尿石症是泌尿外科的常見病,是人體異常礦化在泌尿系統的一種表現。根據結石在泌尿系統停留的部位不同,臨床上分為包括腎和輸尿管的上尿路結石和包括膀胱和尿道的下尿路結石。尿石症的防治以保護腎功能為首要目的,儘量祛除結石、治療併發症、明確病因,預防復發。
中醫學將尿石症隸屬於石淋”、“腰痛”範疇,其病因病機是腎虛、膀胱氣化不利、溼熱蘊結於下焦。為了更好地提高尿石症中西醫結合診治水平,依據《吳階平泌尿外科學》、國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》,並參考中華泌尿外科學會制定的尿石症診斷治療指南,整理出尿石症中西醫結合診療規範。
1、腎、輸尿管結石
腎和輸尿管結石通稱為上尿路結石。輸尿管結石一般來自腎臟,結石易停留在輸尿管的生理性狹窄部,如腎盂輸尿管連線部,輸尿管跨髂血管處及輸尿管膀胱壁段。
1.1診斷標準
1.1.1疼痛和血尿
腎盂內大結石及腎盞結石可無明顯症狀。巨大結石或繼發梗阻、腎積水可有腰部鈍痛、脹痛。較小結石如在腎盂內活動,或嵌於腎盂輸尿管連線部,或刺激輸尿管壁引起強烈蠕動或痙攣,可出現絞痛和血尿。
1.1.2腎區叩擊痛及壓痛
在絞痛發作時病側脊肋角可有壓痛和叩擊痛。腎絞痛發作靜止期,體檢可無陽性體徵或腎區有輕度叩擊痛。
1.1.3併發感染
可有尿頻、尿痛、膿尿等症狀;繼發急性腎盂腎炎或腎積膿時,可有發熱、畏寒、寒戰等全身症狀。
1.1.4無尿
常由雙側輸尿管結石造成完全性梗阻性腎積水,或一側輸尿管結石梗阻,對側腎缺如或無功能所致,膀胱呈空虛狀態,併發急性腎功能衰竭。
1.1.5尿常規
大多數患者可見到紅細胞,伴感染時可見到膿細胞。
1.1.6尿菌培養
伴感染時應作尿細菌培養。
1.1.724 h尿定量分析
測定鈣、磷、尿酸、草酸等含量有助於結石成因的分析。
1.1.8血液檢測
血清鈣、磷、尿酸、尿素氮、肌酐等,必要時測定甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH)。
1.1.9泌尿系X線平片(Kidney ureter bladder,KUB)
90％以上的患者X線平片上顯示結石陰影,純尿酸結石不顯影。
1.1.10靜脈尿路造影(Intravenous urography,IVU)
瞭解結石位置、腎盞腎盂形態、有無腎積水及對側腎功能狀態是確定治療方法的重要依據。X線平片上陰性結石在顯影的腎盂內可表現為充盈缺損。顯影欠佳時,可採用雙倍劑量或大劑量造影劑及延緩造影。血肌酐超過正常值1倍則不能做。
1.1.11逆行尿路造影(Retrograde pyelogram,RPG)
逆行造影不作為常規檢查,但經KUB、IVU不能確診,高度懷疑輸尿管結石者,可插入輸尿管導管做X線腹部平片,並可瞭解結石以下輸尿管有無狹窄及通暢程度。
1.1.12B超檢查
可作為腎結石的篩選檢查方法。能顯示2 mm以上X線陽性及陰性結石,瞭解腎實質情況和集合系統形態,積水狀況。對沒有聲影的“強回聲團”,X線平片也不能確認時,不能判定為結石。
1.1.13CT
一般不宜作為結石的首選檢查,但發現結石的敏感性比KUB、IVU高,尤其對腎絞痛患者診斷,可作為重要補充,因而對X線檢查陰性結石或者懷疑合併腎腫瘤者亦有重要的診斷價值。
1.1.14腎圖
可瞭解腎功能損害的程度,提示有無梗阻。
1.1.15結石化學成分定性分析
可作為制定防治措施的依據。以上有第(1)、(2)項陽性可擬診本病,第(9)+(10)、(11)或(12)項陽性可確診本病,第(13)項對陰性結石診斷時採用。
