原發性肝癌(PLC,以下簡稱肝癌)是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，全球發病率逐年增長，已超過62、6萬/年, 居於惡性腫瘤的第5位; 死亡接近60萬/年，位居腫瘤相關死亡的第3位。PLC在我國高發，目前，我國發病人數約佔全球的55％；在腫瘤相關死亡中僅次於肺癌，位居第二。因此，肝癌嚴重威脅我國人民健康和生命。為了推動我國臨床腫瘤學事業的發展，提高PLC多學科規範化綜合治療和研究水平，積極學習和應用國內、外的符合循證醫學原則的高級別證據，制訂符合我國國情的PLC臨床實踐指南，中國抗癌協會肝癌專業委員會（CSLC）、臨床腫瘤學協作專業委員會（CSCO）和中華醫學會肝病學分會肝癌學組共同發起，組織多學科專家參與，制定了本“原發性肝癌規範化診治專家共識”。
2007年11月10日、2008年4月5日和8月30日，先後在上海召開了三次專家共識研討會。會議由葉勝龍和秦叔逵教授共同主持，吳孟超、湯釗猷、孫燕院士和管忠震教授親臨指導，國內有關PLC診治領域的60多位著名專家出席會議。在會上，系統地複習了當前PLC的國際指南與共識，討論了PLC的診斷、手術治療（肝切除與肝移植）、介入治療、區域性消融治療（主要包括射頻消融、微波消融和高強度聚焦超聲治療）、放射治療、生物治療、分子靶向治療、系統化療以及中醫藥治療等一系列問題。各位專家認真準備、積極參與，基於尊重循證醫學證據的原則，與國際上的診斷治療理念接軌，特別是針對我國PLC診治的現狀和發展，大家各抒己見、集思廣益，提出了許多良好的建議。會後，由部分專家執筆，廣泛徵求意見，反覆多次修改，最終形成了本共識。
由於PLC中大多數是肝細胞癌(HCC)，臨床處理涉及內科、外科、介入、放療、中醫科和醫學影像學等諸多學科，因此，對於肝癌的規範化診斷治療需要多學科專家共同討論制定，以便為患者在確診後選擇最適合的首選治療和綜合治療措施。目前國際上已有可供借鑑參考的肝癌治療指南，主要包括：
①美國國家綜合癌症網（NCCN）的肝癌臨床實踐指南；
②美國肝病研究協會（AASLD）HCC臨床治療指南；
③英國胃腸病學會（BSG）治療指南；
④美國外科學院（ACS）制定的共識；內容涉及到肝癌的分期、監測、篩查、診斷及治療。
（一）肝細胞癌的分期
對於HCC的分期，在AASLD、ACS和NCCN指南中並不統一，側重點也不盡相同。其中，NCCN採用的TNM分期方式在國際上是最為規範的，但被認可程度卻比較低，原因在於：
①對於HCC的治療和預後至關重要的血管侵犯，在治療前（特別是手術前）難以準確判斷；
②治療HCC非常強調肝功能代償，而TNM分期並沒有說明患者的肝功能狀況；
③ 各版TNM分期的變化較大，難以比較評價。AASLD採用的是巴塞羅那肝癌中心（BCLC）分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，並且具有循證醫學高級別證據的支援，目前在全球範圍比較公認而廣泛採用。
（二）肝細胞癌的監測和篩查
上述四項國際指南都十分強調HCC的早期篩查和早期監測，均以循證醫學證據作為依據，可信度較高。對於篩查指標的看法比較一致，主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查兩項。對於≥35歲的男性，具有HBV和（或）HCV感染，嗜酒的高危人群，一般是每隔6個月進行一次檢查。對AFP> 400 μg/L而超聲檢查未發現肝臟佔位者，應注意排除妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應作CT和（或）MRI等檢查。如AFP升高但未達到診斷水平，除了應該排除上述可能引起AFP增高的情況外，還應密切追蹤AFP的動態變化，將超聲檢查間隔縮短至1~2個月，需要時進行CT和（或）MRI檢查。若高度懷疑肝癌，建議做DSA肝動脈碘油造影檢查。
（三）肝細胞癌的診斷
HCC診斷標準包括病理學診斷標準和臨床診斷標準。診斷方法包括血清腫瘤標誌物（AFP）檢測、影像學檢查（包括超聲顯像、CT、MRI和DSA血管造影等）以及病理組織學檢查（主要是肝組織活檢）。BSG指南提出，對於有肝硬化的患者，首先確定肝硬化的存在，隨後以佔位大小2 cm為界限開始診斷流程；而對於非肝硬化患者，則以AFP水平來引導診斷流程。在國際上應用AASLD的診斷流程較多，以佔位＜1 cm，1～2 cm和＞2 cm，對腫物和診斷流程進行區分，著重強調早期診斷。
（四）肝細胞癌的治療
ACS的共識指出HCC的治療目標包括：治癒；區域性控制腫瘤，為移植做準備；區域性控制腫瘤，開展姑息治療。提高生活質量也是重要的治療目標之一。治療方法大致包括手術（肝切除術、肝移植和姑息治療手術）、非手術治療（區域性治療、動脈化學栓塞、化療、放療、生物治療以及分子靶向治療）以及其他治療方法（包括參加臨床研究）。NCCN強調，在遵循循證醫學的基礎上與時俱進，其2008年版已引入了近兩年來肝癌治療領域的突破性進展，即將分子靶向治療藥物索拉非尼列為不能手術和晚期HCC患者的標準治療選擇之一。
三、原發性肝癌的診斷
（一）早期診斷
早期診斷至關重要，從20世紀70～80年代起，由於血清AFP、實時超聲顯像和CT的逐步普及和廣泛應用，大大促進了PLC的早期診斷。由於早期診斷率明顯提高，手術切除率隨之提高，預後亦獲得明顯改善；故PLC的診斷，尤其是早期診斷，是臨床診療和預後的關鍵。
