肝臟是人體中的最大的消化腺器官，具有合成、解毒、代謝重要功能，在人體的生命活動包括消化、吸收、排洩、生物轉化以及各類物質的代謝中佔有十分重要的地位。因此，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、藥物性肝炎等各類病因導致的肝臟損傷或多或少均影響著上述功能的發揮。在肝臟疾病的初期或代償期，可能表現為各類臨床不適，到晚期或失代償期，將嚴重威脅患者的生命。但由於許多肝臟功能損傷患者臨床不適輕，許多患者可能長期無任何臨床不適，甚至已發展到肝硬化或肝癌等嚴重肝病也無任何臨床不適，使得許多肝病患者忽視肝臟疾病的篩查和治療，也容易導致臨床醫生在臨床工作中對許多潛在的肝病發生漏診。而在一些情況，一些醫生或患者看到肝臟酶學輕度改變和病毒標誌物的異常，不能正確評估是否發生肝臟功能損傷或肝臟功能損傷的程度。要麼忽視了長期監測和適當治療的意義，延誤了病情。要麼採取了不必要或過度治療的措施，造成不必要的損傷和浪費。要麼過度的依賴於檢驗和檢查措施，不能及時監測病情變化。為此，本文對潛在肝臟功能受損患者臨床表現和查體發現做一概述，以指導醫生或患者正確判斷患者肝臟是否發生損傷，以及其損傷的嚴重程度，以更好的在臨床決策中，做出正確和合理的判斷。
一、 肝臟功能受損患者的臨床表現
由肝臟功能受損導致的臨床不適具體的原因並不明瞭，由於個人耐受性差異不同，一些在肝功指標輕度異常即可表現出現明顯的乏力、厭食等表現，而許多患者即使發展到了嚴重的肝臟疾病也無任何臨床不適。而存在的臨床不適往往是導致患者就診的主要原因，主要表現有以下情況。
疲乏(Fatigue)。由疾病導致的疲乏是指無法抗拒的疲憊，疲於執行日常活動，是一種多維症狀，包括一系列不適，比如乏力、疲乏、倦怠、無精神，常伴有睡眠障礙和自主神經功能紊亂，但並不能通過睡眠得到緩解，是生物病理、心理、精神、活動的互動表現。疲乏是許多肝臟功能損傷性疾病患者的常見主述不適。尤其在原發性膽汁性肝硬化和原發性硬化性膽管炎導致膽汁淤積性疾病尤為常見，可見於78％的原發性膽汁性肝硬化患者中，一些量化的疲乏評估表已作為該疾病的預後評估指標之一。引起肝病患者疲乏的機制並不清楚，和腦部中央神經因素和外周肌肉關節等因素均存在一定的關係。但其在多種其他疾病中均可有表現，缺乏特異性，和肝功酶學指標和組織學改變的缺乏線性關係。而且疲乏和患者的心理也存在一定關係。女性肝病患者中疲乏表現比男性更為突出。而針對個體患者的某一個階段，可作為發病復發與否和預後的良好的主觀評價指標，比如慢加急性肝功能衰竭患者。已有一些研究[1]對肝病患者疲乏的機制、程度、分級、性別關係、心理關係、併發症狀、持續時間等做了一些工作。
自主神經功能失調(Autonomic
dysfunction)。在慢性肝病疾病中，由自主神經系統調節的心率和血壓等會發生紊亂，被稱之為自主神經功能失調，和疲乏、睡眠紊亂、認知障礙等並稱謂為肝臟疾病的全身症狀[2]，晚期肝硬化患者的發生率可達80％以上，主要表現為副交感神經功能低下,交感神經功能亢進。雖然數十年前已有文獻描述此症群，一直被認為是嚴重肝硬化特發性表現之一或潛在疾病(比如酒精性神經病、非酒精性脂肪患者的糖尿病性自主神經病變)相關的併發症。最近已有研究證實許多肝臟疾病的早期也可發生自主神經功能失調。在酒精性肝病患者中，酒精直接加劇了自主神經功能失調的情況，有時發生心率增快、血壓大幅波動、尿量增多、不自主出汗等表現，甚至和酒精戒斷綜合症併發。自主神經功能失調的程度和病情預後密切相關，可伴有摔倒、黑蒙或直立耐受不良、體位性低血壓、腸道紊亂，和心源性猝死相關。
睡眠紊亂(Disordered
