子宮肌瘤是子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，是女性最常見的良性腫瘤。子宮肌瘤的發病率難以準確統計，估計育齡期婦女的患病率可達25%，根據屍體解剖統計的發病率可達50%以上。目前，國內尚無有關子宮肌瘤的診治共識或指南。
一、病因和發病機制
確切病因尚未明瞭。高危因素為年齡>40歲、初潮年齡小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢綜合徵、激素補充治療、黑色人種及子宮肌瘤家族史等，這些因素均與子宮肌瘤的發病風險增加密切相關。子宮肌瘤的發病機制可能與遺傳易感性、性激素水平和幹細胞功能失調有關。
1、遺傳易感性學說：該學說是基於以下研究結果：（1）子宮肌瘤患者的女性一級親屬患病風險增高；（2）單卵雙胎女性都發生子宮肌瘤的概率遠高於雙卵雙胎女性；（3）子宮肌瘤的進展和臨床嚴重程度與種族密切相關；（4）子宮肌瘤的發生與某些遺傳性疾病相關，40%~50%的子宮肌瘤患者存在染色體結構異常。另外，分子遺傳學研究表明，酶的異常、細胞凋亡、高遷移率族蛋白家族與子宮肌瘤的發病相關。
2、性激素學說：該學說認為子宮肌瘤是性激素依賴性的良性腫瘤，主要基於以下證據：（1）子宮肌瘤好發於性激素分泌旺盛的育齡期婦女，青春期前少見，而絕經後發展停止或肌瘤縮小；（2）妊娠期雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的傾向；（3）外源性性激素攝入如激素補充治療會引起肌瘤增大；（4）抑制性激素分泌的藥物治療能使肌瘤縮小。然而，雌、孕激素在子宮肌瘤發病中的作用及機制尚未完全明確，是否為子宮肌瘤發生的啟動因子目前仍存在爭議。
3、幹細胞突變學說：分子生物學研究揭示，子宮肌瘤是由單克隆平滑肌細胞增殖形成，而單個肌瘤中的不同細胞均起源於單個母細胞，提示單個母細胞應具備全能幹細胞的特性，子宮肌瘤可能是由單一干細胞的突變所致。
二、臨床病理及分型
子宮肌瘤的大小、數目及生長的部位可以極不一致，而使子宮的大小及形態殊異。按生長部位分為子宮體肌瘤和子宮頸肌瘤，前者約佔90%，後者僅佔10%。根據肌瘤與子宮壁的關係，分為4種：肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤。子宮肌瘤的分型可採用國際婦產科聯盟(FIGO)子宮肌瘤9型分類方法，。
0型（有蒂黏膜下肌瘤）；：I型：（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴充套件≤50%）；Ⅱ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴充套件>50%）；Ⅲ型（肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5mm）Ⅳ型（肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5mm）；V型（肌瘤貫穿全部子宮肌層）；Ⅵ型：（肌瘤突向漿膜）；Ⅶ型(肌瘤完全位於漿膜下，有蒂)；Ⅷ型[其他特殊型別或部位的肌瘤(子宮頸、宮角、闊韌帶肌瘤)]。
大體觀：子宮肌瘤顏色呈灰白色或略帶紅色，切面平滑肌束縱橫交織呈旋渦狀紋理及編織樣結構。較大的肌瘤有時為多個肌瘤結節聚合在一起，可呈不規則形狀。子宮肌瘤也可表現出類似惡性腫瘤的蔓延或轉移方式形成播散性平滑肌瘤，或向血管內生長甚至可到達心臟內形成血管內平滑肌瘤。子宮肌瘤常見的退行性變有萎縮、透明變性、黏液變性、囊性變、紅色變性、脂肪變性和鈣化等。
