膽石症是我國的常見病與多發病，可發生於膽管樹(肝內膽管？肝總管？膽囊和膽總管)的任何一個地方，且既可單發，也可多處並存，或者多種結石合併存在。傳統上一般採用剖腹手術治療，但由於創傷較大，術後病人恢復較慢，故近年來醫學界一直在研究微創化治療方法。經過多年的努力，目前比較公認的微創治療方法是以軟式內鏡(膽道鏡、十二指腸鏡)和腔鏡(腹腔鏡)為基礎的內鏡外科治療，也就是所謂的“三鏡聯合”，這是膽石症微創化治療的研究方向。由於操作者對鏡子掌握的熟悉程度不同，聯合使用的方式也多，本文討論治療方式選擇過程中存在的幾個有爭議的問題。
一、膽囊的“去留”
膽囊結石是一個很古老的疾病，流行病學資料顯示，西方國家膽石症的發病率較高。例如，美國膽石症患者約佔總人口的10％，而德國約為10％～15％。我國膽石症的總檢出率為6.6％，不同地區的檢出率波動在3％～11％之間，其中上海地區的患病率為10.7％，合肥地區達17.79％，但這個資料比北美印第安人的膽石症發病率21.5％要低一些。
正是這樣一個高發病率的疾病造就了今天的腹腔鏡盛行，但是，在全國甚至全世界都在普遍進行腹腔鏡膽囊切除術(LC)的今天，有一個微弱的聲音在呼喊：保留有功能的膽囊！這個聲音雖然不大，但不能不引起我們思考：膽囊究竟該不該保留？
回顧眾多的科研文獻，膽囊結石的治療方法概括起來不外乎下述6種：①開腹手術切除膽囊(OC)；②腹腔鏡下切除膽囊(LC)；③保膽取石；④藥物溶石；⑤中藥排石；⑥震波碎石後中藥排石？其中涉及手術的只有OC、LC和保膽取石三種術式。就本質而言，OC和LC之間沒有區別，顯然我們所講的膽囊的“去留”問題，就是“OC/LC”與“保膽取石”之間的博弈問題。
從國內主流的聲音看，主張“去”膽囊的人要多一些，理由多多；而主張“留”膽囊的人雖然少，但其主張也不是沒有道理。究竟癥結在哪裡呢？這要了解膽囊結石手術治療的歷史。
1867年，當Bobbos在切除腹部腫瘤時，偶然將膽囊剖開取出結石並取得良好效果後，膽囊切開取石術迅速得到推廣，但隨後10多年間的結石高複發率最終導致了該術式的淘汰。大約15年後，Langenbuch(1882年)成功完成了首例開腹膽囊切除術(OC)，膽囊結石的治療步入了一個新的時期，一直持續至今；在長達100多年的臨床實踐中，OC的手術方法和技巧一直沒有改變。但在上世紀80年代，隨著電子技術等其他學科技術的發展，傳統的膽囊切除術受到了挑戰：1987年Mouret醫生首次運用腹腔鏡切除了膽囊，1988年Dbois率先在電視腹腔鏡下施行膽囊切除術，以及1991年荀祖武等人獨自完成大陸第一例LC。經過近20年的發展，膽囊結石的治療進入一個全新的微創化治療時期：LC術流行時期。
在上述過程中，有沒有人想到要留住膽囊呢？有。國內北京大學張寶善教授就提出了“保膽取石術”這一術式，期望能保留住膽囊。但是，即使張教授有長達15年的研究資料，現在在業界的聲音也不洪亮，至少還沒有得到足夠的重視。實際上，筆者認為，膽囊的“去留”問題反映了外科大夫對膽囊結石治療的辨證迴歸。
保膽取石術其實也是一種微創性手術，腹腔鏡和膽道鏡是其開展的關鍵技術，在腹腔鏡引導下，行腹壁小切口拉出膽囊，切開膽囊底部，以膽道鏡清理膽囊內結石或切除息肉，隨後關閉膽囊，從而實現“留住”有功能膽囊的目的。顯然，保膽取石術是在內窺鏡廣泛應用的基礎上，外科醫生的視野得到延伸後，才認識到我們可以留住有功能的膽囊。
儘管許多大夫都知道，切除膽囊治療膽囊結石不符合生理，但在苦無良策的情況下世界各地不得已而沿用至今。現在，既然有了膽道鏡、腹腔鏡等新技術，何不考慮留住膽囊呢？技術上並不困難啊！膽囊結石的治療應當有一個“去與留”並存的局面。在哲學上，事物發展從一個極端走向別一個極端，而後又迴歸到中間，是辨證的，也符合中國傳統文化的“中庸之道”。
在我們接受膽囊“去與留”並存局面的同時，結石複發率的確是我們必須面對的問題。按張寶善教授的經驗，如果結石的複發率真能從早期的80％降到現在10％以下，對於渴望留住膽囊的年輕患者，無疑是一個福音。當然，在嚴格適應症、規範手術要求的前提下，按照循症醫學的要求，進一步開展多中心的隨機對照臨床研究是今後一個時期的任務。
二、肝外膽管結石的治療方式選擇