就早期診斷而言，對於患者的肝病背景應予充分重視。我國95％的PLC患者具有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10％有丙肝病毒（HCV）感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染。對下列危險人群應特別加以關注：中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合併糖尿病者以及有肝癌家族史者。此類人群在35～40歲後，每6個月應定期進行篩查（包括血清AFP檢測和肝臟超聲檢查）；當出現AFP升高或肝區“佔位性病變”時，應立即進入診斷流程，嚴密觀察，力爭早期作出診斷。
（二）肝癌的實驗室診斷方法
目前，在我國肝癌的定性診斷仍以檢測血清AFP為主，應高度重視：
（1）在我國，60％以上肝癌病例的血清AFP>400μg /L；
（2）目前還沒有其他腫瘤標誌物的特異性可與AFP相媲美；
（3）AFP檢測較少依賴影像學裝置和新技術。
（三）肝癌的影像學診斷方法
近年來，醫學影像學檢查手段的進步明顯，為臨床上PLC的"四定" (定位、定性、定量和定期)和制定治療方案提供了可靠的依據。
（1）超聲檢查：超聲檢查為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡單、直觀準確、費用低廉，方便無創，廣泛普及，可用於肝癌的普查和治療後隨訪。實時超聲造影對於直徑＜3 cm的肝癌鑑別診斷具有重要的臨床價值，常用於肝癌的早期發現和診斷，用於肝癌與肝囊腫和肝血管瘤的鑑別診斷較有參考價值，而術中超聲直接在開腹後的肝臟表面探查，避免了超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發現術前CT、超聲檢查皆未發現的肝內病灶。但是，超聲檢查容易受到檢查者經驗、手法和細緻程度的限制。
（2）多層螺旋CT：CT的分辯率遠遠高於超聲，影象清晰而穩定，能全面客觀地反映肝癌的特性，用於肝癌常規診斷檢查和治療後的隨訪檢查。CT檢查可清楚地顯示肝癌的大小、數目、形態、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內管道的關係；對門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈是否有癌栓，肝門和腹腔淋巴結是否有轉移，肝癌是否侵犯鄰近組織器官都有重要的診斷價值；還可通過顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無腹水來判斷肝硬化的輕重，因此CT已經成為肝癌診斷重要的常規手段。特別是薄層、增強掃描有助於進一步明確肝癌的部位、範圍、有無肝內轉移和遠處轉移，可以顯著提高小肝癌的檢出率；肝動脈碘油造影3~4周後進行CT掃描也能有效發現小肝癌病灶。
（3）磁共振成像（MRI），具有很高的組織解析度、多引數、多方位成像等特點，是繼CT之後的又一有效而無創傷性的肝癌檢查診斷方法，有助於肝癌的鑑別診斷。應用肝臟特異性MRI造影劑能夠提高肝臟轉移病灶和小肝癌檢出率，對肝癌與肝臟局灶性增生結節、肝腺瘤等的鑑別亦有較大幫助；另外，對於PLC患者TACE治療後的療效的跟蹤觀察，MRI可能較CT有更高的臨床價值。MRI對肝內小病灶的檢出、血管的情況以及腫瘤內結構的顯示有獨到之處，可以作為CT檢查的補充。
（4）正電子發射計算機斷層成像-CT（PET-CT）是將PET與CT融為一體而成的功能分子影像成像系統，既可由PET功能顯像反映肝臟佔位詳盡的功能與代謝等分子資訊（生化代謝情況），又可通過CT形態顯像進行病灶的精確解剖定位，並且同時全身掃描可以瞭解整體狀況和評估轉移情況，達到早期發現病灶和診斷疾病的目的，具有靈敏準確、分辯率高、直觀性好等特點，在肝癌診斷中具有一定的作用；另外，對於放療中生物靶區的定位以及適形調強放療計劃的實施也具有重要價值。
（5）選擇性肝動脈造影是侵入性檢查，碘油造影同時還具有治療作用，可以明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，適用於其他檢查後仍未能確診時。
（四）肝癌的病理診斷
病理學檢查是診斷原發性肝癌的金標準，但仍需特別重視結合臨床。肝癌病理組織學主要分為肝細胞癌（HCC）、肝內膽管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）和混合性肝癌三種類型。纖維板層癌是HCC的一種特殊型別，常見於青少年，多不伴肝硬化，生長緩慢；預後較好。
鑑於肝細胞癌與肝內膽管癌在發病機制、生物學特性、臨床表現、治療方法和預後等方面有所不同，應注意鑑別，分別制定相應的診療規範。
主要診斷依據如下：
（1）HCC以樑索狀排列多見，癌細胞呈多邊形，細胞質嗜酸性，細胞核圓形，樑索間襯覆血竇，但也可出現多種細胞學和組織學上的特殊型別，如常見的假腺管結構等，需要仔細鑑別診斷。代表性免疫組化染色：肝細胞抗原（Hep Par1）示細胞質陽性，多克隆性癌胚抗原（pCEA）示細胞膜（毛細膽管）陽性，CD34示微血管瀰漫陽性。
（2）HCC的大體分型，可以參考中國肝癌病理研究協作組於1979年制定的“五大型六亞型”分類，癌細胞分化程度可參考Edmondson-Steiner四級分級法。
（3）ICC以腺管狀排列為主，癌細胞呈立方形或低柱狀，細胞質淡染或嗜鹼性，纖維間質豐富，但也可出現多種細胞學和組織學上的特殊型別，需要仔細鑑別診斷。代表性免疫組化染色：細胞角蛋白19（CK19）和粘糖蛋白-1（MUC-1）示細胞質陽性。