鏡下觀：典型的子宮肌瘤是由平滑肌分化的細胞組成的良性腫瘤。鏡檢時腫瘤的平滑肌細胞為大小一致的長梭形、紡錘形、細胞界限不清楚；細胞核呈溫和一致的長杄狀，核的兩端圓鈍，狀似“雪茄煙”；染色質細小，分佈均勻，可見小核仁，有豐富纖細的嗜酸性胞質。肌瘤細胞常縱橫交錯，排列成編織的束狀或旋渦狀，失去正常肌層的層次結構。肌瘤周邊正常肌層常因受壓萎縮形成分界清楚的“包膜”因其並非真正的纖維性包膜而稱之為假包膜。
子宮交界性平滑肌瘤包括瀰漫性平滑肌瘤病(diffuseuterineleiomyomatosis，DUL)、靜脈內平滑肌瘤病(intravascularleiomyomatosis，IL)、轉移性平滑肌瘤病(benignmetastasizingleiomyom，BML)和惡性潛能未定平滑肌瘤(smoothmuscletumorofuncertainmalignantpotential，STUMP)。其根據普遍應用的標準不能肯定地診斷為良性或惡性，診斷需慎重。
惡變：已存在的平滑肌瘤惡性變，發生率一般認為<0.50%(0.13%~2.02%)。要確定子宮平滑肌肉瘤是原發或是繼發較為困難。子宮肌瘤惡變常有下列特徵：(1)多發性子宮肌瘤中常只有1個或2個發生肉瘤變，其餘的均保持良性肌瘤的特徵；(2)惡變常從肌瘤的中央開始，惡變後失去原有的編織狀和席紋狀的結構，呈灰白或灰紅均質的“魚肉樣”或“腦樣組織”改變，質軟而脆，嚴重時常伴有出血和壞死，周圍部分常仍可保留編織狀的結構，也可與周圍組織的分界不清楚，出現浸潤性的邊緣；(3)肉眼或鏡檢時常可以看到包膜；(4)鏡檢時在同一張切片內摻雜有肉瘤病變和良性肌瘤的結構。肉瘤變的晚期，良性編織狀肌束結構消失，均由典型的肉瘤病變取代。
子宮平滑肌肉瘤的診斷標準為：(1)核分裂指數>10個/10個高倍視野(10HPF)，無瘤細胞凝固性壞死(coagulativetumorcellnecrosis)，但有中~重度的細胞不典型性；(2)有中~重度細胞不典型性和瘤細胞的凝固性壞死，核分裂可多可少，常可見異常的核分裂；(3)核分裂指數>10個/10HPF，細胞不典型性不明顯，但有瘤細胞的凝固性壞死。不足於診斷平滑肌肉瘤時，根據3個指標分別診斷為：(1)低惡性潛能的平滑肌腫瘤：雖有瘤細胞凝固性壞死，但細胞不典型性不明顯，核分裂指數為5~9個0HPF；(2)不典型平滑肌瘤伴低度復發危險：無瘤細胞凝固性壞死，瘤細胞有中~重度不典型性，但核分裂指數<10個/1OHPF；(3)核分裂活躍的平滑肌瘤：無瘤細胞凝固性壞死，無或輕度細胞不典型性，核分裂指數為5~20個/1OHPF。
三、臨床表現
1、症狀
可無明顯症狀。患者症狀與肌瘤的部位、生長速度及肌瘤變性有密切關係。月經改變常見於0型~Ⅲ型，表現為月經增多、經期延長、淋漓出血及月經週期縮短，可發生繼發性貧血。也可出現有陰道分泌物增多或陰道排液。肌瘤較大時可能捫及腹部包塊，清晨膀胱充盈時更明顯。肌瘤較大時也可壓迫膀胱、直腸或輸尿管等出現相應的壓迫症狀。黏膜下肌瘤可引起痛經，漿膜下肌瘤蒂扭轉可出現急腹痛，肌瘤紅色變性時可出現腹痛伴發熱。
子宮肌瘤可影響宮腔形態、阻塞輸卵管開口或壓迫輸卵管使之扭曲變形等均可能導致不孕。
2、體徵
表現為子宮增大，呈球形或不規則，或與子宮相連的腫塊；與肌瘤大小、部位及數目有關。0型有蒂黏膜下肌瘤可從子宮頸口脫出至陰道。漿膜下肌瘤惡變常下肌瘤查體容易誤診為卵巢實性腫物。
四、診斷
1、臨床症狀和體徵
可依據前述的臨床症狀或體徵進行診斷。
2、影像學檢查