不管是原發性還是繼發性結石，肝外膽管結石佔膽石症的比例可達20.1％。這類結石反覆排出，或梗阻膽道導致感染，或合併乳頭炎性狹窄，或併發膽源性胰腺炎，危害極大。多年來，臨床醫生均採取開腹探查取石進行治療，不僅住院時間長、損傷大，而且容易殘留結石，文獻報道殘石發生率可達10％。儘管為了降低殘石發生率，採取了術中膽道造影、術後T管造影，甚至膽道鏡反覆取石等，但對患者的創傷依然很大，患者痛苦異常，不符合微創化治療的原則。因此，臨床醫生一直在尋找降低殘石率、減少創傷的治療方法。
近年來由於十二指腸鏡下逆行胰膽管造影(EndoscopicRetrogradeCholecystectomy，ERCP)技術、括約肌切開(EndoscopicSphincterotomy，EST)技術的完善，以及相關材料(取石籃、碎石網、鼻膽引流管等)的研發，“三鏡”聯合運用治療肝外膽管結石日益受到關注。對肝外膽管結石而言，根據使用腔鏡的種類不同，有兩種微創治療方式：⑴腹腔鏡膽總管探查術(LaparoscopicCommonBileDuctExploration，LCDE)，術中使用膽道鏡取石，這是腹腔鏡和膽道鏡的聯合使用；⑵十二指腸鏡下取石術(ERCP+EST)。
關於兩種方式的創傷大小，尚無嚴格的對照研究，但應該都屬於微創性手術，術者常根據自己的偏愛和熟悉程度進行選擇。筆者認為，在治療性ERCP經驗日益成熟的今天，加上液電碎石技術的應用，肝膽外科大夫應當多考慮使用十二指腸進行肝外膽管結石的清除。
三、膽囊結石合併膽總管結石的治療方式選擇
多數情況下，膽囊結石合併的膽總管結石系繼發性結石。過去這類病人仍然是OC加膽總管探查術，現在對於這類患者的治療方式卻有兩種：：⑴LC+LCDE，術中使用腹腔鏡切除膽囊，藉助膽道鏡取出膽總管結石；⑵十二指腸鏡下取膽總管結石(ERCP+EST)，術畢行鼻膽管引流(ENBD)，3天后再行LC術。
上述兩種術式，也都屬於微創，筆者所在的醫院多采用後者。在2007年全年所進行的近100例取石，僅1例不能完全達到治療的目的而被迫行剖腹膽總管探查，患者平均住院時間均在7～10d以內，反響良好。在實際操作過程中，究竟先行ERCP還是先做LC術，國內也曾有過爭議。但從我們的經驗看，問題的實質是對十二指腸鏡技術的掌握與熟悉程度，如果對膽總管的結石的處理比較有把握，這個問題就不需要特別顧忌。但筆者還是建議，先做ERCP，如果結石不能順利取出，還可以進行腹腔鏡膽總管探查或者手術探查，畢竟患者不願意上兩次手術檯。
其中，LCDE術式我們的經驗是，對於膽總管直徑大於10mm以上，結石明確的病例手術後的治療效果是理想的；對於膽總管直徑達15mm左右的病例，用膽道鏡探查取石後，能確實排除殘留結石者，用可吸收縫線一次性修補膽道，也免除了病人放置T管的痛苦。但對膽囊多發性結石，膽總管直徑改變(B超提示)在6～10mm左右，有反覆發作膽絞痛或伴有一過性黃疸，影像學檢查有可疑結石的病例，採用LCDE術式就可能發生下列情況：①膽總管直徑太小術中造成膽道損傷，術後膽道狹窄；②術後為防止膽道狹窄，長時間(至少3個月)置入T管支撐引流給病人帶來諸多的痛苦和不便，這就有違微創治療的初衷；③膽道鏡進入相對狹窄的膽總管下端探查取石很困難，且易造成膽道粘膜以及括約肌的不規則性挫傷；④膽道鏡不能進入膽總管下端，取石籃不能撐開套取嵌頓的結石，過於暴力操作可能造成十二指腸乳頭星芒狀撕裂、出血或十二指腸穿孔等嚴重的手術併發症；⑤術前影像學報告有結石，術中膽道鏡探查卻沒有發現結石。而運用ERCP+EST恰好能避免上述尷尬和風險，尤其是OC或LC術後，殘留或單純發生膽總管結石的患者，可以認為基於“ERCP+EST”的內鏡外科微創治療方法，是對膽總管探查性手術適應症的進一步拓寬。另外，對於部分膽汁微結晶所導致的乳頭病變，藉助內鏡的手術處理更趨合理。當然，如果要進一步評估膽囊結石合併膽總管結石的患者，“腹腔鏡+膽道鏡”與“腹腔鏡+十二指腸鏡”之間的優劣，還需要進行大宗病例的隨機對照臨床研究。
四、三鏡在肝內膽管結石治療中的選擇
