●風溼免疫病是一類影響多個系統和器官的全身性疾病，包括系統性風溼免疫病、各類關節炎及多種少見和罕見病。
●風溼免疫病常引起誤診和漏診，應引起醫生和患者的注意。
重視骨關節炎系統性防治
骨關節炎是一種慢性、退行性關節病，多表現為手指關節、膝、髖和頸、腰椎關節疼痛，活動受限和關節變形。在我國，目前中老年骨關節炎患者約有3000萬，差不多相當於兩個北京市的人口。可見，骨關節炎的防治何等重要。
瞭解骨關節炎的病因
年齡因素 隨著人口的老齡化，骨關節炎的患病率明顯增加，年齡越大發病率越高。45歲以上人群的患病率為10％左右，而60歲以上人群的患病率可達40％～60％。
體重因素 骨關節炎還與體重密切相關，越胖的人越容易得病。
負重因素 某些職業勞動和長期關節負重不平衡等因素均可能誘發骨關節炎。
內分泌因素 女性更年期體內雌激素水平減少，也是導致本病發生的重要因素。
怎樣發現骨關節炎患者
症狀
1、患者多為45歲以上的中老年人，發生骨關節炎的關節以膝、髖關節較為常見。
2、關節疼痛的特點為：早期為輕至中度間歇性鈍痛，活動後加重，休息後可以緩解。患者可因一過性的滑膜炎導致關節腫脹，晨僵時間短，還可出現手麻、坐骨神經痛、頭暈等神經及血管受壓的表現。以後發展為持續性，甚至撕裂樣或針刺樣疼痛。嚴重時休息後也不能緩解，夜間疼痛加劇。晨起或久坐後常感覺關節活動不自如、比較僵硬，就像被粘在一起，活動後可很快恢復，一般不超過30分鐘。
體徵 可見骨性肥大(如赫伯登結節、布夏爾結節等)，關節活動障礙及畸形，可聽及骨擦音和觸及骨擦感。
掌握防治要點
1、教育並引導居民和患者減輕體重，以減輕關節負擔。
2、教育並引導患者避免過度活動和關節負重。因為過度運動會加重關節損傷，所以，患者應：
①適當減少走路，以活動後沒有疼痛不適感覺為度。關節疼痛明顯者應降低鍛鍊的強度，縮短鍛鍊的時間。
②注意關節保暖。
3、治療需因人而異。
①對症狀較輕者可使用外用藥及接受物理治療，以消除疼痛，恢復關節功能。
②症狀較重者除進行理療、按摩等物理治療外，可使用藥物治療(主要分為控制症狀和改善病情藥物兩類)。
③對於關節功能明顯障礙和有明顯的關節畸形者，在經規範、正確的內科治療後仍不能改善時，可採取外科治療。
管理乾燥綜合徵三要點
需要糾正的認識誤區
目前國內外醫師對於乾燥綜合徵的主要認識誤區為：這種病無法治療或無需治療。實際上，乾燥綜合徵不是不能治療，採取科學的方法進行治療可以達到長期緩解，預防或減少肝臟、肺臟及腎臟受累，阻止腺外器官等併發症發生。然而，由於長期坐等病情發展，不少患者的病情日趨嚴重，以致最終出現肺間質纖維化、高球蛋白血癥、全血細胞減低以及肝、腎功能受損等。所以，醫生應糾正上述錯誤觀念，對乾燥綜合徵患者進行積極的管理和治療。
掌握患者的主要表現
當社群居民出現以下表現時，社群醫生應高度懷疑其為乾燥綜合徵，並積極建議其及時到上級醫院診治：
口乾 口乾、舌幹、舌體乾裂及鏡面舌，說話及進食固體食物時需喝水，反覆發生口腔潰瘍和腮腺、頜下腺腫大等。
眼乾 眼乾、畏光、淚少、異物感，甚至無淚，眼內眥常有絲狀分泌物。常發生眼炎。
其他表現 鼻腔、咽喉及氣管幹燥;胃酸減少，萎縮性胃炎，亞臨床型胰腺炎;面板及陰道乾燥。
督促患者正確治療
治療要點 乾燥綜合徵的病理基礎是B細胞功能亢進，由此而導致抗體產生過多，引起淋巴細胞浸潤各種外分泌腺(如淚腺、舌下腺、頜下腺等)，損傷肺臟和肝臟，甚至發生淋巴瘤。因此，除對症治療外，關鍵是要抑制過於亢進的免疫反應。