子宮肌瘤的影像學診斷方法主要包括超聲及MRI檢查，偶會用到CT檢查。超聲檢查是診斷子宮肌瘤的常用方法，具有較高的敏感性和特異性；但對於多發性小肌瘤(如直徑0.5cm以下)的準確定位及計數還存在一定的誤差。MR檢查能發現直徑0.3cm的肌瘤，對於肌瘤的大小、數量及位置能準確辨別，是超聲檢查的重要補充手段；但費用高，而且如果有宮內節育器時會影響對黏膜下肌瘤的診斷。CT對軟組織的分辨能力相對較差，對肌瘤的大小、數目及部位特異性略差，一般不用於子宮肌瘤的常規檢查，但能顯示有無腫大的淋巴結及腫瘤轉移等。
（1）超聲檢查：超聲檢查時肌瘤多呈類圓形或橢圓形低迴聲的實性結節，單發或多發，大多界限清楚。較大肌瘤的內部回聲不均，可見片狀低迴聲。肌瘤周圍有較清晰的直條狀血流，同時還表現為半環狀、環狀及弓狀血流訊號，肌瘤實質內可有稀疏或豐富點狀，短線狀、細條狀和小分支血流或無血流訊號。在子宮腺肌病時，超聲檢查影像與子宮肌瘤不同，顯示肌壁瀰漫性增厚，病變回聲不均且邊界不清。
經陰道超聲檢查最常用。但對超出盆腔的腫物、肥胖及無性生活女性適用傳統的經腹壁超聲檢查。經直腸超聲檢查可用於不宜行經陰道超聲的患者，如陰道出血、陰道畸形、陰道萎縮、陰道脫垂及無性生活的女性。三維超聲的影象逼真，能明確肌瘤與子宮內膜及肌壁的關係，對肌瘤大小的估測值也較二維超聲更可靠，對較小的黏膜下肌瘤診斷敏感性更佳，但費用較高。腹腔鏡超聲是配合腹腔鏡手術的1種新的檢查途徑.可幫助術者確定最佳的子宮肌層切口位置，並有助於發現直徑0.5cm左右的小肌瘤。
（2）MRI檢查：具有軟組織解析度高、空間三維成像等優點，能清楚顯示肌瘤的數量、大小、位置及與宮腔的關係，特別是對於多發性及較小的子宮肌瘤。子宮肌瘤的MRI訊號特徵是T加權成像(W1訊號強度與正常肌層相似，在T2WI為很低的訊號；伴壞死、液化或玻璃樣變性時，可表現為T1WI高訊號；伴出血時，T1WI、T2WI均表現為不均勻高訊號。對於血管內平滑肌瘤、富於細胞平滑肌瘤等特殊型別子宮肌瘤與子宮肉瘤的鑑別診斷具有一定的意義。
五、治療
1、手術治療
（1）手術適應證：1）子宮肌瘤合併月經過多或異常出血甚至導致貧血；或壓迫泌尿系統、消化系統、神經系統等出現相關症狀，經藥物治療無效，2）子宮肌瘤合併不孕：3）子宮肌瘤患者準備妊娠時若肌瘤直徑≥4cm建議剔除；4）絕經後未行激素補充治療但肌瘤仍生長。
2、手術禁忌證：由於手術方式和手術途徑不同，禁忌證也不盡相同。通用的絕對禁忌證包括生殖道或全身感染的急性期；嚴重內科疾患如心、肝、腎功能衰竭的急性期：嚴重的凝血功能障礙及血液病；存在其他不能耐受麻醉及手術的情況；膈疝患者禁行腹腔鏡；子宮肌瘤生長較快、影像學提示有惡性傾向者不適合行子宮肌瘤剔除術。
3、術前準備：（1）充分的術前準備及評估。通過婦科病史、查體、超聲檢查及相關的實驗室檢查可以初步判定症狀的輕重、是否存在貧血，子宮大小、肌瘤數目、肌瘤大小、肌瘤分型及定位，肌瘤血流情況，瞭解手術的難度及風險。更為精準的評估可以行MRI檢查，進一步瞭解肌瘤數目、位置、有無變性和惡變以及與周圍器官的關係。（2）術前的常規檢查包括血尿常規，出凝血時間，肝腎功能，血型以及血清電解質等檢查。（3）陰道準備：檢查陰道分泌物，排除陰道炎症情況，必要時用藥。術前陰道消毒2~3d，經陰道手術和宮腔鏡手術時更需進行充分的陰道準備。（4）肌瘤預處理：①合併貧血時應先行糾正貧血(Ⅱ2A級證據)併除外其他病因；②對於肌瘤體積過大、經宮腔鏡檢查評估，一次手術難以切除或肌瘤血液供應豐富的Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤或壁間內突肌瘤均需要酌情預處理，縮小肌瘤體積及減少瘤體血液供應，減少手術併發症的發生。具體參考後文的子宮肌瘤的藥物治療，療程般為2~3個月。（5）子宮頸預處理(針對宮腔鏡手術)：肌瘤未脫出子宮宮頸管者，手術前晚插子宮頸擴張棒或海藻杆，或陰道後穹隆放置卡前列甲酯或米索前列醇軟化子宮頸，充分的子宮頸擴張便於手術。（6）子宮頸肌瘤或闊韌帶肌瘤壓迫輸尿管出現腎積水者，術前可放置雙J管。（7）手術時機：手術宜在月經週期的前半期實施。（8）應讓患者及家屬充分地理解、認知和知情同意手術的風險、手術損傷及術後復發的可能。尤其是對於選擇腹腔鏡手術或開腹手術，應詳細交待利弊、對生育結局的可能影響、妊娠時子宮破裂的風險、盆腔粘連等的可能性。