sleep)。睡眠異常，尤其是白天睡眠過多，和肝病導致的疲乏相關。在原發性膽汁性膽汁性肝硬化患者中，日間睡眠狀態可做一良好的可識別的和疲乏相關的狀態作為病情評估和是否需要應用適量莫達非尼等刺激物來改善這種狀態。在非酒精性脂肪肝患者，睡眠異常和阻塞性睡眠呼吸和：推7喙兀繞涫喬罷嚦芍苯蛹泳綹臥嗟乃鶘耍虼嘶瘟撇喚鍪歉納撲呶侍猓箍篩納聘喂λ鶘飼榭觥K呶陝一箍殺硐治辜淥噠習繞湓誆糠只頰叩母尾〖膊』疃冢圖膊〉慕購途襉睦硪蛩鼐芮邢喙亍
肝區疼痛。肝臟內部沒有神經,因此即使發生了嚴重肝臟損傷、肝硬化和肝癌，許多患者在肝區仍無任何疼痛表現，即使在肝臟實質裡絞一刀，可能患者也不感覺到疼痛。肝臟的神經都分佈在肝臟外面的肝包膜,
肝炎時引起肝臟腫大, 或者炎症波及肝包膜, 或者肝包膜與周圍組織發生粘連,
或者肝癌組織侵犯肝包膜就會出現肝區不適。這種不適有些患者僅單純描述為右上腹部和右側下背部不適、異物感、發木感，嚴重時可表現為從輕度到中度疼痛，而劇烈的疼痛僅在肝破裂或晚期肝癌患者中。需要注意的是許多胃、十二指腸疾患也可出現肝區和後背部不適，這些可以通過胃鏡下鑑別，部分胃鏡陰性發現的不明原因肝區不適的患者甚至可以通過直接服用抑酸藥物得到緩解。慢性膽囊炎和膽石症也是需要和肝實質疾病鑑別的疾患，需通過影像學進一步排查。
口腔問題。口腔可反應肝功能損傷的情況，主要表現為口腔粘膜的黃染，牙齦出血，粘膜容易損傷，牙齦炎，肝臭(晚期或嚴重肝病的特殊氣味)，脣炎，平滑或萎縮的舌頭，口腔扁平苔蘚，口腔乾燥，口苦，夜間磨牙症，結痂的口周皮疹[3]。肝病患者中，慢性牙周疾病常可出現。酒精性肝炎患者可出現舌炎、角脣炎和牙齦炎，尤其在合併有營養缺乏情況時。一些長期和大量飲酒的患者可出現涎腺病，可能和長期酒精刺激引發外周自律神經病變引發的唾液代謝和分泌異常。晚期肝硬化患者往往呈現口腔衛生和健康問題，尤其是和嗜酒相關的患者，並且和疾病程度相關，影響患者的生活質量。
呼吸系統症狀。呼吸系統問題在肝臟疾病患者常見，但常常容易被患者和門診醫生所忽視。在急性病毒感染導致的肝臟功能損傷，比如甲型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、EB病毒等，起病之初常首先表現是畏寒、發熱、咳嗽、咽痛等上呼吸道感染樣不適表現，和病毒侵犯肝臟以外的細胞密切相關，這些症狀常可作為和慢性肝臟區別的重要鑑別點。而在嚴重而長期肝臟疾病時，部分患者也可出現肝肺綜合症(Hepato-pulmonary
syndrome)和門脈性肺動脈高壓(Portopulmonary
hypertension)嚴重呼吸道併發症。肝肺綜合症可在8-24％的肝硬化患者中出現，表現為肺內血管擴張，伴隨肺內動脈氧合作用的下降。其也可出現在部分非硬化性門靜脈高壓、急性肝臟損傷(比如病毒性肝炎、缺血性肝炎)。其症狀並不特異，可表現為長期肝臟疾病後起病隱襲的呼吸困難，可出現斜臥呼吸(Platypnea)，常可伴有杵狀指和紫紺。門脈性肺動脈高壓定義為在門靜脈高壓的情況下出現的肺動脈高壓相關症群，可伴或不伴有肝臟疾病，可依賴於血液動力學指標做出診斷[4]。門脈性肺動脈高壓患者的症狀並不特異，可表現為極度乏力、進行性呼吸困難、外周血水腫、暈厥和胸痛。
消化系統症狀。作為人體消化系統重要的組成部分，肝臟功能受損最突出和最主要的表現主要體現在消化系統，包含食慾下降、厭油膩食物、噁心、返酸、腹脹、腹瀉等消化道不適症狀。多發生於急性肝功能損傷、肝功能衰竭、長期肝硬化等嚴重肝臟終末期症狀，肝臟對所進食物缺乏有效的處理能力，將條件性引發以上非特異性症狀。這些症狀和肝功能狀態密切相關，隨著肝功能的恢復，這些多可以得到迅速而有效的緩解。
大、小便異常。在許多急性肝功能損傷的患者，促使患者就診的可能是小便顏色加深改變。人體紅細胞的壽命一般為120天,紅細胞死亡後變成膽紅素,