（4）ICC的大體型別可分為結節型、管周浸潤型和結節浸潤型，癌細胞分化程度可分為好、中、差。
（5）混合性肝癌為在一個肝癌結節內同時存在肝細胞癌和膽管癌兩種成分，生物學特性介於兩種型別之間。
小肝癌不完全等於早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就可以出現微小轉移灶，其手術切除治療的效果不一定很好；另外，早期肝癌也並不完全代表肝功能處於代償狀態，也不代表都是可切除的。
病理診斷報告的內容應包括：腫瘤的部位、大小、數目、細胞和組織學型別、分化程度、血管和包膜侵犯、衛星灶和轉移灶，以及癌旁肝組織病變情況等。
病理診斷報告中還可附有與肝癌藥物靶向分子、生物學行為以及判斷預後相關的免疫組化和分子標誌物的檢測結果，以供臨床參考。
四、原發性肝癌的外科治療
PLC的外科治療包括肝切除術和肝移植術。
肝切除術的基本原則包括：
①徹底性：完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤；
②安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術死亡率及手術併發症。在術前應對肝功能儲備進行評價，通常採用Child-Pugh分級評價肝實質功能，採用CT和（或）MRI計算餘肝體積。
（一）肝切除術
1、肝切除的方法分類
肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：
①腫瘤數目不超過2個；
②無門脈主幹及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主幹及下腔靜脈癌栓；
③無肝內、外轉移；完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌；
④術後影像學檢查未見腫瘤殘存，術前AFP陽性者術後隨訪2個月內血清AFP降至正常。
2、原發性肝癌手術治療的適應證
隨著現代肝臟外科手術技術的進步，腫瘤大小並不是手術的關鍵限制因素。能否切除和切除的療效不僅與腫瘤大小和數目有關，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關係。
3、中華外科學會肝臟學組頒佈的肝癌手術適應證
（1）患者的一般情況（必備條件）：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；肝功能正常、或僅有輕度損害（Child-Pugh A級）；或肝功能分級屬B級，經短期護肝治療後恢復到A級；肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常範圍以內；無不可切除的肝外轉移性腫瘤。
（2）可行根治性肝切除的區域性病變須滿足下列條件：
①單發肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織＜30％，或受腫瘤破壞的肝組織＞30％，但無瘤側肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50％以上；
②多發性腫瘤，結節＜3 個，且侷限在肝臟的一段或一葉內。
（3）可行姑息性肝切除的區域性病變須符合下列條件：
①3～5個多發性腫瘤，超越半肝範圍者，行多處侷限性切除；
②腫瘤侷限於相鄰2～3個肝段或半肝內，無瘤肝組織明顯代償性增大達全肝的50％以上；
③肝中央區（中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大達全肝的50％以上；
④肝門部有淋巴結轉移者，腫瘤切除同時行淋巴結清掃或術後治療；
⑤周圍臟器受侵犯者一併同時切除。
（4）姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：原發性肝癌合併門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、肝癌合併膽管癌栓、原發性肝癌合併肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對應手術治療適應證。此外，對於不適宜姑息性切除的肝癌，應考慮姑息性非切除外科治療，如術中肝動脈結紮和（或）肝動脈、門靜脈插管化療等。
原發性肝癌病變情況 姑息性肝切除適應證
原發性肝癌合併門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓 n 門靜脈主幹切開取癌栓術，同時作姑息性肝切除
對於肝內微小病灶的治療值得關注。部分微小病灶經影像學檢查或術中探查都不能發現，致使肝切除後的複發率升高。如果懷疑切除不徹底，那麼術後採用TACE是理想的選擇，因除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應及時作出補救措施。此外，術後病例應作肝炎病毒載量 (HBV DNA/HCV RNA) 檢查；如有指徵，應進行抗病毒治療，以減少肝癌再發的可能。
（二）肝移植術