4、手術途徑：（1）經腹手術(包括腹腔鏡和開腹兩種術式)：經腹子宮肌瘤剔除術適用於有生育要求、期望保留子宮者。具體選擇腹腔鏡還是開腹手術，取決於術者的手術操作技術和經驗，以及患者自身的條件。對於肌瘤數目較多、肌瘤直徑大(如>10cm)、特殊部位的肌瘤、盆腔嚴重粘連手術難度增大或可能增加未來妊娠時子宮破裂風險者宜行開腹手術。此外，對於可能存在不能確定惡性潛能的平滑肌腫瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎過程中可能存在腫瘤播散的風險(ⅢB級證據)，應選擇開腹手術。無生育要求、不期望保留子宮者可行子宮全切除術。對於年輕希望保留子宮頸者也可行子宮次全切除術，術前應注意子宮頸癌的篩查，以減少子宮頸殘端癌的發生。
充分暴露手術視野：首先要辨認盆腔解剖，如有粘連應先行分離粘連，充分顯露肌瘤，並避免對鄰近器官如腸管和輸尿管的損傷。如果肌瘤較大，腹腔鏡第一穿刺孔的位置可選擇在臍上。子宮切口的選擇應儘可能從1個切口取出更多的肌瘤，並避開宮角、輸卵管和宮旁等。開腹子宮肌瘤剔除術的子宮切口為縱切口，即平行於外層子宮平滑肌走向；腹腔鏡手術時子宮切口的選擇應考慮手術操作的便利性，考慮縫合的角度和難度，根據肌瘤的位置、肌纖維及血管的走行選擇合適的切口位置。對於有生育要求的患者，儘量使用功率較小的電切模式或者剪刀切開肌層，以減少及避免熱損傷對肌層癒合的影響。
儘可能剔除所有肌瘤。對於有生育要求者要儘量減少對正常肌層的破壞。術中可使用子宮頸環紮帶、縮宮素或垂體後葉素區域性注射以減少術中出血，縮短手術時間(IA級證據)。對於出血多但未進宮腔者可選用自體血回輸。縫合要注意分層縫合，保證子宮肌層的良好對合，不留死腔。應徹底止血並在手術完畢時反覆沖洗盆腹腔。對於腹腔鏡手術前未能發現而術中發現肌瘤組織可疑惡變，建議使用標本袋並在標本袋內粉碎肌瘤以免播散，必要時轉開腹手術。美國食品藥品管理局(FDA)2014年4月發表宣告：因“子宮肌瘤”行子宮切除術或肌瘤剔除術時子宮肉瘤的發生率為0.28%。電動旋切器粉碎肌瘤可能使隱匿的惡變組織播散，降低患者的生存時限。由於術前缺乏有效鑑別子宮肌瘤與肉瘤的方法，不建議繼續使用肌瘤電動旋切器，醫患雙方應充分考慮其他治療方案。我國30個省市30家醫院的33723例子宮肌瘤剔除術中子宮肉瘤的發生率為0.8%。惡性風險與是否絕經後、肌瘤生長快和超聲檢查顯示肌瘤血流豐富(尤其是中心部位血流豐富)相關。因為不高的惡變發生率而簡單禁用電動旋切器不免有失偏頗，不過若使用，在使用前應向患者充分知情告知並簽字。
推薦術後子宮創面應用防粘連製劑以減少粘連，有助於減少再次手術的難度，但在改善生育及妊娠結局方面尚無足夠的資料證實。術後3個月常規行超聲檢查，若發現仍有肌瘤為肌瘤殘留；若此後檢查出有肌瘤，為復發。遠期隨訪，子宮肌瘤的術後複發率接近50%，約1/3的患者最終需要再次手術治療
（2）宮腔鏡手術：適合於0型黏膜下肌瘤；I、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤50cm；肌壁間內突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5cm；各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤；宮腔長度≤12cm；子宮體積<孕8~10周大小，排除子宮內膜及肌瘤惡變。除通用禁忌證外，子宮頸瘢痕致子宮頸堅硬不能充分擴張者為宮腔鏡手術的禁忌證。