1.2鑑別診斷
注意與慢性闌尾炎,膽囊炎、膽石病的膽絞痛,腎結核,腎腫瘤、腸繫膜淋巴腺鈣化等鑑別。
1.3中醫證候分類
1.3.1溼熱下注
腰腹絞痛,小便頻急澀痛,尿中帶血或排尿中斷,解時刺痛難忍,大便乾結。舌苔黃膩,脈弦或數。
1.3.2氣滯血瘀
腰痛發脹,少腹刺痛,尿中夾血塊或尿色暗紅,解時不暢,舌質暗紅,苔少或黃膩,脈細澀。
1.3.3腎氣虧虛
腰腹隱痛,排尿無力,少腹墜脹,神倦乏力,甚則顏面虛浮,畏寒肢冷,舌體淡胖,苔白,脈沉細弱。
1.3.4腎陰虧虛
腰腹隱痛,便幹尿少,頭暈目眩,耳鳴,心煩咽燥,腰膝痠軟,舌紅苔少,脈細數。
1.4治療方案
主要目的是去除結石,解除炎症梗阻,保護腎臟功能,儘可能找到並解除病因。根據每個病人的全身情況、結石大小、結石成分、有無梗阻、感染、積水、腎功能損害程度以及結石復發趨勢等,制定方案。
1.4.1腎絞痛的治療
(1)靜脈補液:保持水、電解質酸鹼平衡,一般補液量每日宜2 000 mL以上,其中生理鹽水類液體宜在1 000 mL以上,可補充少量5％碳酸氫鈉。
(2)針刺止痛法:常用穴位有腎俞、膀胱俞、三陰交、阿是穴,疼痛甚者加足三裡、京門強刺激,每次留針20~30 min。
(3)腎區區域性熱敷。
(4)解痙止痛類藥物的應用:如阿托品、山莨菪鹼、度冷丁、嗎啡、異丙嗪等。
(5)急診行ESWL治療:可用於藥物不能控制的腎絞痛。
(6)輸尿管鏡下碎石、取石或放置雙J管引流。(7)經皮腎穿刺造瘻術。
1.4.2排石治療
適用於直徑小於0.6 cm、外形光滑無尿路梗阻和感染且腎功能良好者。按中醫辨證與西醫辨病相結合,分為四型論治,旨在促進排石,控制感染,改善症狀,保護腎功能。
(1)清熱利溼、通淋排石:用於溼熱下注型,相當於結石移動,或輸尿管下段結石及下尿路結石伴感染者。組方選用藥物:瞿麥10 g,扁蓄10 g,車前子15 g,石韋15 g,白茅根10 g,竹葉6 g,地丁15 g,黃柏12 g,冬葵子12 g,廣金錢草30 g,滑石10 g,海金砂10 g。
(2)化瘀行氣、滲溼排石:用於氣滯血瘀型,相當於結石久滯不下,頻發腎絞痛或伴有腎積水。組方選用藥物:三稜6 g,莪術6 g,穿山甲10 g,皁角刺10 g,川牛膝10 g,丹蔘15 g,烏藥15 g,廣金錢草30 g,滑石10 g,枳殼10 g,厚朴10 g,赤芍10 g,桃仁泥10 g,車前子15 g。
(3)補腎益氣、通淋排石:用於腎氣虧虛型,病程日久,併發腎積水。組方選用藥物:熟地10 g,山藥15 g,山萸10 g,茯苓10 g,澤瀉10 g,桂枝6 g,炙附子4 g,枸杞子10 g,黃芪20 g,廣金錢草20 g,海金砂10 g,滑石10 g。
(4)滋陰補腎,通淋排石:用於腎陰虧虛型,多為病程較久者。組方選用藥物:熟地15g,山藥15 g,茯苓12 g,澤瀉10 g,黃精15 g,女貞子15 g,丹皮12 g,川牛膝10 g,廣金錢草20 g,車前子15 g。
在治療過程中,按患者不同情況隨症加減,遵循“祛邪不傷正,扶正不留邪,祛石在先、扶正善後、標本兼顧”的中醫辨證施治原則。
1.4.3體外衝擊波碎石術( extracorporeal shock-wave lithotripsy,ESWL)
(1)適應證:適用於直徑≤2 cm的腎結石,和直徑≤1 cm的輸尿管結石,且結石遠端無尿路梗阻,患腎功能良好者。結石遠端尿路狹窄、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器者、腎功能嚴重損害、急性尿路感染等不宜使用本法,過於肥胖不能聚焦或因嚴重骨關節畸形影響體位,亦不適宜。
