肺癌病例按腫瘤發生部位、 病理型別和病程早晚等不同情況，在臨床上呈現的症狀和Ｘ線徵象也多種多樣，極易與其它肺部疾病混淆。因此，肺癌特別是早期病例的鑑別診斷，對早期診斷早期治療具有重要意義。
（一）肺結核病
1、肺結核球 易與周圍型肺癌混淆。肺結核球多見於青年病人。病變常位於上葉尖、後段或下葉背段，一般增長不明顯，病程較長，在Ｘ線片上塊影密度不均勻，可見到稀疏透光區，常有鈣化點，邊緣光滑，分界清楚，肺內常另有散在性結核病灶。
2、粟粒性肺結核的Ｘ線徵象與瀰漫型細支氣管肺泡癌相似。粟粒性肺結核常見於青年，發熱、盜汗等全身毒性症狀明顯，抗結核藥物治療可改善症狀，病灶逐漸吸收。
3、肺門淋巴結結核 在Ｘ線片上的肺門塊影可能誤診為中央型肺癌。肺門淋巴結結核多見於青幼年，常有結核感染症狀，很少有咯血，結核菌素試驗常為陽性，抗結核藥物治療效果好。
值得提出的是少數病人肺癌可以與肺結核合併存在，由於臨床上無特殊表現，Ｘ線徵象又易被忽視，臨床醫師常易滿足於肺結核的診斷而忽略同時存在的癌腫病變，以致往往延誤肺癌的早期診斷。因此，對於中年以上的肺結核病人，在肺結核病灶部位或其它肺野內呈現塊狀陰影，經抗結核藥物治療肺部病灶未見好轉，塊影反而增大或伴有肺段或肺葉不張，一側肺門陰影增寬等情況時，都應引起結核與肺癌並存的高度懷疑，必須進一步作痰細胞學檢查和支氣管鏡檢查等。
（二）肺部炎症
1、支氣管肺炎 早期肺癌產生的阻塞性肺炎易被誤診為支氣管肺炎。支氣管肺炎一般起病較急，發熱、寒戰等感染症狀比較明顯，經抗菌藥物治療後症狀迅速消失，肺部病變也較快吸收。如炎症吸收緩慢或反覆出現，應進一步深入檢查。
2、肺膿腫 肺癌中央部分壞死液化形成癌性空洞時，Ｘ線徵象易與肺膿腫混淆。肺膿腫病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明顯的感染症狀，痰量多，呈膿性，有臭味。Ｘ線片上空洞壁較薄，內壁光滑，有液平面，膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性病變。支氣管造影時造影劑多可進入空洞，並常伴有支氣管擴張。
（三）其他胸部腫瘤
1、肺部良性腫瘤 肺部良性腫瘤有時須與周圍型肺癌相鑑別。肺部良性腫瘤一般不呈現臨床症狀，生長緩慢，病程長。在Ｘ線片上顯示接近圓形的塊影，可有鈣化點，輪廓整齊，邊界清楚，多無分葉狀。
2、肺部孤立性轉移性癌 肺部孤立性轉移癌很難與原發性周圍型肺癌相區別。鑑別診斷主要依靠詳細病史和原發癌腫的症狀和體徵。肺轉移性癌一般較少呈現呼吸道症狀和痰血，痰細胞學檢查不易找到癌細胞。
3、縱隔腫瘤 中央型肺癌有時可能與縱隔腫瘤混淆。診斷性人工氣胸有助於明確腫瘤所在的部位。縱隔腫瘤較少出現咯血，痰細胞學檢查未能找到癌細胞。支氣管鏡檢查和支氣管造影有助於鑑別診斷。縱隔淋巴瘤較多見於年輕病人，常為雙側性病變，可有發熱等全身症狀。
通過肺轉移的X線特徵推測原發性腫瘤
1、從轉移瘤的形狀、邊緣推測原發性腫瘤：①肉瘤肺轉移灶多呈球型，邊緣最光滑，密度亦較高；②絨癌肺轉移灶邊緣稍模糊，呈棉花團樣分佈於雙肺。化療前邊緣銳利，常因化療或邊緣區發生出血而形成不規則。動態觀察可見肺紋理粗厚伴串珠樣和粟粒樣改變，常為絨癌的早期轉移徵象，在原發灶切除並執行有效的抗癌治療2―3周，肺轉移灶很快縮小或消失。這種現象亦見於睪丸胚胎細胞癌，罕見於其它惡性腫瘤；③甲狀腺癌肺轉移灶多呈粟粒狀、針頭至米粒大，雙肺散在分佈伴肺紋理增粗；④胃癌轉移多表現為肺淋巴管浸潤型，顯示肺門陰影增大，有較多的細條索狀陰影從肺門兩側向肺野擴散，至肺的外周逐漸變細。⑤腎癌肺轉移的癌結節可呈“炮彈”樣陰影。