用藥原則 即遵循個體化治療原則：1.對輕症患者可選用強氯喹、白芍總苷及其他溫和的植物藥治療。2.中重度患者應給予硫唑嘌呤、環孢素、來氟米特等，嚴重內臟受累者可考慮使用環磷醯胺。3.規範使用激素。症狀明顯者可給予小劑量激素(但應注意及時減量)，並加用適量的免疫抑制劑。4. 對症治療，如用玻璃酸鈉眼液滴眼，不僅能緩解眼部不適，還能預防乾燥性角結膜炎等。對自身抗體多且對內科治療反應不良者，可考慮進行免疫吸附血漿置換。
強直性脊柱炎管理三步驟
怎樣識別強直性脊柱炎
近期的研究提示，強直性脊柱炎患者的男女之比為2∶1～3∶1;女性發病緩慢，症狀不典型，病情較輕。當出現以下表現時，應懷疑強直性脊柱炎的可能：
1、腰背部或骶髂部出現間斷的疼痛和(或)發僵，晨起時僵硬明顯;隨著病情發展，夜間疼痛加重，翻身困難。以後發展為持續性疼痛和發僵。
2、不對稱的下肢大關節炎或單關節炎，其中以膝、髖、踝和肩關節常見。
3、肌腱末端炎較常見，如跖底筋膜炎和跟腱炎，表現為足跟痛或足底刺痛。
4、臀部或髖關節痛。
5、結膜炎。
6、骶髂關節和椎旁肌肉壓痛陽性，脊柱某個方向運動受限。
7、胸廓擴充套件範圍縮小及頸椎後突。
對出現上述症狀的社群居民，應督促其及時到上級醫院的風溼科診治。
如何做到早期診斷
強直性脊柱炎往往在出現臨床症狀5～10年才得以診斷。其主要原因是作為診斷標準關鍵條件的骶髂關節炎出現較晚。因此，很有必要在未出現放射學骶髂關節炎時即得到早期診斷。
根據2005年提出的標準，滿足炎性背痛和以下條件中的3項者，90％以上的患者可能為強直性脊柱炎：
1、前色素膜炎。
2、肌腱端炎。
3、外周關節炎。
4、多NSAIDs良好的治療反應。
5、急性期反應物(CRP)增加。
6、SpA陽性家族史。
7、HLA-B27陽性。
8、MRI顯示骶髂關節急性炎症損害。
炎性背痛是診斷強直性脊柱炎的主要症狀，若有下列5項標準中的4項，即可考慮為炎性背痛：1.背痛發生於40歲以前。2.隱匿性發作。3.至少持續3個月。4.有晨僵。5.運動後可改善。
督促患者堅持正確治療
治療強直性脊柱炎的藥物主要包括：
1、非甾體類抗炎藥。此類藥物具有消炎止痛、減輕晨僵及肌腱痙攣的作用。其作用較快，主要用於緩解症狀。應用這類藥物時應強調個體化，避免兩種藥物以上的合用，以減少不良反應。目前常用藥物為雙氯芬酸、舒林酸以及塞萊昔布等，常見的不良反應是胃腸道反應、皮疹和腎臟損害等。
2、慢作用藥物。主要用於控制病情的活動和發展。常用的藥物有柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、來氟米特、強氯喹等。其他藥物為金製劑、青黴胺、環磷醯胺、硫唑嘌呤、反應停等。目前主張聯合應用慢作用藥物，其效果較好。常見的不良反應為：胃腸道反應、骨髓抑制、脫髮、口腔炎、血象改變、肝功能損害等。
3、腎上腺皮質激素。一般在下列情況下可考慮使用：
①合併有急性眼部病變，如虹膜炎、葡萄膜炎，可以滴眼和口服。
②使用非甾體類抗炎藥治療無效時，可小劑量口服或區域性注射糖皮質激素，但不要長期應用。
類風溼關節炎這樣管
認識其危害和發病特點
類風溼關節炎(RA)是一種以慢性進行性關節病變為主的自身免疫性疾病，以雙手指小關節，腕、肘、膝、踝和足關節發生病變最為常見。患者可伴有發熱、貧血、皮下結節、血管炎、心包炎及淋巴結腫大等關節外表現，血清中可有多種自身抗體。如果不加以正確治療，病情反覆發作和遷延可致關節畸形及功能喪失。
其發病特點為：
1、好發於20～60歲，以生育期女性多見。
2、病程為慢性。
3、腕、掌指、近端指間關節等多關節有對稱性腫痛。
4、有晨僵現象。
5、可出現皮下結節。
6、血液檢查類風溼因子為陽性結果。
7、手部X線片有關節病變。
掌握治療關鍵