結石停留輸尿管內較久,結石較大,同側腎功嚴重受損時不宜用。ESWL治療後應強調體位排石法,同時囑病人多飲水,或靜脈輸液以稀釋尿液,防止石街形成引起梗阻。腎結石復震時間間隔目前無確定標準,腎損傷後修復時間為2周,推薦復震間隔2周以上為宜。
(2)ESWL的併發證:有血尿、絞痛、“石街”形成、發熱、面板損傷、腎周血腫等。術後定期攝KUB平片,瞭解結石粉碎及排石情況,碎石治療後有無殘餘結石及結石部位是否變化,以及是否形成“石街”等。一旦“石街”形成,則需及時處理。可復震將“龍頭”的較大碎石顆粒擊碎,以利排出,防止損害腎功能。
孤立腎或結石>2 cm患者為預防“石街”,建議碎石前留置雙J管。如無效則應及時解除梗阻,可行經皮穿刺腎造瘻術或與經皮腎取石術(PCNL)、經輸尿管鏡取石或碎石術(URL)聯合治療。
1.4.4 輸尿管腎鏡取石或碎石術(ureterorenoscope lithotripsy,URL) 適用於輸尿管中下段結石,熟練者可治療部分輸尿管上段結石。以及體外衝擊波碎石術定位困難或結石黏連嵌頓以及體外衝擊波碎石術後形成石街者。
1.4.5 經皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithoto-my,PCNL)和經皮腎微造瘻輸尿管鏡碎石術(mini-mally invasive percutaneous nephrolithotomy MPCNL) 適用於>2 cm的腎盂結石、完全鹿角形結石、巨大腎結石及直徑>1 cm的下盞結石,或ESWL後殘留或未被粉碎的結石;輸尿管上段結石位於第三腰椎以上者。具有創傷小、可重複的優點。MPCNL較PCNL併發症少。
1.4.6 開放手術 目前常用治療方法以體外衝擊波碎石術及腔內泌尿外科為主,但開放手術仍具有極其重要的臨床價值。適應於ESWL、URL、PCNL存在禁忌或上述治療失敗出現併發症需開放手術處理者,存在同時需開放手術處理的疾病。
1.4.6.1手術常用方式
(1)腎盂切開取石術,特別適用於腎外型腎盂結石。
(2)腎竇內腎盂切開取石術,適用於腎內型、或結石較大經腎盂切開取石易造成腎盂撕裂者。腎盂切開難以取出大結石,術中結合氣壓彈道碎石,利於取石。
(3)腎實質切開取石術,適用於腎盞結石經腎盂切開不能取出,或多數腎盞結石及鹿角狀結石。
(4)腎部分切除術,適用於腎一極或腎盞有明顯擴張、實質萎縮和有明顯復發因素的結石。
(5)腎切除術,結石引起腎嚴重破壞、功能喪失,或合併腎積膿,而對側腎功能良好。
(6)輸尿管切開取石術,適用於結石嵌頓較久,輸尿管發生嚴重梗阻及上尿路感染,輸尿管憩室內結石及腔內手術無效或發生併發症者。
1.4.6.2雙側上尿路結石的手術治療原則
(1)雙側輸尿管結石,如果總腎功能正常或處於腎功能不全代償期,血肌酐值<178μmol/L,先處理梗阻嚴重側。若總腎功能較差,處於氮質血癥或尿毒症期,先治療腎功能較好的一側。條件許可,可同時治療雙側結石。
(2)一側輸尿管結石、對側腎結石,先處理輸尿管結石。
(3)雙側腎結石,根據結石及腎功能決定。原則上儘可能保留腎臟。一般先處理易於取出和安全的一側。若腎功能不良,梗阻嚴重,全身情況差,宜先行經膀胱鏡或輸尿管鏡逆行插管引流或經皮腎造瘻。待情況改善後再處理結石。
(4)雙側尿路結石或孤立腎上尿路結石引起急性梗阻無尿時,在明確診斷後,若全身情況允許,應及時施行手術。若全身情況差不能耐受手術,可試行輸尿管插管,若能通過結石,可留置導管引流。亦可行經皮腎造瘻,待病情好轉後再行治療。