手術在硬膜外阻滯或全身麻醉下實施。常規外陰、陰道消毒，子宮頸擴張至Hegar擴張棒10~12號，經子宮頸置入宮腔電切鏡，全面探查宮腔，明確肌瘤位置及型別，同時注意子宮內膜的情況以及雙側輸卵管的開口。可用單極或雙極環形電極進行電切割，也可用宮腔鏡雙極氣化刀(hysteroscopybipolarvaporizationsystem)行氣化切割手術。
0型肌瘤通常有根蒂，肌瘤體積較小時，直接切斷瘤蒂鉗出瘤體，若肌瘤體積較大不能直接鉗出時，以環狀電極於肌瘤左側及右側交替從上至下縱行電切瘤體兩側面，將肌瘤切成“溝槽狀”，以卵圓鉗鉗夾瘤體取出。1型肌瘤瘤體附著部位，酌情於瘤體上下或左右側方切割縮小肌瘤體積待肌瘤切成“溝槽狀“形態後，以卵圓鉗鉗夾瘤體取出。
對Ⅱ型及肌壁間內突肌瘤，通常可用電極切開肌瘤最突出部位的子宮內膜組織，使瘤核外突，以環狀電極電切瘤體組織；肌瘤體積較大時，也可用卵圓鉗鉗夾突入宮腔的瘤體組織。對於有生育要求的患者注意保護肌瘤周邊的正常子宮內膜。多發性黏膜下肌瘤處理時應按照宮腔內肌瘤的數量部位和大小逐一進行切除，通常情況下首先切除較大體積的肌瘤以使手術視野清晰，肌瘤的切除方法與上同。子宮頸黏膜下肌瘤切除以環狀電極於子宮頸肌瘤根蒂與子宮頸管交界處稍下方，環繞肌瘤根蒂，分次電切根蒂，使根蒂變細、切斷，以卵圓鉗鉗夾捻轉瘤體並去除之，注意肌瘤根蒂部的出血及止血；也可以不切除肌瘤，僅行子宮內膜去除術(TCRE)，用於治療子宮肌瘤合併的異常出血，避免切除子宮，為不願切除子宮或不能耐受子宮切除手術的患者提供了手術治療的選擇。
手術併發症：①出血及子宮穿孔：I型、Ⅱ型肌瘤由於瘤體向子宮肌層內擴充套件，施術中時容易損傷到子宮肌壁引起肌壁組織損傷、大出血甚至子宮穿孔。因此，在施術中提倡B超監護，通過超聲影像能夠提示宮腔鏡切割電極作用的方向和深度，提示並能夠及時發現子宮穿孔。②子宮頸損傷：多由於肌瘤體積過大、術前沒有充分進行子宮頸預處理。因此，提倡施術前充分的子宮頸預處理，避免施術中暴力擴張子宮頸。③灌流液吸收與稀釋性低鈉血癥：是宮腔鏡手術的特有併發症，宮腔鏡子宮肌瘤切除術(transcervicalresectionofmyoma)更易發生。施術中應注意觀察灌流液的入量和出量，警惕低鈉血癥的發生
（3）經陰道手術：可行子宮切除術及子宮肌瘤剔除術。經陰道手術通過人體自然的穴道進行，能保持腹部面板及腹壁組織的完整性，與開腹手術相比，具有減少圍手術期併發症，縮短住院時間，減少疼痛，改善生命質量，恢復快，無需昂貴的醫療裝置，醫療費用低等特點(I級證據)。尤其是對於伴有肥胖、糖尿病、高血壓、肺心病等內科合併症，不能耐受開腹或腹腔鏡手術的患者是理想術式。對合並盆腔器官脫垂的患者，可同時進行盆底修復手術。但經陰道手術也有一定的侷限性，由於陰道手術視野小，操作空間受到侷限，手術難度大，若有盆腔粘連、子宮體積大等會更增加手術難度，操作不當易損傷鄰近器官，增加感染機會，對術者的操作技巧有較高要求。提高術者的手術熟練程度至關重要，術前充分評估是保證手術成功的重要基礎。
手術適應證：同經腹手術。無開腹探查指徵者均可考慮經陰道手術。子宮肌瘤剔除術應選擇子宮活動好的已婚患者、肌瘤數目≤2個、肌瘤直徑≤6cm，位於子宮頸、子宮頸峽部、子宮下段、子宮前後壁的子宮肌瘤。術前充分掌握患者的病情，嚴格選擇適應證並做好中轉開腹的準備。