2、從轉移瘤的倍增時間、空洞、氣胸、鈣化和骨化情況推測原發腫瘤：倍增時間以肉瘤、絨癌較短，約10~12d；精原細胞瘤次之，約24~48d；鱗癌再次之，約50~60d；腺癌較長，約75~90d，甲狀腺癌的倍增時間較長，可達數年。約有4％~9％病例肺部病灶可形成空洞，尤以上葉多見。其中以鱗癌最多，其次為女性生殖系癌，腺癌肺轉移者以結腸直腸癌多見，也可形成多發肺空洞。空洞是病灶中心壞死所致，偶可有液平，空洞可因化療而引起，有厚壁和薄壁兩種，前者癌性較多，後者肉瘤為多，空洞破裂可產生氣胸。靠近胸膜下的轉移瘤，組織壞死、形成支氣管胸膜瘻是氣胸的原因，氣胸的出現往往是骨肉瘤肺轉移的先兆。頭頸部肺轉移的空洞小而壁薄，生殖系癌的轉移灶的空洞大而壁厚。鈣化或骨化提示肉芽腫或錯構瘤。但在軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、鉅細胞瘤、結腸癌、卵巢癌、乳腺癌及甲狀腺癌的轉移灶也有鈣化的報告。
原發性肺腫瘤與轉移性肺腫瘤的鑑別？
肺外腫瘤病史後出現肺內孤立性結節，應首先考慮肺轉移癌。單髮結節型肺轉移，應重視與肺部多發性原發癌作鑑別，即雙重或多重原發癌。在惡性腫瘤病例的肺部孤立性病灶中，約有20％~60％可為原發性肺癌，而真正的肺轉移可僅為23％~46％。
（一）排查規律
1、原發腫瘤是肉瘤或惡性黑色素瘤，肺內腫塊大都是轉移性的。
2、原發腫瘤是高分化鱗狀細胞癌或乳腺癌，肺內腫塊以多發性原發癌的可能性較大。
3、原發腫瘤為腺癌或低分化癌，肺內腫塊以轉移癌的可能性較大或原發癌和轉移癌的機會相等。
4、肺內單髮結節影的倍增時間＜10d或＞1年，則絕大多數可以排除惡性腫瘤，但仍應警惕例外。
（一）食管賁門失弛緩症 患者多見於年輕女性，病程長，症狀時輕時重。食管鋇餐檢查可見食管下端呈光滑的漏斗型狹窄，應用解痙劑時可使之擴張。
（二）食管良性狹窄 可由誤吞腐蝕劑、食管灼傷、異物損傷、慢性潰瘍等引起的瘢痕所致。病程較長，嚥下困難發展至一定程度即不再加重。經詳細詢問病史和X線鋇餐檢查可以鑑別。
(三）食管良性腫瘤 主要為少見的平滑肌瘤，病程較長，嚥下困難多為間歇性。X線鋇餐檢查可顯示食管有圓形、卵圓形或分葉狀的充盈缺損，邊緣整齊，周圍粘膜紋正常。
（四）癔球症 多見於青年女性，時有咽部球樣異物感，進食時消失，常由精神因素誘發。本病實際上並無器質性食管病變，亦不難與食管癌鑑別。
（五）缺鐵性假膜性食管炎 多為女性，除嚥下困難外，尚可有小細胞低色素性貧血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表現。
（六）食管周圍器官病變 如縱隔腫瘤、主動脈瘤、甲狀腺腫大、心臟增大等。除縱隔腫瘤侵入食管外，X線鋇餐檢查可顯示食管有光滑的壓跡，粘膜紋正常。
診斷食管癌之前，應與以下疾病相鑑別。
1、食管炎及食管上皮細胞重度增生 有學者認為食管上皮細胞重度增生是食管癌的癌前期病變。這類患者常有類似早期食管癌的症狀，X線檢查常無異常發現，可以通過食管拉網細胞學檢查，內鏡染色及內鏡超聲檢查進行鑑別，但常需要定期複查。
2、食管功能（運動）失常 如食管痙攣，神經性吞嚥困難、食道賁門失弛緩症等，尤其是賁門失弛緩症有時可伴有賁門部腺癌，患者表現為吞嚥困難，X線上表現食管體部無收縮和蠕動、食管粘膜光滑、賁門部呈"鳥嘴"樣狹窄，其發作常為間歇性，病程較長，症狀進展緩慢。
3、食管外壓性改變 食管鄰近的血管先天性異常、主動脈瘤、胸內甲狀腺、縱隔腫瘤、縱隔淋巴結腫大、主動脈弓紆曲延長等，病人雖有吞嚥困難，但食管粘膜完好，仔細檢查不難與食管癌相鑑別。
4、食管良性狹窄和食管憩室 食管良性狹窄多為化學性灼傷的後遺症，也可能是食管炎所引起的瘢痕狹窄。食管憩室可分為兩型。
（1）牽出型：常為縱隔淋巴結結核或炎症產生瘢痕牽拉食管壁所致，憩室入口寬大，常無症狀，較少見。
（2）膨出型：系粘膜和粘膜下層通過食管壁的肌層向外膨突形成，憩室一旦懸垂，食物不能完全排空，症狀較明顯，亦見有癌變的報道。