1、肝移植選擇標準：目前，我國每年大約開展4,000例的肝移植手術，其中肝癌患者高達40％。在我國，肝癌肝移植僅作為補充治療，用於無法手術切除的，不能進行射頻、微波和TACE治療的，肝功能不能耐受的患者。關於肝移植適應證，國際上主要廣泛採用Milan標準和UCSF標準；而國內尚無統一標準，已有多家單位提出了不同標準，主要的有上海復旦標準、杭州標準及成都標準等，對於無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求比較一致，但對腫瘤的大小和數目的要求不盡相同。我國的標準擴大了肝癌肝移植的適應證範圍，能使更多的肝癌患者因手術受益，可能更為符合我國國情和患者的實際。但有待於依據高水平的循證醫學證據而形成相對統一的中國標準。
2、肝移植術後復發的預防：一般認為術後進行適當的化療及抗病毒治療有可能減少肝癌復發、改善生存，但需要進一步研究。
3、肝移植及肝切除的選擇：外科治療手段主要是肝切除和肝移植，如何選擇，目前尚無統一的標準。一般認為：對於侷限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應首選肝切除；如果合併肝硬化，肝功能失代償（Child-Pugh C級），且符合移植條件，應首選肝移植。對於可切除的侷限性肝癌且肝功能代償良好（Child-Pugh A級），是否可進行肝移植，目前爭議比較大。歐洲專家支援首選肝移植，理由是肝切除的複發率高，符合Milan標準的肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯著優於肝切除的患者。就某一患者而言，強調根據具體情況，綜合評價分析，制定手術方式。此外，對於可切除的肝癌，即使影像學表現為侷限性可切除肝癌，也應進行術前血管造影，因其可發現其他影像學手段無法發現的病灶，還可明確有無血管侵犯。
五、原發性肝癌的介入治療
（一）適用人群
1、不能手術切除的中晚期原發性肝癌患者；
2、能手術切除，但由於其他原因（例如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不願進行手術的患者。
對於上述患者，放射介入治療可以作為非手術治療中的首選方法。
國內臨床經驗表明，放射介入治療對於包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌比較有效。對於可切除肝癌，優先選擇外科切除或介入治療的影響因素包括：
①血清AFP水平；
②腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；
③門靜脈有無癌栓。
（二）適應證和禁忌證
肝動脈化療（HAI）和肝動脈栓塞（HAE）均有明確的適應證和禁忌證；化療性栓塞（TACE）非常重要，單純給予HAI是不夠的。
（三）操作程式和要點
1、肝動脈造影：採用Seldinger方法，經動脈穿刺插管，導管置於腹腔幹或肝總動脈造影。造影影象採集應包括動脈期、實質期及靜脈期；
2、灌注化療：仔細分析造影表現，明確腫瘤的部位、大小、數目以及供血動脈後，超選擇插管至腫瘤供血動脈內給予灌注化療；
3、肝動脈栓塞：需選擇合適的栓塞劑。一般用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑。碘油用量應根據腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握。栓塞時必須採用超選擇插管。
PLC的TACE非常強調超選擇插管。過去僅對小肝癌強調超選擇插管，現在特別強調針對所有的肝癌，除多髮結節以外，均應採用超選擇性插管。對於大肝癌，超選擇插管更有利於控制腫瘤的生長，保護正常肝組織。
（四）隨訪和治療間隔
隨訪期通常為介入治療後35天至3個月，原則上為患者從介入術後恢復算起，至少持續3周以上。介入治療的頻率依隨訪結果而定：若介入術後一個月影像學檢查肝腫瘤病灶內碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進展，則暫不作介入治療。治療間隔應儘量延長。最初幾次治療時密度可加大，此後，在腫瘤不進展的情況下延長治療間隔，以保證肝臟功能的恢復。在治療間隔期，可利用MRI動態增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行介入治療。
（五）肝動脈化療栓塞術（TACE）為主的“個體化”方案
1、肝癌縮小後二期切除：在大肝癌介入治療明顯縮小以後，可採取外科手術。
2、肝癌術後的預防性介入治療：由於大部分PLC在肝硬化的基礎上發生，多數病例為多發病灶。部分小病灶可能在術中未被發現。對於懷疑為非根治性切除的患者，建議術後40天左右做預防性灌注化療栓塞。
3、門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可採用放置支架和放射治療。關於下腔靜脈癌栓，如果是腫瘤增大壓迫引起，且患者無症狀，可不放置支架，僅採用TACE，觀察腫瘤能否縮小。如果癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引起，主張在TACE治療的同時放置下腔靜脈支架或先放置支架。
4、TACE為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉移的治療、TACE聯合消融、放療、基因和靶向治療等方面。
總之，應該強調積極採用以TACE為主的綜合治療措施，方能獲得良好的療效。
六、原發性肝癌的消融治療
（一）概述