手術禁忌證：①陰道炎症、陰道狹窄、陰道畸形無法暴露手術野者：②2盆腔重度粘連，子宮活動度受限，有可能傷及盆腔器官者：③2次或2次以上婦科腹部手術史，尤其是不能排除子宮體部剖宮產術史，有增加手術難度、中轉開腹可能者；④年老不能耐受手術或不能取膀胱截石位者；⑤盆腔惡性腫瘤及有開腹探查指徵者。
（4）手術在全身麻醉下進行。採取充分的膀胱截石位。子宮切除術的切口選取在膀胱橫溝處環切一週，用水墊正確分離膀胱子宮頸間隙及子宮頸直腸間隙。有剖宮產術史者一定要銳性分離膀胱子宮頸間隙。子宮肌瘤剔除術根據肌瘤的部位選擇陰道穹隆切口，前壁肌瘤取陰道前穹隆橫切口，後壁肌瘤取陰道後穹隆橫切口，若子宮前後壁均有肌瘤，則可同時開啟陰道前後穹隆。手術操作過程中向下牽拉子宮肌瘤，使子宮切口嵌頓在陰道切緣上，血管受壓血流受阻，能明顯減少術中出血。術中合理應用智慧雙極電凝等能量器械處理子宮韌帶、血管，可以減少縫扎操作，有效縮短手術時間。對於有生育要求的患者尤其要注意分層縫合，不留死腔。有盆腔粘連、需切除附件或同時行卵巢輸卵管手術者，要與腹腔鏡聯合手術。縫合陰道殘端前，仔細檢查有無膀胱和直腸的損傷，一旦損傷必須立即修補。需留置引流管者可經陰道殘端引出體外。
（5）術後處理：術後應注意監測患者的體溫、引流、腹部體徵及排氣的情況。囑患者術後勤翻身儘早下床活動，避免下肢深靜脈血栓形成。對於術後發熱要注意區別吸收熱和感染等因素。應根據子宮肌瘤分型指導術後避孕時間，0型、Ⅰ型和Ⅶ型避孕3個月：Ⅱ型~Ⅵ型及Ⅷ型為6~12個月。
其他微無創手術或區域性治療
子宮肌瘤的微無創手術治療還有其他的非主流方法，例如：經導管子宮動脈栓塞術(transcatheteruterinearteryembolization，UAE)和高強度超聲聚焦消融(highintensityfocusedultrasoundablation，HIFUA)等。與傳統的子宮肌瘤剔除術和子宮切除手術相比，這些方法多數通過縮小肌瘤體積，或破壞子宮內膜達到緩解子宮肌瘤症狀的目的，不易取到肌瘤組織進行病理檢查，但是多數更加微創甚至無創，其治療方法各有其優勢及侷限性。
1、UAE：UAE是血管介入治療，用於治療子宮肌瘤已經有20多年的經驗。栓塞前1d預防性靜脈使用抗生素。平臥位，區域性麻醉或硬膜外阻滯麻醉。採用Seldinger方法，經皮股動脈穿刺插管，確認導管插入子宮動脈。栓塞劑一般為聚乙烯醇(polyvinylalcohol，PVA)顆粒。國內學者以真絲線段行栓塞術，顆粒用量以完全阻斷子宮肌瘤血流為度。術畢拔除導管，區域性傷口加壓包紮或縫合。術後予抗感染藥物治療3d，住院1~2d後出院。
適應證基本同手術治療，適用於要求保留子宮者，尤其適合於子宮肌瘤剔除術後復發、有多次腹部手術史、不能耐受或不願意手術治療者。子宮大量急性出血時可行急診栓塞。禁忌證同血管造影，無絕對禁忌證。
併發症有栓塞後綜合徵，如下腹痛、發熱、噁心、嘔吐等。疼痛原因與肌瘤栓塞後缺血及累及部分正常組織有關，大多數患者需給予止痛藥物或鎮靜劑。部分患者於栓塞後3周出現陰道分泌物增加，多為血性或黃色組織物，可能與栓塞後肌瘤壞死有關。個別有術後尿瀦留，疼痛減輕後可自行恢復，必要時可予插管導尿。下肢酸脹乏力感可持續20d左右。
2、HFUA：HFUA是在超聲或MRI引導下，將體外低強度的超聲波聚焦於體內的目標區域，形成高能量密度的焦點，致焦點區域的組織快速升溫，在很短的時間內發生凝固性壞死，即消融。
適應證基本同手術治療，適用於要求保留子宮者，尤其適合於不能耐受或不願意手術治療者。禁忌證：(1)無安全聲通道的肌瘤及無有效聲通道的肌瘤，多見於部分位置低和深、最大直徑<3cm的子宮頸肌瘤；(2)不能被焦域有效覆蓋的肌瘤：(3)合併膠原結締組織病史；(4)合併盆腔或生殖道急性或亞急性期感染：(5)合併子宮及附件的非良性病變；(6)不能俯臥1h者：(7)治療相關區域存在面板破潰或感染時；(8)治療相關區域面板接受過45Gy以上放療者；(9)有重要器官功能衰竭的患者：(10)有嚴重凝血功能障礙的患者。