5、食管良性腫瘤 食管良性腫瘤以平滑肌瘤最常見，可發生食管的任何部位，多見於下段食管，中段次之，上段最少。由於它是粘膜外腫瘤，發展緩慢，病程較長，症狀較輕，有時可無自覺症狀。X線片上可見一光滑的半月形充盈缺損，粘膜完整，鋇劑通過順利，腫瘤上端食管無擴張。內鏡檢查可見食管腔內有隆起性腫物，表面粘膜有色澤改變，但粘膜光整無糜爛和潰瘍，內鏡通過時有滑動感。內鏡超聲檢查表現為境界清晰、外形光滑、輪廓規整的低迴聲聲像，並可辨別屬於何層。
再一個常見的良性腫瘤為食管息肉，多發於頸段食管、環嚥肌附近。息肉起源於食管粘膜下層，向管腔內突入性生長，常有一長短不一的蒂。X線可見病變部位食管腔呈梭形腫大，上端食管腔擴張不明顯，鋇劑在腫瘤表面有分流或偏一側壁通過，區域性管壁擴張和收縮功能良好。偶見惡變，惡變時粘膜可見潰瘍，有時需與腔內型食管癌相鑑別。其他良性腫瘤，如食管顆粒細胞肌母胞瘤、食管血管瘤、食管腺瘤，均少見，通過食管鏡檢查和組織檢查均可確診。
6、其他惡性腫瘤 如癌肉瘤、肉瘤（包括纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤）、惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤、雀麥細胞癌等，其臨床表現、X線檢查所見及內鏡檢查所見極似食管癌，最後診斷均需經組織病理學診斷證實。
縱隔腫瘤鑑別診斷
1、中央型肺癌 有咳嗽、咳痰等呼吸道症狀，X線表現為肺門腫塊，呈半圓形或分葉狀。支氣管檢查常能見到腫瘤，痰中可腫瘤細胞。
2、縱隔淋巴結核 多見於兒童或青少年，常無臨床症狀。少數伴有低熱、盜汗等輕度中毒症狀。在肺門處可見到圓形或分葉狀腫塊，常伴有肺部結核病灶。有處可見到圓形或分葉狀腫塊，常伴有肺部結核病灶。有時在淋巴結中可見到鈣化點。鑑別困難時，可作結核菌素試驗，或給短期抗結核藥物治療。
3、主動脈瘤 多見於年齡較大的患者。體檢時可聽到血管雜音，透視可見擴張性搏動。逆行主動脈造影可明確診斷。
1、縱隔淋巴結轉移瘤
多繼發於肺，胃腸道，腎，睪丸，子宮頸，乳腺等惡性癌瘤，往往多發，偶也單個孤立於縱隔處，X線多表現在中縱隔一例呈現圓形，卵圓形，分葉，不規則，緻密陰影。邊緣銳利。根據有原發瘤病史和其他臨床不見多能鑑別。
2、胸內甲狀腺
多為甲狀腺腫，甲狀腺囊腫或腺瘤，良性居多，後天者亦多，與甲狀腺有關，由頸部甲狀腺向下延伸到前上縱隔，一般無症狀，若增大產生壓迫可出現呼吸不暢，喘鳴及胸骨後不適。/0/碘掃描有助於胸內甲狀腺的診斷。X線片多示前上縱隔腫物陰影，向上縱隔一側或雙側突出。密度均勻，邊緣光滑，也可略呈分葉狀，可有鈣化。病變在氣管前，氣管可被推向側方或後方，環形包繞也可使氣管狹窄。在胸骨切跡處可觸及腫物上下移動。
3、惡性淋巴瘤
原發於縱隔的惡性淋巴瘤少見，多為全身性惡性淋巴瘤縱隔侵犯，臨床上有發熱，咳嗽，胸悶，胸痛，無力，盜汗，也可出現上腔靜脈綜合徵，病變多位於氣管旁，隆突下，X線所示為向縱隔一側或雙側突出腫塊陰影，分葉狀，多位於中縱隔、前縱隔，發生在後縱隔者少，晚期病變可侵犯肺及心臟。多數能診斷，診斷難以確定時（無法取活檢），若一兩次化療病變迅速縮小，則易診斷本病。
4、縱隔淋巴結結核
症狀多不顯，多為中青年患者，常有乏力咳嗽，盜汗，低熱，食慾減低，體重下降，X線病變多位於一側上縱隔，右側多，呈圓形，卵圓形陰影。作者呈報告陰影清晰度正位優於側位。血沉檢查多在40mm/h 以上，面板OT試驗多呈陽性。
5、縱隔淋巴結炎或肉芽腫
引起縱隔淋巴結肉芽腫的原因頗多，結核居多，此外組織胞漿菌病，結核病及矽肺等。本病發病率年齡多在中，青年，病程較長，一般狀況好。可出現咳嗽，發熱，頭痛，寒戰，呼吸不暢。近年來結核病在本病中略有上升趨勢。其表現為縱隔圓形，卵圓形或分葉形，邊緣光滑整齊，均勻。若無原發瘤，排除結核，使用激素，結節病可獲相當好療效。
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