消融治療是指影像技術引導下在區域性直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻和微波消融及無水酒精注射最為常用。消融的途徑可經面板入路，也可在腹腔鏡手術或開腹手術中應用。影像引導手段主要包括超聲和CT。在超聲引導下經皮消融的方法，具有微創安全、操作簡便、易於反覆施行、成本費用相對低廉的顯著優點，對於有肝硬化背景和高度復發傾向的PLC患者來說，臨床依從性較高，在我國已得到廣泛的應用。關於腫瘤消融技術的規範應用，已取得國際共識（參見Radiology 2005; 235:728C739）。
（二）適應證和禁忌證
1、 適應證：對直徑≤5 cm的單發腫瘤或最大直徑≤3 cm的3個以內多髮結節，無血管、膽管侵犯或遠處轉移，肝功能Child-Pugh A或B級的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術以外的最好選擇。對單發腫瘤直徑≤3 cm的小肝癌多可獲得根治性消融；酒精消融也可能達到同樣的目的。無嚴重肝腎心腦等器官功能障礙、凝血功能正常或接近正常的肝癌，不願意接受手術治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術切除後復發、中晚期癌等各種原因而不能手術切除的肝癌，肝臟轉移性腫瘤化療後、患者等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植後復發轉移等均可採取消融治療。
由於區域性治療有一定的侷限，按照現有的技術水平不推薦對 >5cm 的病灶單純施行消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應至少為5mm。對多個病灶或更大的腫瘤，根據患者肝功能狀況，採取治療前肝動脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯合治療明顯優於單純的射頻治療；對位於肝表面、鄰近心膈、胃腸管區域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下治療，也可以射頻結合無水酒精注射；此外射頻術後進行TACE或其他治療也有可能提高療效。
2、禁忌證：
（1）位於肝臟髒面，其中1/3以上外裸的腫瘤；
（2）肝功能Child-Pugh C級，TNM Ⅳ期或腫瘤呈浸潤狀；
（3）肝臟顯著萎縮，腫瘤過大，需消融範圍達1/3肝臟體積者；
（4）近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；
（5）瀰漫性肝癌，合併門脈主幹～二級分支或肝靜脈癌栓；
（6）主要臟器嚴重的功能衰竭；
（7）活動性感染尤膽系炎症等；
（8）不可糾正的凝血功能障礙及血象嚴重異常血液病；
（9）頑固性大量腹水；意識障礙或惡液質。
（三）基本技術要求
1、強調應在影像技術引導下進行操作，以保證治療的安全性、準確性和有效性。
2、消融範圍應力求包括0、5 cm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對邊界不清晰、形狀不規則浸潤型癌或轉移癌，在鄰近肝組織及結構條件許可下建議擴大瘤周安全範圍達1 cm或以上。
3、評估區域性療效的規範方法是消融後一個月左右，採用對比增強CT/MRI 或超聲造影判定腫瘤是否被完全消融 (Complete response, CR)。獲得CR的病灶表現為完全無血供即表現為無增強。若消融不完全，可即刻補充治療。若經3次消融仍不能獲得CR，應放棄消融療法，改用其他治療。
4、治療後應定期隨訪複查，以及時發現可能的區域性復發和肝內新病灶，利用經皮消融微創安全和簡便易於反覆施行的優點，有效地控制腫瘤進展。
（四）常見消融手段的選擇和應用
1、射頻消融 (RFA)：是應用廣泛的熱消融手段。大量文獻以及幾項隨機對照的臨床試驗 (RCT)顯示，與酒精消融比較，RFA對3~5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數少和遠期生存率高的顯著優勢。射頻消融存在導致針道轉移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發肝癌破裂等問題，此外也不適用於位於影像盲區的肝癌。
2、微波消融 (MWA)：也是常用的熱消融方法。隨機的和回顧性比較研究表明，MWA和RFA在區域性療效、併發症發生率以及遠期生存方面都無顯著差異。現在的MWA技術也能一次性滅活腫瘤。建立溫度監控系統可以調控有效熱場範圍，保證凝固效果。血供豐富的腫瘤，先凝固阻斷腫瘤主要滋養血管，再滅活腫瘤可以提高療效。
3、無水酒精注射（PEI）：適用於直徑在3 cm以內的小肝癌及復發小肝癌的治療。對3 cm以上不適合手術的肝癌或復發灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上有10％~25％的病灶部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治療將可能造成損傷。對這些部位的腫瘤可以採用酒精注射或與熱消融並用，以防止併發症發生。
4、高強度聚焦超聲消融（high intensity focused ultrasound，HIFU）：與其他消融方法相比，HIFU是一種非侵入性的體外適形治療腫瘤的新技術，療效確切。存在的問題：HIFU聚焦區域小，常需反覆多次進行；通過超聲探測腫瘤存在盲區；治療中存在照射通道被肋骨遮擋的問題，甚至需要切除肋骨，違背微創的初衷；由於肝臟受呼吸運動的影響, 準確定位有一定的難度。目前認為，HIFU 還不能作為PLC單獨治療模式，可以考慮作為TACE後進行補充治療，或作為姑息治療手段。