1、診斷明確就用藥。實踐證明，RA的治療應堅持早期治療。RA的治療原則為：早期治療、聯合用藥及個體化方案。
2、聯合用藥效果好。聯合用藥是指既要給予非甾體抗炎藥等藥物緩解關節腫痛及全身症狀，又要及時加用慢作用抗風溼藥，以便從根本上使患者的關節病變減緩或停止。儘管少數輕症病人單用一種慢作用抗風溼藥就可能有效，但多數類風溼關節炎都需要同時應用兩種或兩種以上的慢作用抗風溼藥才能使病情得到控制。
而且研究證實，聯合用藥的治療效果明顯優於單一用藥，且其藥物不良反應發生率也沒有明顯增加。因此，在注意避免藥物不良反應的同時，患者應接受足量、足療程的慢作用抗風溼藥聯合治療。
3、堅持個體化原則。在藥物治療上要特別注意患者的個體差異：對重症RA或血清中有高滴度自身抗體及多種自身抗體陽性者，應給予二聯或三聯慢作用抗風溼藥;對年輕的患者應避免使用雷公藤;對於經正規慢作用抗風溼藥治療無效等難治性患者，可採取免疫淨化(如免疫吸附)等治療;對關節腔積液者應及時給予穿刺抽液和關節腔內注射治療，但應注意用藥次數不可過多。
在治療上還應根據患者的病情程度、有無伴隨疾病以及肝、腎功能等，選擇雙氯芬酸、尼美舒利或塞來昔布等非甾體類抗炎藥，而不應每位患者都使用同一種藥物。當患者的病情改善時應將藥物減量，爭取以較小的劑量予以治療。同時，還應注意根據每一種非甾體抗炎藥的特點並結合患者的個體差異用藥。
慢作用抗風溼藥可阻止RA患者滑膜病變進展，若應用得當，可使大多數患者的病情完全緩解。這些藥物包括甲氨蝶呤，羥氯喹、柳氮磺吡啶、來氟米特及青黴胺等。大量的臨床研究證明，慢作用抗風溼藥聯合應用可使大部分重症患者的病情得到控制。對於輕症或早期患者，則可考慮單獨使用一種慢作用抗風溼藥。
4、切忌亂用激素。激素並非RA的首選藥物，而且多數RA患者也不需要激素治療。一般來說，正確使用非甾體抗炎藥並聯合慢作用抗風溼藥，可使大多數患者的病情得到控制。只有少數患者在非甾體抗炎藥療效欠佳或不能耐受，作為過渡治療時才需要考慮使用激素。而且即使患者具有使用激素的適應證，也應儘可能使用小劑量，並儘快減量或停用。在部分患者出現反覆的關節腔積液時，原則上可採用關節腔內注射曲安奈德等，但兩次注射間隔不應少於3個月。
防治SLE要規範
認識系統性紅斑狼瘡
系統性紅斑狼瘡的危害 系統性紅斑狼瘡(SLE)是一種全身性自身免疫病，可累及全身各個系統和臟器，腎衰、感染及中樞神經系統損傷是這種疾病的主要死因。
常見症狀
1、發熱、乏力、體重減輕。
2、面部紅斑及各種皮疹，日晒後發生面板過敏。
3、脫髮。
4、反覆發生口腔潰瘍。
5、節痛、肌痛、肌無力。
6、胸悶、氣促、乾咳。
7、精神障礙、癲癇 發作、偏癱等。
8、肢端遇冷由白變紫而後變紅。
9、鼻衄、牙齦出血、面板紫癜等。
10、肝脾淋巴結腫大。
相關檢查
1、血常規、尿常規。
2、多種自身抗體(ANA、dsDNA、ENA、AnuA、AHA、mDNA、ACL、RF、抗Hu、PCNA等)陽性。
3、補體降低，免疫球蛋白升高。
4、狼瘡帶試驗陽性。
5、腎活檢呈狼瘡樣病變。
6、X線、CT和B超檢查。
治療目標 理念和原則
治療目標 SLE病情長期緩解，臨床症狀消失，各項化驗指標長期穩定或維持在正常範圍，激素和免疫抑制劑維持在最小劑量或完全停用，是風溼科醫師的治療目標。社群醫師也應對此有所瞭解，以便病人回到社群後及時督促病人。
治療理念 無論患者病情輕重，治療上均應從整體理念出發，注意藥物治療與非藥物治療兩個方面。藥物治療應針對原發病、合併症與藥物所致的不良反應，同時要重視患者的非藥物治療。
治療原則 即根據病情選擇治療方案。