1.4.7結石治療注意事項
(1)感染。所有結石治療患者都必須行菌尿檢查,臨床確診感染和梗阻的患者治療前需進行必要處理:抗感染及引流。
(2)出血。出血性疾病或正在服用抗凝藥物的患者,治療前需內科醫生協助治療。凝血功能障礙是結石治療的禁忌證。
(3)妊娠。妊娠的結石患者,保持尿流通暢是治療的主要目的,造瘻和雙J管引流是可選擇的治療,ESWL、PCNL以及URL治療是相對禁忌證。
(4)安裝心臟起博器。原則上可以行ESWL治療,治療前建議心內科會診。
1.5療效判定標準
1.5.1治癒
無殘留結石,無尿路梗阻,腎功能恢復,或體外衝擊波碎石術後結石粉碎,大部分排出。(殘留物≤0.4 cm定義為無臨床意義殘餘碎片,≥0.5 cm定義為殘餘結石)。
1.5.2好轉
(1)腎積水減少,腎功能改善,有殘留小結石(≥12.5px)。
(2)ESWL或URL後,結石被粉碎,尚待排出。
2、膀胱結石
2.1診斷標準
(1)排尿突然中斷:並感疼痛,放射至陰莖頭部和遠端尿道。
(2)膀胱刺激症:常合併尿路感染,有尿頻、尿急、尿痛症狀。
(3)X線檢查:平片能顯示絕大多數結石。較大結石可在透視下見到。
(4)B超檢查:能顯示結石聲影,可同時發現前列腺增生症等。
(5)膀胱鏡檢查:能直接見到結石,並可能發現結石的病因,如膀胱出口梗阻、膀胱憩室、炎症改變等。符合第(1)項擬診,第(3)、(4)、(5)1項即可確診。
2.2治療方案
膀胱結石的治療遵循兩個原則,一是清除結石,二是糾正形成結石的原因。
2.2.1一般治療
控制感染,改善症狀,促進小結石排出。清熱利溼通淋治則:用八正散加減。隨症加減:如伴血尿可加白茅根、小薊、蒲黃;伴發熱可加敗醬草、地丁等。
2.2.2體外衝擊波碎石術(ESWL)
對原發性結石、結石直徑<2 cm的可採用,但一般不為首選。
2.2.3腔內泌尿外科手術
通過膀胱鏡碎石鉗,或超聲、液電、鐳射和氣壓彈道碎石器等裝置將膀胱結石擊碎後,再用沖洗器吸出結石碎塊。
2.2.4手術療法
恥骨上經膀胱切開取石術:適用於較大的或多發性的膀胱結石,方法較簡便易行。但術前必須查明病因,屬繼發性結石者要同時解決原發病才能防止結石再發。
2.3療效判定標準
(1)治癒:結石排出或取出,排尿通暢,尿路刺激症消失,尿常規正常。
(2)好轉:
①結石消失,但仍有尿路感染徵象;
②殘留小結石。
3、尿道結石
3.1 診斷標準
(1)主要症狀為排尿困難,排尿費力,可呈點滴狀,有時出現尿流中斷及急性尿瀦留。排尿時有明顯尿痛,可放射至陰莖頭部。後尿道結石有會陰和陰囊部疼痛。
(2)男性前尿道結石在陰莖或會陰部可以觸及,後尿道結石可在直腸觸及,女性尿道結石可在陰道前壁觸及。
(3)X線檢查:尿道X線平片能顯示陽性結石陰影。
(4)尿道鏡檢查可見到結石。
(5)金屬尿道探子可觸及結石。
(6)極少數病例可作尿道造影。
3.2 治療方案
(1)前尿道結石可在尿道注入麻藥、石蠟油後擠出,或用鉗子、鑷子將結石夾出,或經尿道鏡取出。注意不能損傷尿道,否則尿道狹窄的發生率很高。
(2)後尿道嵌頓不久的結石,可用尿道金屬探條或膀胱鏡、尿道鏡將結石推至膀胱再按膀胱結石處理。
(3)開放性手術取石:適用於結石過大,或嵌頓時間已久,經以上治療失敗,或伴有尿道狹窄、憩室,需手術一併處理者。
3.3 療效判定標準
(1)治癒:結石排出或取出,排尿通暢,尿路刺激症狀消失,尿常規正常。
(2)好轉:尿道結石消失,但仍有尿路刺激徵象。
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