併發症有面板損傷、發熱、水腫、消化道症狀、泌尿道症狀、腹壁水腫、疼痛、陰道出血或血性分泌物(常見於黏膜下肌瘤)等，多與治療超聲的熱效應和機械效應導致的無菌性炎症反應有關，通常在數週內恢復。
3、其他：臨床使用更少。主要是破壞或去除子宮內膜，原理類似TCRE，治療子宮肌瘤合併月經過多。包括：(1)射頻消融術(radiofrequencyablation，RFA)，通過將高頻率的交流電(300~500kHz)轉化為熱能，使目標組織發生不可逆的凝固、變性、壞死效應，又稱自凝刀。(2)微波消融術(mierowaveblation，MWA)，使用微波輻射器把某個頻率的電磁波(常用為2450和915MHz)能量轉換成微波的輻射能，後者被組織吸收而轉換成熱能，致使被作用組織區域性溫度瞬間升高而發生凝固、壞死。常應用於肝、腎和肺等部位的惡性腫瘤治療，近年來應用於子宮肌瘤治療的報道逐漸增多。(3)冷凍治療(cryosurgery)，通過宮腔內冷凍治療小型黏膜下肌瘤，或損壞子宮內膜以控制子宮肌瘤合併月經過多，改善貧血甚至達到閉經目的。(4)子宮熱球治療(uterineballoontherapy)，主要機制是使子宮內膜受熱而損毀，以控制子宮肌瘤引起的月經過多。
藥物治療
1、適應證：(1)子宮肌瘤導致月經過多、貧血和壓迫症狀，不願手術者：(2)子宮肌瘤剔除術或子宮切除術前預處理糾正貧血、縮小肌瘤和子宮體積為手術治療做準備；(3)子宮肌瘤患者孕前可使用藥物縮小子宮體積和肌瘤體積，為妊娠做準備；(4)多發性子宮肌瘤剔除術後，預防肌瘤近期復發；(5)有手術治療禁忌證者。
2、禁忌證：肌瘤生長較快或肌瘤發生變性，不能排除惡變者；有異常子宮出血時須除外子宮內膜病變，必要時行宮腔鏡檢查和診刮；懷疑漿膜下肌瘤發生蒂扭轉時應手術治療。
3、治療藥物：治療子宮肌瘤的藥物可以分為兩大類：一類只能改善月經過多的症狀，不能縮小肌瘤體積，如激素避孕藥、氨甲環酸、非甾體類抗炎藥(NSAID)等。另一類，既可改善貧血症狀又能縮小肌瘤體積，如促性腺激素釋放激素激動劑(CnRH-a)和米非司酮等。
（1）NSAID：子宮內膜的前列腺素受體可促進異常血管和新生血管形成，導致異常子宮出血；NSAID抑制環氧合酶，在子宮內膜水平減少前列腺素的合成，減少月經出血。Cochrane系統評價(包括18項隨機對照試驗)發現，經NSAID治療可減少30%患者的月經出血量，療效優於安慰劑，可作為治療月經過多的一線藥物，同時能緩解痛經。不同型別NSAID的療效無差異，控制與月經相關的貧血和疼痛的同時不影響肌瘤或子宮大小。
（2）止血藥：氨甲環酸能與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結合部位吸附，抑制纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，從而達到止血效果。氨甲環酸用於治療月經過多療效確切，也適用於子宮肌瘤合併月經過多。用法為靜脈滴注，一般成人1次0.25~0.50g，必要時可每日1-2g，分1-2次給藥。應用本品要監護患者以降低血栓形成併發症的可能性，有血栓形成傾向及有心肌梗死傾向者慎用。常見的不良反應有胃腸道不適，如噁心、嘔吐、腹瀉。
對缺鐵性貧血者止血的同時還應使用鐵劑，同時服用維生素C可提高鐵的吸收率。重度貧血者可肌內注射或靜脈點滴右旋糖酐鐵或蔗糖鐵注射液。
（3）複方口服避孕藥(COC)：COC不能縮小子宮肌瘤的體積，但可以減少月經量，控制月經週期能治療子宮肌瘤相關的點滴出血和月經過多。尚無證據表明低劑量COC促進肌瘤的生長，WHO推薦子宮肌瘤患者可以使用COC。
