。若第三腦室出血影響丘腦時，可見雙眼球向下方凝視。
⑤小腦出血：一側或兩側枕後部疼痛，眩暈，視物不清，噁心嘔吐，行走不穩，如無昏迷者可檢出眼球震顫，共濟失調，吶吃，周圍性面癱，錐體束徵以及頸項強直等。如腦幹受壓可伴有去大腦強直髮作。
蛛網膜下腔出血
①突發劈裂樣劇烈頭痛。
②不同程度的意識障礙或一過性意識喪失，危重者可有譫妄、昏迷等。
③腦膜刺激徵陽性。
心理―社會評估
病人易產生憂鬱、緊張、焦慮、悲觀、絕望，對治療失去信心。家屬是否積極配合治療、能否為病人提供正確地照顧。社群衛生服務機構能否為病人提供出院後連續的醫療服務，其環境條件是否適應病人的康復訓練。
輔助檢查
（1）頭顱CT檢查，為首選檢查專案，可顯示出血部位呈高密度影，並確定血腫部位、大小、形態，以及是否破入腦室。
（2）頭顱MRI檢查，可發現CT不能確定的腦幹或小腦小量出血，能分辨病程4～5周後CT不能辨認的腦出血，區分陳舊性腦出血與腦梗死。
（3）數字減影腦血管造影（DSA），可檢出腦血管的改變。
（4）腦脊液檢查，蛛網膜下腔出血腦脊液壓力增高，多呈均勻血性，但侷限性腦出血腦脊液外觀也可正常。
（二）護理診斷及合作性問題
（1）意識障礙 與腦出血有關。
（2）疼痛：頭痛 與出血性腦血管疾病致顱內壓增高有關。
（3）軀體移動障礙 與出血性腦血管疾病致癱瘓有關。
（4）語言溝通障礙 與出血性腦血管疾病病變累及語言中樞有關。
（5）體溫過高 與出血性腦血管疾病病變累及體溫調節中樞、抵抗力下降繼發感染有關。
（6）有感染的危險 與呼吸道分泌物排出不暢有關。
（7）潛在併發症：腦疝、上消化道出血、壓瘡。
（三）預期目標
維持生命功能，防止併發症，早期進行功能訓練，減少後遺症，預防復發。
（四）護理措施
一般護理
（1）休息，病室內保持安靜、清潔、溫度適宜、空氣新鮮，頭痛的病人室內光線應柔和，要限制探視，保證病人充分休息。腦出血病人急性期絕對臥床，尤其在發病24～48小時內應儘量避免搬動，必須搬動時要保持身體長軸在一條直線上，避免牽動頭部，加重出血。蛛網膜下腔出血則絕對臥床休息4～6周，避免一切可能引起血壓和顱壓增高的因素。
（2）飲食，應給予高熱量、高蛋白、高維生素、適量纖維素、低鹽、低糖、低脂、低膽固醇的食物。意識障礙或消化道出血者宜禁食24～48小時後給予鼻飼流質飲食。
（3）給氧，凡有呼吸困難、發紺、意識障礙及嚴重腦組織血供障礙者可給予一般氧濃度鼻導管、鼻塞或面罩給氧，以緩解組織缺氧。
（4）保持呼吸道通暢，發生嘔吐時頭偏一側，意識不清時去義牙，以防誤吸而阻塞呼吸道；昏迷時肩下墊高，防止舌根後墜阻塞呼吸道；當痰液排出困難時，可根據具體情況採用指導有效咳嗽、扣擊胸部、溼化呼吸道、機械吸痰的方法，及時清除呼吸道分泌物。
（5）口腔護理，注意清潔口腔，早晚刷牙，飯後及時漱口。
（6）心理護理。在護理過程中要細緻耐心，態度和藹，消除病人緊張情緒。給予病人足夠的關心和精神支援，指導病人進行自我心理調整，減輕焦慮。
（7）病情觀察、注意觀察意識、頭痛、瞳孔等變化情況，監測體溫、呼吸、心率、心律、血壓的變化；準確記錄24小時出入液量；加強病房巡視，一旦發現病情變化，及時報告醫師。
對症護理