（五）消融治療與外科手術治療小肝癌的有關問題
目前, 對於5 cm以下的肝癌是首選外科治療還是經皮消融治療，學術界存在爭議。
已有數項臨床前瞻性隨機對照和回顧性比較研究結果均顯示區域性消融（主要是射頻和微波）治療可獲得與手術切除治療小肝癌相近的遠期生存療效；但是兩者相比，外科手術切除的優勢是積累的經驗豐富、普及率高和複發率低，而經皮區域性消融併發症發生率低、恢復快、住院時間短。就治療效果而言，有兩項隨機對照研究顯示消融治療和手術切除者的生存率沒有明顯差別，但在無瘤生存期（DFS）及複發率上，手術更具優勢。在臨床上，應該根據患者的肝功能和體質，腫瘤的大小、數目、位置，本單位技術力量以及患者的意願等進行全面考慮，選擇合適的初始治療手段。一般認為，如果患者能耐受解剖性肝切除，應首選外科切除，因為可清除相應肝段或肝葉的微小轉移灶，有效地防止術後復發。大多數專家認為：外科治療仍是小肝癌治療的首選，對於同時滿足區域性手術治療和消融治療指徵的≤5 cm肝癌，在有條件時還是進行手術治療，區域性消融可作為手術切除之外的另一種治療選擇。對於肝臟深部或中央型≤3 cm的肝癌，區域性消融可以達到手術切除療效，獲得微創下根治性消融，可優先選擇；對於3~5 cm 的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術、積累一定的治療經驗等，可提高治療效果。此外肝移植也屬於手術治療範疇，目前還缺乏消融治療與肝移植、解剖性肝切除術的比較資料。對於大肝癌（＞5 cm），是否可以多位點或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，目前缺乏循證醫學證據資料可供參考，因此不宜推薦。
射頻消融與微波消融兩者都是通過熱效應使得腫瘤組織細胞壞死。微波消融匯入的能量可能較大，消融的範圍相對更大，不過兩者之間無論是在區域性療效和併發症，還是生存率方面都無顯著差異。消融治療後應定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留，應積極治療，提高消融治療的療效。
七、原發性肝癌的放射治療
放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一，但在20世紀90年代以前，由於放療效果較差，且對肝臟損傷較大，因此原發性肝癌患者較少接受放療。20世紀90年代中期之後，三維適形放療（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）和調強適形放療（intensity modulated radiation therapy, IMRT）等現代放療技術逐漸成熟，為放療在肝癌治療中的應用提供了新的機會。國內外學者已經陸續報道了採用3DCRT和IMRT技術治療不能手術切除的原發性肝癌的研究；對於侷限於肝內的肝癌患者，放療結合介入治療的3年生存率可達到25％~30％。
（一）肝癌的放療指徵
①腫瘤侷限，因肝功能不佳不能進行手術切除，或腫瘤位於重要解剖結構，在技術上無法切除，或拒絕手術。要求一般情況好，如KPS≥70分。
②手術後有殘留病灶者。
③需要肝臟區域性腫瘤處理，否則會產生一些併發症，如肝門膽管的梗阻、門靜脈和肝靜脈的瘤栓，對肝門膽管的梗阻患者可以先進行引流，緩解黃疸，再進行放療。
④遠處轉移灶的治療，如淋巴結轉移、腎上腺轉移以及骨轉移，放療可減輕患者的症狀，改善生活質量。
（二）肝癌放療的技術
1、放療劑量的分割：已有的臨床經驗表明，大分割照射，如每次5 Gy左右，每日1次，每週照射3次，總劑量50 Gy左右，對腫瘤的殺滅效應強，但是對正常肝臟的放射損傷也大。常規分割放射，如2Gy/次，每日1次，每週照射5次，總劑量50~62 Gy，正常肝臟的耐受性好，對腫瘤也有明顯的抑制。如果採用4－8Gy/Fx的低分割適形放療，一旦發生放射性肝損傷，70％以上的患者在短期內死於肝衰竭。然而，究竟哪種分割方法更好，還需進一步的臨床研究來證明。
2、放射計劃
（1）放療技術：劑量學比較的結果顯示，與3DCRT比較，IMRT放療的靶區劑量適形性更好，而且正常肝臟的受照劑量減小。因此一般先用3DCRT技術，如果達不到劑量學的要求，則用IMRT技術。IMRT更適用於下述患者：肝癌體積較大以致正常肝受到較大劑量照射時，或患者的肝硬化嚴重，不能耐受大劑量照射時。
（2）呼吸的控制：建議使用呼吸控制技術，如主動呼吸控制調節器（active breath coordinator，ABC）以限制腫瘤在放療中的運動，從而減少對正常肝臟的放射劑量。
（3）靶區定位：為了提高肝癌大體腫瘤範圍（GTV）勾畫的準確性，建議CT採用動脈相，因為肝癌絕大多數屬於動脈供血；但是在確定靜脈癌栓時，必須採用靜脈相，動脈相可作為參考，因為有些癌栓也有動脈血供。在MRI上勾畫時，建議用T2相；同時建議使用CT和MRI影象的融合技術，以提高GTV勾畫的精確性。因此，對於GTV，建議採用CT和MRI影象融合技術，並且結合TACE後的碘油沉積來確定。在實際工作中，確定肝癌的GTV時要留有充分的餘地，因為許多患者的腫瘤在CT和MRI影象上的邊界並不很清楚。臨床腫瘤體積（CTV）為GTV外加4 mm；計劃放療靶區（PTV）在CTV的基礎上再外擴5－10mm（根據不同醫院的情況決定）；所以，從GTV 到PTV，要外擴10－15mm。當然，如果使肝臟的放射劑量超過了耐受的範圍，為了使放療能夠進行，可以考慮減少外擴的距離。計劃體積（PTV）在使用ABC裝置條件下為CTV外加6 mm。在沒有使用ABC時更要根據患者的呼吸來確定。