肝內膽管結石是指左右肝管匯合處近端發生的結石，其臨床表現依結石的部位及合併症的情況而異。20世紀前半葉，此病在亞洲多見，約佔該地區膽石症患者的4％～50％。常見於30～50歲的青壯年男性，其發病可能與寄生蟲感染(膽道蛔蟲或肝吸蟲)及繼發的膽道炎症有關。而西方國家則多與Caroli綜合徵、各種原因引起的膽管狹窄、膽道淤滯或感染性疾病並存。結石常發生於左外葉、右後葉、單側或雙側。若結石不排出，輕症患者雖然也可在一段時間內無症狀或僅感患側肝區悶脹及隱痛，或者侷限性膽管炎的表現，但隨著結石增長，範圍擴大，或結石排出引起較大膽管梗阻時，可出現明顯的膽管炎、淤膽性上行性肝內感染等表現，與肝外膽管結石相似。若結石長期在膽管內充填、鑄型，除因淤膽及反覆炎症導致侷限性膽管狹窄及近端膽管擴張外，還將導致肝膿腫、肝組織纖維化或萎縮，以致發展成膽汁性肝硬化等。這類患者的治療方法選擇和肝外膽管結石略有不同。按照黃志強院士的經驗，應當遵循“十六字方針”(去除病灶，取淨結石，矯正狹窄，通暢引流)，當然還應該加上“防止復發”的措施。
肝內膽管結石由於情況複雜，尤其某些複雜的結石，肝內外較多結石容易導致急性梗阻化膿性膽管炎(AOSC)，威脅患者生命，因而在微創化治療方面也有頗多的爭議，三鏡聯合使用的頻度也不盡相同。有三個關鍵環節是三鏡可以介入的：⑴關於減黃、通暢膽道引流；⑵取石；⑶狹窄的矯正。
關於減黃，有作者主張首選急診PTBD(Percutaneoustranshepaticbiliarydrainage)，而不做急診腹腔鏡探查或ERCP，理由是急診膽管探查或ERCP下的ENBD往往造成膽管減壓不完全而不能得到徹底的治療。但筆者認為，應當首選ERCP及ENBD，在嫻熟導絲引導技術的協助下，導絲能到達的區域都可以得到有效引流。關於鼻膽管引流方面，天津市人民醫院李文、上海瑞金醫院龔彪等對波士頓公司生產的鼻膽管進行改造、塑形方面，有很好的臨床探索，她們在肝移植後複雜肝內膽管結石與狹窄的處理經驗可供大家借鑑。而袁興貴等[7]在腹腔鏡術中行EST治療膽石症及膽管炎的嘗試與我院曾在術中行LC和膽總管結石取石有著異曲同工的效果，這樣的兩鏡聯合可在一次麻醉下完成，且對結石梗阻導致黃疸的患者能進行有效引流，值得進一步探索。
對於肝內膽管結石的取石，經皮經肝膽道鏡取石受PTBD竇道的限制，加上常常伴有的膽道狹窄，取石非常困難。如果先進行了膽道的充分引流，膽管炎得到有效控制，我們主張腹腔鏡下膽道探查，留置T管，建立膽道鏡進入通道，進行後期的膽道鏡下液電碎石。筆者曾進行了近20例類似手術，幾乎2～3級膽管的結石都能得到有效清除。但前提是在進行ERCP引流時，進行乳頭括約肌的大切開，保證膽總管開口的通暢，為碎石後的小結石排放提供方便。因此，三鏡聯合的順序應當是十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡。
至於在整個治療過程中，某些肝內膽管存在的狹窄，如果是相對性狹窄，可以在十二指腸鏡下或者膽道鏡下進行水囊擴張，擴張後可以放置多根塑料支架支撐。但這種處理方法由於也會導致區域性的梗阻，也會有膽泥淤積，爭議頗大，需要進一步研究。多數肝膽外科大夫認為肝內膽管結石需要開腹手術的原因也與狹窄得不到有效矯正有關，這需要靈活掌握。在實際臨床工作中，我們認為，肝內膽管結石伴發下列情況時，應採取開腹手術的方法進行治療：①結石伴發肝段或肝葉萎縮；②結石伴膽管癌；③結石伴外周肝內膽管多發性狹窄或囊狀擴張，不能採取內鏡或放射介人方法處理時。
總之，三鏡是膽石症微創化治療的三項關鍵技術。儘管三鏡發展的時間有先後、水平參次不齊，有很長一段時間還各自為政，但經過近40年的磨合，尤其在眾多膽石症患者微創化治療需求的推動下，以及對膽石症特殊病理生理認識的逐漸加深，三鏡已經成為一個整體，其有效的聯合使用，大大提高了膽石症的微創化治療水平，也使得膽石症成為最有希望進行微創化治療、某一天不再開腹手術治療的疾病。在我們西部不發達地區，就某一醫院而言，掌握三鏡技術的程度可能不均衡；就某一特定患者而言，其結石所處的位置、患者的全身情況等也會迥異，因此就存在一個合理選擇三鏡的問題。合理性既涉及對自身技術的衡量，也涉及對患者病情的綜合考慮。總之，微創是一個趨勢，三鏡值得我們去嘗試和拓展，微創要求治療方式所人為導致的創傷“沒有最小、只有更小”。
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