（4）左炔諾孕酮宮內緩釋系統(LNG-IUS)：ING-IUS通過使子宮內膜菱縮，可以有效治療子宮肌瘤相關的月經過多，提高血紅蛋白含量，但縮小子宮肌瘤體積的作用不明顯。LNG-IUS不適合黏膜下肌瘤，子宮腔過大者放置LNG-IUS容易脫落。
（5）米非司酮：米非司酮為抗孕激素製劑，與孕酮受體的相對結合力是孕酮的5倍，具有抗排卵、抗著床、誘導月經及促進子宮頸成熟等作用。米非司酮可使肌瘤組織中的PR數量明顯降低，影響肌瘤組織中表皮生長因子受體(EGFR)、血管內皮生長因子(EGF的表達，減少子宮動脈血流，並且可以使子宮肌瘤出血缺氧、變性壞死以致肌瘤體積縮小。
米非司酮縮小肌瘤及子宮體積的作用雖稍遜於GnRH-a，其最大的優勢是廉價、優效、且不良反應較少。米非司酮可以快速達到止血，提高血紅蛋白含量，縮小肌瘤體積的目的，因此，臨床多用作術前預處理或圍絕經期有症狀的患者。
薈萃分析(Meta分析)顯示，米非司酮5～25mg/d治療子宮肌瘤3個月，可以明顯縮小子宮和肌瘤的體積、改善月經過多和貧血、減輕痛經及盆腔痛、緩解盆腔壓迫症狀。5mg/d和10mg/d米非司酮對縮小子宮肌瘤體積、改善盆腔疼痛和盆腔壓迫症狀的作用無明顯差異，但低劑量(5mg/d)陰道點滴出血較多見。我國一般用於治療子宮肌瘤的劑量為12.5mg/d，國外多集中在2.5、5和10mg/d，而且也有研究提示米非司酮的抑制作用並不是隨血藥濃度的升高而增加。國家食品藥品監督局2014年正式批准米非司酮(10mg劑型欣賽米)用於治療子宮肌瘤，用量為10mg/d，療程為3個月。
應用米非司酮期間患者可能會出現停經、潮熱出汗、頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、乏力、乳房脹等，停藥這些症狀會逐漸消失。長期以來人們一直關注米非司酮治療可能會導致子宮內膜的增生和其的抗糖皮質激素作用。文獻報道使用米非司酮10mg治療子宮肌瘤12個月，子宮內膜單純性增生的發生率為10%，無不典型增生。國內多中心、大樣本量的臨床研究顯示，用米非司酮10mg治療子宮肌瘤3個月未發現子宮內膜不典型增生出現。因此，使用米非司酮10mg治療3個月是安全的。一些研究發現米非司酮用量達到50mg/d以上，抗糖皮質激素的作用較為明顯，10mg/d使用6個月時部分患者可出現輕度抗糖皮質激素效應伴隨血清皮質醇的波動。因此，米非司酮用藥半年甚至更長時間的安全性還需要進一步研究。嚴重的心、肝、腎疾病患者及腎上腺皮質功能不全者禁用米非司酮。
（6）GnRH-a：GnRH-a間接地減少垂體分泌促性腺激素，通過“降調節(downregulation)”有效地抑制卵巢功能。治療子宮肌瘤的藥物中以GnRH-a縮小肌瘤體積及子宮體積最為顯著，患者治療後痛經、非經期下腹痛和壓迫症狀等均可迅速緩解。治療3個月時子宮體積較前平均縮小約50%，閉經率達95%以上，90%以上的患者血清雌二醇達到去勢水平。GnRH-a價格貴，而且，超過70%的患者會出現藥物不良反應，主要為低雌激素症狀。
GnRH-a自月經期第1~5天內開始下腹部皮下注射(戈舍瑞林埋植劑，36mg支)或皮下注射(醋酸亮丙瑞林，3.75mg/支)或肌內注射(曲普瑞林，3.75mg/支)，每4周1針。GnBH-a是國外最常用的治療子宮肌瘤的有效藥物。近年來，國內的應用也明顯增多，療程為3~6個月，超過6個月時必需行反向新增。GnRH-a治療停止後3~6個月，隨著卵巢功能的恢復子宮肌瘤往往會“反彈”到治療前的大小，因此，要維持療效需要持續用藥。
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