目前，有一些單位在放療前先進行2個療程的介入栓塞化療（TACE），間隔3～6周後，再進行評估是否需要放射治療。這種方案可能具有以下好處：
①TACE過程中可以發現和治療小的肝癌病灶；
②有利於腫瘤靶區的認定；
③有利於完成放療計劃實施前的驗證。
（三）放射治療的併發症
PLC放射治療的併發症包括急性期（放療期間）及放療後期（4個月內）的肝損傷。
1、急性毒副作用 放療期間主要的毒副作用包括：
①厭食、噁心、嘔吐，較嚴重的有上消化道出血，特別是放射野累及較大體積的十二指腸、空腸和胃的患者；
②急性肝功能損害，表現為血清膽紅素和ALT上升；
③骨髓抑制，特別是在大體積的肝臟受照的患者，或伴脾功能亢進的患者。
2、放射的後期損傷 主要的放射後期損傷是放射誘導的肝病（radiation induced liver disease, RILD）。它的臨床表現和診斷標準是：
①已接受過肝臟高劑量的放療；
②在放療結束後發生；
③臨床表現有兩種：典型的RILD發病快，患者在短期內迅速出現大量腹水和肝臟腫大，伴AKP升高到正常值的2倍以上，或ALT上升至正常值的5倍以上；非典型RILD僅有肝臟功能的損傷，AKP升高到正常值2倍以上，或ALT上升至正常值的5倍以上，沒有肝臟的腫大和腹水；
④能排除肝腫瘤發展、放療或介入後、藥物性肝病或病毒性肝炎活動造成的臨床症狀和肝功能損害。
對RILD的治療是對症治療，包括使用腎上腺皮質激素、利尿劑，同時給予積極的保護肝臟的藥物和支援療法。RILD是一種嚴重的放射併發症，一旦發生，可引起肝功能衰竭，死亡率很高。避免RILD發生的最關鍵措施是在設計放療計劃時，把正常肝臟受照劑量嚴格限制在能耐受的範圍內。根據我國的資料，肝臟的耐受劑量（全肝平均劑量）在Child-Pugh A級患者可能是23 Gy，Child-Pugh B級患者可能是6 Gy，該結論來自於大分割的放療，即每次4~6 Gy，每週照射3次，總劑量50 Gy左右。對容易發生RILD的患者更應該小心，包括：原有的肝臟功能差，如肝臟功能為Child-Pugh B；正常肝臟的受照體積大，劑量高；放療與TACE聯合治療的間隔時間短於1個月。另外，在放療期間出現急性肝臟功能損傷的患者，如≥RTOG II級肝損傷，對這類患者如果繼續放療，則以後發生RILD的機率可高達60％。因此，對這類患者應該停止放療，以避免治療後RILD的出現。急性肝損傷往往可逆、易修復；而後期肝損傷常常不可逆，是嚴重的放射性損傷，一旦發生，死亡率很高。
（四）小結
在PLC的治療中，放療可以應用於下列情況：
①侷限於肝內肝細胞癌：放療與介入聯合治療有可能延緩肝內區域性播散，顯著提高有效率和生存率，循證醫學證據為C級；
②肝細胞癌伴癌栓：放療針對外科或介入治療後出現的癌栓以及原發灶的癌栓（包括下腔靜脈癌栓），可以延長患者生存期，循證醫學證據為C級；
③肝細胞癌伴淋巴結轉移：放療可顯著改善淋巴結轉移的肝細胞癌患者的生存期，循證醫學證據為C級；
④肝細胞癌腎上腺轉移：放療可緩解腎上腺轉移灶出現的症狀，但尚無證據說明放療可以延長生存期；
⑤肝細胞癌骨轉移：放射治療的目標為緩解症狀從而提高患者生存質量，但無證據說明能夠延長患者生存期；
⑥肝內膽管細胞癌：放療可延長切除術後切緣殘癌和不能切除的肝內膽管細胞癌患者的生存期，循證醫學證據為C級。
上述PLC的放療大部分屬於姑息性的手段，療效較差，即使能延長生存期，也僅為數月；但是其它的治療方法，也未能顯示更好的療效，因此，放療仍然是可考慮的重要治療方法之一，特別是針對肝外的轉移病灶。
八、原發性肝癌的生物治療與分子靶向治療
國內外已廣泛開展PLC的生物治療，涉及免疫治療（細胞因子、過繼性細胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗）、基因治療、內分泌治療、幹細胞治療等多個方面。目前，大多數生物治療方法或技術尚處於研發和臨床試驗階段，小部分已應用於臨床。一些單中心的小規模臨床試驗結果提示生物治療可提高患者的生活質量、減少術後複發率。乙型肝炎相關性HCC患者根治性切除術後長期應用INFα輔助治療，可以有效地延緩和降低複發率，並具有抗病毒療效。一般認為，適當應用胸腺肽α1和IL2可以增強免疫功能、輔助抗病毒和抗腫瘤作用，有助於降低術後復發和改善生活質量。國內學者多數報告，細胞因子與其他抗腫瘤治療聯合應用。目前用於肝癌過繼性細胞免疫治療的免疫活性細胞主要是細胞因子誘導的殺傷細胞(CIK)和特異殺傷性T淋巴細胞(CTL)。CIK細胞治療對於清除殘癌、降低抗腫瘤毒副反應、改善生活質量有較好療效。放射免疫靶向治療具有一定療效。我國SFDA已批准131I-美妥昔單抗注射液用於肝癌治療，需擴大病例，進一步觀察，獲得更確切的證據，尚不推薦作為常規治療。肝癌疫苗和基因治療正在進行臨床試驗中，其中樹突狀細胞(DC)疫苗受到較多關注。生物化療等綜合治療模式顯示出良好的效果和耐受性，但缺乏大規模、多中心協作研究的證據。由於生物治療開展隨機對照的大規模臨床試驗研究難度大，循證醫學證據還不充分，不推薦作為常規治療，但可作為輔助治療或不能手術情況下的治療選擇。
已知PLC的發病機制十分複雜，其發生、發展和轉移與多種基因的突變、細胞訊號傳導通路和新生血管增生異常等密切相關，其中存在著多個關鍵性環節，正是進行分子靶向治療的理論基礎和重要的潛在靶點。近年來，分子靶向藥物治療肝癌已成為新的研究熱點, 受到高度的關注。主要包括:
①抗EGFR藥物，如埃羅替尼（Erlotinib）和西妥昔單抗(Cetuximab)；
②抗血管生成藥物，如貝伐單抗（Bevacizumab）和Brivanib等；
③訊號傳導通路抑制劑，如mTOR抑制劑依維莫司（Everolimus，RAD001)；
④多靶點抑制劑，如索拉非尼（Sorafenib）和舒尼替（Sunitinib）等。
索拉非尼是一種口服的多靶點、多激酶抑制劑，既可通過抑制血管內皮生長因子受體(VEGFR)和血小板源性生長因子受體(PDGFR)阻斷腫瘤血管生成，又可通過阻斷Raf/MEK/ERK訊號傳導通路抑制腫瘤細胞增殖，從而發揮雙重抑制、多靶點阻斷的抗HCC作用。多項隨機、雙盲、平行對照的國際多中心III期臨床研究表明，索拉非尼能夠延緩HCC的進展，明顯延長晚期患者生存期。因此，索拉非尼已相繼獲得歐洲EMEA、美國FDA和我國SFDA的批准，用於治療不能手術切除和遠處轉移的HCC；2008版NCCN指南也已經將索拉非尼列為晚期HCC患者的一線治療藥物。至於索拉非尼與其他治療方法（手術、介入、化療藥物和放療等）聯合應用能否使患者更多地獲益，正在進一步臨床研究。舒尼替尼也已經開展III期臨床研究，有望成為下一個肝癌靶向治療藥物；而其他分子靶向藥物及其生物化療方案的臨床試驗也在進行。
總之，生物治療，特別是分子靶向治療在控制HCC的腫瘤增殖、預防和延緩復發轉移以及提高患者的生活質量等方面可能具有獨特的優勢；循證醫學高級別證據已充分證明索拉非尼可以延長晚期HCC患者的生存期，而聯合其他治療藥物或方法有可能取得更好的效果。
九、原發性肝癌的中醫藥治療
在機體多種惡性腫瘤中，PLC是我國傳統醫藥治療中最常見到效果的腫瘤之一。中醫以整體觀念根據患者的全身特點辨證論治，可以適用於各型各期肝癌。曾經有學者收集全國100多種治療肝癌的單方和驗方，發現確實有中藥治療後腫瘤好轉甚至消失的，但是多為個案報告，方法流派過多，很難統一。中醫中藥治療應注意整體的攻補兼顧,根據肝癌患者的不同情況，採用不同的治則。一般來說，中醫藥治療肝癌的優勢在於有利於穩定病情，毒副作用輕微、症狀改善較明顯，使病情發展減慢，少數病人腫瘤縮小或帶瘤較長期生存，患者易於接受和費用比較低廉。目前認為中醫藥可以作為PLC的輔助治療，有助於減少放、化療的毒性，改善癌症相關症狀，提高生存質量，並且有可能延長生存。
我國SFDA已經批准並在國家基本藥物目錄中納入了一批現代中藥製劑用於治療肝癌，但存在的問題是早年的研究規範性較差、可重複性不佳和缺乏高級別的循證醫學證據。目前正在進行中藥製劑治療肝癌的大規模多中心隨機對照研究，值得期待。
十、原發性肝癌的系統化療
早在20世紀50年代起，系統性化療就用於治療PLC。多數傳統的化療藥物，包括阿黴素（ADM）、5-氟脲嘧啶(5-Fu)、順鉑（PDD）和絲裂黴素（MMC）等，都曾經試用來治療肝癌，但單藥有效率都比較低(一般<10％)，可重複性差，毒副反應明顯，且沒有改善生存時間，因此多年來停滯不前，迄今尚無標準的化療藥物或方案。近年來，新一代的細胞毒性藥物（如奧沙利鉑、卡培他濱、吉西他濱及伊立替康等）相繼問世，使得胃腸癌的化療有了長足的進步，預後顯著改善，也推動了對於肝癌系統性化療的研究。
目前認為，對於沒有禁忌症的PLC晚期患者，系統化療優於一般性支援治療（Best support care, BSC），仍不失為一種可以選擇的治療方法，其主要適應症：
（1）合併有肝外轉移的晚期患者；
（2）雖為區域性病變，但不適合手術治療和肝動脈介入栓塞化療者；
（3）合併門靜脈主幹癌栓者。上述新一代的細胞毒性藥物的臨床研究和探索應用，使PLC不適合系統化療的傳統觀念正在受到挑戰和質疑。一些小樣本研究和臨床觀察提示客觀有效率有所提高，可以控制病情發展，減輕症狀，可能延長生存，受到重視，但是迫切需要大宗病例隨機對照、多中心臨床研究的結果來進一步明確，如奧沙利鉑為主的聯合化療治療PLC的國際Ⅲ期臨床研究正在進行。由於我國PLC常見高發，大多數患者具有乙肝和肝硬化背景，起病隱襲、進展迅速，確診時往往已達晚期，不能手術切除或TACE治療的患者較多，生存期較短和預後極差，有必要去積極探尋高效低毒的新的系統化療及其與分子靶向藥物合理的聯合應用。
十一、結 語
綜上所述，PLC是我國的高發腫瘤，治療難點在於：
①大多數患者具有乙肝和肝硬化背景，常合併肝功能障礙；
②發病年齡相對較低，進展迅速，容易發生肝內播散和遠處轉移；
③僅部分患者可接受手術治療，根治性切除率較低；
④手術後複發率高。
一般認為，影響療效的重要因素包括腫瘤的大小和數目、腫瘤累及的部位和範圍、門靜脈癌栓與遠處轉移、肝功能代償程度及全身狀況。因此，必須重視PLC的早期發現和早期診斷，強調實施規範化綜合治療。首先必須遵循循證醫學的基本原則；其次應該廣泛深入地開展多學科交流，為PLC患者制定最佳的個體化治療方案，避免不恰當或者過度治療；第三，應該把腫瘤生物學基礎研究與臨床實踐經驗相結合。此外，專科醫療准入制度的健全和專業醫師培訓對於PLC的規範化診斷治療也是非常重要和必須的。由於時間限制，有關研討會對於肝癌診斷治療的某些方面未能深入討論交流，如肝癌區域性消融治療的其他方法、病毒性肝炎相關肝癌患者的抗病毒及其併發症治療、切除術後輔助治療等，以及綜合應用多種治療方法針對性的個體化治療，均有待今後進一步探討。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。