（1）血壓升高 腦出血急性期收縮壓＞220mmHg、舒張壓＞120mmHg或平均動脈壓＞130mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩降血壓治療，使血壓維持在略高於發病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，並嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。蛛網膜下腔出血平均動脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監測下降壓致正常或者起病前水平。
（2）消化道出血 每次鼻飼時應抽吸胃液，若病人有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或解黑便，則考慮消化道出血，應立即通知醫生給予止血藥物。
（3）失語護理 非語言溝通是失語病人有效的交流方式，可藉助手勢、表情、點頭或搖頭、文字卡片、書寫、實物等進行。
（4）壓瘡 協助病人經常更換體位，囑病人穿質地軟、寬鬆的衣服，保持床褥軟、平整、潔淨，保持面板清潔。
（5）排便護理
①尿失禁時應及時清洗會陰部，更換內褲、被褥，清理汙物，使用護墊，以保持會陰部清潔和乾燥。
②便祕者應給予高纖維素食物與充足的水分攝入；可從升結腸開始順結腸方向進行腹部按摩；必要時使用緩瀉劑或灌腸，但對顱內壓增高的病人忌大量液體灌腸，防止顱內壓進一步增高。
（6）中樞性高熱 宜物理降溫.
用藥護理
（1）控制腦水腫，降低顱內壓
常用有脫水劑（20％甘露醇、10％甘油果糖）和利尿劑（呋塞米）。這些藥物常引起水、電解質紊亂，用藥時應主要觀察出入量及血清電解質變化。另外，使用20％甘露醇應注意不能與電解質溶液等混用，以免發生沉澱；若因低溫出現甘露醇結晶，需加溫溶解後使用；靜脈用藥速度要快，通過滲透性利尿達治療目的，但注射速度過快，可引起一過性頭痛、視力模糊、眩暈、畏寒、發熱、注射部位疼痛等，個別病人可有過敏反應，同時要注意急性腎功能損害。甘露醇與甘油果糖交替使用可減少甘露醇用量，減輕甘露醇副作用。甘油果糖無腎功能損害，進入體內代謝後可提供能量，且不需胰島素，尤其適合高血糖患者。
（2）止血藥：高血壓腦出血多不用止血藥物。腦室出血和蛛網膜下腔出血常規使用止血藥物。常用抗纖溶藥如6-氨基己酸、止血芳酸、立止血等，注意預防腎功能損害及深靜脈血栓形成。
（3）鈣通道阻滯劑：鈣通道阻滯劑能減輕腦血管痙攣，改善腦血供，常用尼莫地平、鹽酸氟桂嗪等。此藥可出現頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等副作用，使用時應觀察血壓變化，緩慢改變體位，血壓過低時慎用或遵醫囑用多巴胺、阿拉明等藥升壓。
（五）健康教育
向病人及其家屬解釋高血壓、動脈粥樣硬化、腦動脈瘤、腦血管畸形、血液病與出血性腦血管病關係密切。應保持心情舒暢，避免緊張、興奮、用力過猛等。
戒菸忌酒，多吃富含維生素的食物，養成良好排便的習慣。
培養病人對病後生活的適應能力。病情穩定後，儘早鍛鍊；進入恢復期後，指導病人訓練生活自理能力。
附：腰椎穿刺術的護理
腰椎穿刺術是將腰椎穿刺針通過腰椎間隙刺入蛛網膜下隙進行抽取腦脊液和注射藥物的一種臨床診療技術，是神經科臨床常用的檢查方法之一。腰椎穿刺術對神經系統疾病的診斷和治療有重要價值，簡便易行，也比較安全。
適應證及禁忌證