在肝臟轉化為膽汁,排入膽道,最後經大便排出, 因此大便呈黃色。當肝細胞發生病變時, 就不能正常地轉化和排洩膽汁, 血中的膽紅素就會升高,
人體就會出現黃疸,病人的大便顏色也會變淺,甚至變成灰白色。由於尿色受飲水和藥物影響較大，應在清晨時第一次尿色為評價點。而在嚴重肝病時，併發門脈高壓、低白蛋白血癥、肝腎綜合症可伴有尿少情況出現;併發消化道出血時，可伴有黑便或嘔血情況出現。
二、 肝臟功能受損患者的查體發現
在輕度、中度的肝臟功能受損患者，查體往往多無任何陽性體徵發現。而在嚴重急性發作或長期慢性失代償期，尤其是肝硬化患者可表現為多種陽性體徵[5]，主要體現在以下方面。
黃疸。黃疸是體內膽紅素代謝和排洩異常導致膽汁色素在組織中沉積所引發的黃色樣變。高黃疸可導致全身面板、粘膜的黃染，其本身對機體的損害並不明顯，但可以靈敏的反應肝臟的損傷程度和治療效果。為排除膚色等影響，最理想的觀察方式是在自然光線下檢查鞏膜或舌下粘膜的顏色變化。這種黃染是均一性的，可和既往本身存在的鞏膜黃色病變做鑑別。當膽紅素水平超過2.5到3
mg/dL
(若換算為微摩爾/升,需乘於17.104)時，鞏膜黃染即體現。在嚴重的急性肝臟損傷的恢復期，鞏膜黃色可從黑黃、厚黃、深黃、亮黃、淡黃不同的變化。在急性肝臟損傷、嚴重肝硬化或肝癌等疾病中均可表現出明顯的黃疸。嚴重的黃疸或膽汁淤積可引發瘙癢，其是各類病因導致的膽汁淤積性疾病的常見表現，常伴有膽汁酸和膽紅素水平的升高。多數較輕，而在一些肝臟疾病可導致頑固性的面板瘙癢，影響患者睡眠質量，甚至導致嚴重抑鬱症。
肝掌(Palmar
erythema)。肝掌或掌紅斑是指在手掌以大、小魚際部位為主的膚色廣泛而強烈的泛紅樣改變。在按壓時顏色變白，在釋放壓力，紅色迅速恢復。當一個載玻片按壓在手掌，可以觀察到隨著每次動脈的搏動，區域性皮膚髮生潮紅樣改變。肝掌多在長期慢性肝臟疾病或肝硬化患者中，但並不和疾病程式呈正比。白甲(Terry
nails) 可在部分肝硬化患者中出現，是指近端甲床銀白色樣改變，有時可以模糊月牙。[6]
在嚴重時，整個甲床呈現白色，僅在末端出現一寬0.5到3毫米的淡紅色的帶，拇指和食指最常受累。
男子乳腺發育(Gynecomastia)。男子乳腺發育是指男性乳房的增大或女性化改變。多在長期和嚴重的肝硬化患者中出現。在臨床工作中，需要注意鑑別真性乳房組織增大和脂肪組織增大(比如乳房脂肪瘤)。真正的乳腺組織常可捫及，特別是在乳暈周圍，較為堅挺，包含索狀物，和質地較軟的脂肪組織不同。男子乳腺發育和肝臟對睪酮和雌激素調節功能失衡有關，導致雌激素滅活障礙，體內雌激素水平升高。這些改變也可伴有體毛減少或睪丸的縮小等變化。對於女性，可導致月經失調。
蜘蛛痣(Spider
nevi)。蜘蛛痣是由一個清晰可見的中央動脈血管病變與眾多的小型輻射的血管組成，後者像蜘蛛的腿，故得名。以火柴頭或筆按壓其中央部位可導致整個病變發白，釋放按壓物後，從中央部位開始向四周充盈變紅。在一些情況下，中央搏動甚至可以看到和感覺到，這種表現在以載玻片輕壓中央部位更為明顯。蜘蛛痣通常出現在上腔靜脈的血管分佈區，尤其是臉部、頸部、上軀幹、手臂。雖然尚無明確評價標準，通常認為超過2-3個蜘蛛痣被認為是異常的。蜘蛛痣也可高雌激素水平密切相關。其他特異性面板改變比如貝爾斑(Bier
spots)、紙幣面板(Paper-money skin)、黃色斑(Xanthelasma)、遲發性面板卟啉病(Porphyria cutanea
tarda)、血色素沉著症(Hemochromatosis)、彌散淺表性汗孔角化病(Disseminated superficial
porokeratosis)等也常見一些特定的肝臟疾病中。這些顯而易見的面板表現可作為診斷肝臟疾病的第一線索。