1、個體化原則。SLE起病形式不同，臨床表現多種多樣，所以，不同患者用藥選擇存在差異。重症患者需要應用免疫抑制劑或HCQ等藥物，並定期隨訪。因為長期使用免疫抑制劑可能出現血象、肝功能、腎功能等不良反應。發生輕度不良反應者可在密切監察和保護肝腎的同時繼續接受治療，不良反應進行性加重或嚴重者應立即停藥，改變治療方案。
2、重視外用藥物的作用。他克莫司軟膏及吡美莫斯乳膏等外用藥物已分別進入臨床應用或臨床研究階段，不僅取得了較好的療效，也未見特殊不良反應報道，是治療SLE區域性皮疹的首選藥物。而糖皮質激素軟膏或霜劑可引起用藥部位面板萎縮、色素沉著和毛細血管擴張等不良反應，目前正逐漸被新型藥物取代。
3、減少不良反應。長期接受糖皮質激素治療的SLE患者(尤其是絕經後患者)需長期補鈣和服用VD，並口服阿倫磷酸鹽，以預防骨質疏鬆。據研究，雌激素替代治療可明顯改善絕經後SLE患者併發的骨質疏鬆，但目前尚缺乏國際標準。
4、緩解和穩定期的用藥原則。根據病情，逐漸減少激素或免疫抑制劑的劑量或延長用藥間期，是疾病緩解和穩定期的用藥原則。因此，獲得臨床緩解的SLE患者除仍需要堅持服藥外，更要注意定期複查。
痛風管理三要點
發現和督促患者及時就診
當醫生髮現社群居民出現以下症狀時，應督促其及時就診：
1、45歲以上男性(女性較少)。
2、有飲酒、喜吃肉類和海鮮的習慣。
3、首發疼痛部位多為第一跖趾關節，下肢關節受累多於上肢。
4、常於夜間驟然疼痛，且劇烈難忍。
5、再次發作多為單關節或多關節交替發作。
6、疼痛可有自限性。即便不治療，經過1周左右疼痛也可自行緩解。但可反覆發作，間歇期能完全恢復正常。
宣傳痛風的危害
流行病學研究顯示，近20年來，由於飲食習慣和生活方式的改變，高尿酸血癥和痛風的發病率明顯升高，其中以男性患者居多。高尿酸血癥不僅可以引起關節炎和泌尿繫結石，還與心血管疾病、高血壓、糖尿病和慢性腎功能衰竭顯著相關。現已證實，痛風可作為獨立的危險因素引發心血管疾病，導致患者死亡率增加。
促進實施預防方法
1、引導超重的居民減輕體重。研究顯示，體質指數(BMI)增高是痛風的獨立危險因素。隨著BMI的增加，痛風患病率升高。當BMI為21～23kg/m2時，痛風的相對危險(RR)為1.4;當BMI為30～35kg/m2時，RR升至3.26。所以，適度減輕體重可以預防痛風。
2、提倡喝低脂牛奶。通常認為，肉類和海鮮可以使血尿酸升高。所以既往的飲食指南推薦低嘌呤、低蛋白飲食和限制飲酒。但是近期的研究發現，痛風與蛋白質總攝入量並無明顯的相關性，而與胰島素抵抗密切相關。限制碳水化合物的攝入量，增加蛋白質、不飽和脂肪酸的攝入量，能提高胰島素的敏感性，有利於血尿酸的排洩，使痛風的發病風險減小。
研究還發現，牛奶(尤其是低脂牛奶)可降低血尿酸水平。這可能與牛奶中的酪蛋白和乳清蛋白可增加尿酸排洩有關。所以有學者認為，經常喝低脂牛奶對痛風患者具有保護作用。
3、建議限制飲酒。飲酒與高尿酸血癥和痛風的相關性始終得到世界公認――血尿酸值與酒精攝入總量呈正比：每日酒精攝入量增加10g，痛風的RR就能增加1.17倍。
在各種酒精飲料中，啤酒與痛風的RR最強：每日飲啤酒2杯以上，痛風的RR達2.51。據分析，啤酒(即使是無醇啤酒)與高尿酸高度相關，可能是因為啤酒是由麥芽製成，鳥嘌呤核苷更容易被吸收所致。
但是研究顯示，葡萄酒與高尿酸無明顯相關性，不增加痛風危險。每日飲葡萄酒可使尿酸保持低水平。據推測，這可能與葡萄酒中的抗氧化劑有關，或是因為飲葡萄酒者更重視健康飲食，從而降低了酒精的毒性。
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