（1）適應證
①腦血管病變；
②各種中樞神經系統的炎性病變；
③腦腫瘤；
④中樞神經系統白血病；
⑤脊髓病變。
（2）禁忌證
①穿刺部位的面板、皮下軟組織或脊柱有感染；
②顱內壓明顯增高或已出現腦疝跡象；
③高頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期；
④有全身嚴重感染性疾病、病情危重、躁動不安者等。
（3）併發症 腰穿後低顱壓頭痛最常見，可持續2～8天。平臥位可使頭痛減輕，應大量飲水，必要時可靜脈輸入生理鹽水。
診療操作的護理配合
（1）術前準備
①物品準備：腰椎穿刺包（內有腰椎穿刺針、5ml及10ml注射器、7號注射針頭、洞巾、紗布、試管、測壓管）、2％利多卡因注射液、消毒盤、手套、膠布，根據需要可準備培養基。
②病人準備：向病人介紹腰椎穿刺術的目的及注意事項，家屬簽字同意穿刺；病人排空大小便；消除病人緊張心理。
③環境準備：安靜、清潔、溫暖，有屏風遮擋。
（2）術中配合
①安排病人臥於硬板床或將其身下墊一硬板。
②協助醫生保持病人腰穿體位，暴露穿刺部位。
③配合進行穿刺部位消毒、術者戴手套、鋪巾及2％利多卡因行區域性麻醉。
④當穿刺成功，應觀察腦脊液是否緩緩流出；
⑤詢問病人有無不適，觀察病人面色、呼吸、脈搏、瞳孔等，發現異常立即通知醫生，停止穿刺並做相應處理。若病人感到下肢電擊樣疼痛，應告之為針尖碰擊馬尾所致，無需處理。
⑥收集腦脊液3～5ml於無菌試管中送檢，若需做細菌培養，試管及棉塞應在火焰下滅菌。
⑦術畢，當拔出穿刺針後，穿刺點用碘伏消毒後覆蓋紗布，膠布固定。整理用物。
（3）術後護理
①囑病人去枕平臥4～6小時，不要抬頭，但可翻身，防止發生低顱壓性頭痛。
②或靜脈滴注生理鹽水，將臥床時間延長至24小時。
③觀察穿刺點有無腦脊液滲漏、出血或感染，如有異常通知醫生做相應處理。
附：操作方法
（1）腰穿體位：去枕彎腰抱膝側臥位，背垂直於床面，腰部儘量後凸，使椎間隙拉寬。
（2）穿刺點：一般取第3或第4腰椎間隙作為穿刺部位，相當於兩髂後上棘連線與後正中線的交點。
（3）穿刺部位消毒、術者戴手套、鋪巾及2％利多卡因行區域性麻醉。
（4）左手固定穿刺處面板，右手用無菌紗布包裹穿刺針（套上針心）從椎間隙緩慢進針，與脊柱成垂直方向，針尖略偏向頭端，成人進針深度約4～6cm，兒童約2～4cm。當均勻進針過程中感到阻力突然消失，說明針尖已刺入蛛網膜下隙。將針心緩慢抽出，防止腦疝形成。
（5）測定顱內壓時應接上測壓管（正常腦脊液壓力為80～180mmH2O或每分鐘40～50滴）；若需做動力試驗（壓頸試驗）瞭解蛛網膜下隙有無阻塞，即在測壓後，壓迫一側頸靜脈約10分鐘。正常時腦脊液壓力立即上升，解除壓迫後10～20秒種又降至原來水平，稱動力試驗陰性，表示蛛網膜下隙通暢；若壓迫頸靜脈後，不能使腦脊液壓力上升，則為動力試驗陽性，表示蛛網膜下隙阻塞；若壓迫頸靜脈後，腦脊液壓力緩慢上升，放鬆壓力緩慢下降，也為動力試驗陽性，表示蛛網膜下隙不完全阻塞。
（6）移去測壓管，收集腦脊液3～5ml分置2～3個試管，及時送檢。
（7）術畢，先將針芯插入再拔出穿刺針，針孔做無菌處理，敷料覆蓋。
（8）囑病人去枕平臥4～6小時，不要抬頭。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。