血管擴張。面部毛細血管擴張是指在鼻子、額頭和頸部表面發生了淺表毛細血管擴張，在嚴重肝硬化患者中可見，這一體徵對臨床目視排查肝臟疾病有重要的價值以及評估急慢性疾病均有良好的價值。腹部靜脈曲張多發生在嚴重的肝硬化患者中，和門脈高壓和側枝迴圈擴張相關。當看到顯著或擴張的腹壁靜脈時，需要以肚臍為據點判斷頭向和尾向的血流方向。以第一指按壓閉合一側靜脈，第二指滑行排空閉合下側的血流。當移走第二指，血流重新充盈，提示該血流的方向是指向第一指。若血管未充盈或僅在釋放按壓指時血管充盈，提示血流的方向是指向第二指。在門脈高壓患者中，腹壁血流方向是以肚臍為中心向上(上腔靜脈)或向下(下腔靜脈)行走。而在下腔靜脈阻塞患者，所有的腹壁靜脈血流方向均是向上腔靜脈方向行走(頭部)。而在下腔靜脈阻塞患者中，側壁靜脈血流均是向下腔靜脈方向行走(腳部)。以肚臍為中心進行腹壁靜脈血流方向手法測定可以鑑別不同的病因導致的腹壁靜脈曲張或顯露。蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張可隨著病情的好轉有所改善。
肝性腦病。廣義的肝性腦病的嚴重程度可從單純的睡眠形式的改變、注意力記憶力精神集中能力改變、認知損傷到昏迷，多在肝衰竭或長期肝硬化後失代償期出現，而近來有研究輕度肝性腦病甚至出現許多慢性肝炎患者中。撲翼樣震顫是嚴重肝病腦病的典型代表體徵，是指由於肌肉不自主收縮導致的短暫而突然的顫動，而在休息時並無相關表現。最佳的引出方式是可囑託患者伸展雙臂，背曲手腕，保持手指伸展和外展，閉目30秒或更多。陽性患者可突然而不自主出現腕部或掌指關節曲伸運動，伴隨手指的橫向運動，隨之迅速到原始位置。在急性肝功能衰竭發生的肝性腦病多預後不佳。而在長期肝硬化導致的肝病腦病，經治療，患者多可迅速恢復，但病情可多次出現，患者耐受性較好，在一些反覆發作患者中細心觀察甚至可以直接從面板質地的變化反應出肝病腦病的程度，當然這需要經驗豐富而細心的醫師做出判斷。
腹水和水腫。腹水和水腫是晚期肝病的常見表現，是由於門脈高壓和低白蛋白血癥導致液體積累在腹腔和皮下組織。在嚴重的肝病的失代償期，腹水可常見，表現為腹部隆起，移動性濁音陽性，並伴隨腹壁靜脈曲張，後者可以和其他腫瘤性腹水相鑑別。在低蛋白血癥，皮下組織液體淤積較多，周身可出現水腫，按壓後凹陷，恢復緩慢，以雙下肢常見。白蛋白是肝細胞所合成，也是維持血液膠體滲透壓的主要物質，在維持血液容量中發揮重要作用。腹水的形成主要取決於兩大因素。首先肝臟不能合成足夠的白蛋白，另外是由於肝臟瘢痕導致血液不能通暢的流過肝臟，而機體通過減少血容量平衡壓力進行代償。在這一程序中，血漿從血管壁外漏到腹腔。
肝、脾臟觸診。通過對腹部查體，在急性肝臟疾病和酒精性肝病時可捫及肝臟腫大，而在嚴重的肝硬化或肝衰竭時，肝臟往往縮小，總體來說肝臟腫大比肝臟縮小的預後好。但一種情況除外，即在肝臟腫瘤時。脾臟在一些急性疾病或EB病毒等病毒導致的肝臟損害時，脾臟可表現不同程度的增大，但質地相對較軟。青少年乙肝、丙肝患者出現脾臟腫大，提示需要密切隨訪和積極治療。而在不同程度的肝硬化時，脾臟可顯著增大，且質地硬。肝、脾、腹腔臟器查體可做一參考，但具體大小、液體深度多以彩超、CT或MRI為準。
總之，以上概述僅提及到肝臟功能受損可能導致的臨床不適和體徵的部分內容，而肝臟疾病並是一個孤立的疾病，會引發肝外的各個系統的臨床不適表現，也會引發肝內外多個部位特異性和非特異性的臨床體徵，在神經系統、泌尿系統、心血管系統、內分泌系統等各個方面均也有不同的體現。臨床工作中，通過仔細問診和細心查體獲得第一手臨床資料，加於細緻分析，往往可以很好的初步評估就診患者是否發生肝臟功能損傷以及其損傷程度，以指導進一步檢驗、檢查和治療方案的選擇。
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