頜骨成釉細胞瘤為頜骨中心性上皮腫瘤，在牙源性腫瘤中較為常見；多發生於青壯年，以下頜骨體及下頜角部為常見。此瘤呈膨脹性生長，且有癌變的可能，切除後可造成頜骨功能損害，並影響容貌，此腫瘤具有一定的複發性。這位患者也是成釉細胞瘤反覆復發後找到我，希望通過本次的病例分享能讓大家對成釉細胞瘤有更多的瞭解。
病例簡介：
這位男性患者今年62歲，家屬陪同他一起從家鄉專程過來，在門診接診病人的時候，可以看到他左頜面腫物已經非常大，而且他們已經輾轉多家醫院，鑑於患者的腫瘤巨大以及全身情況不理想都被告知不能手術。該患者的病情較為特殊。
20年前，患者就發現左側耳前區出現腫物，當時在當地醫院就診斷為“左側下頜骨成釉細胞瘤”，在當地行“下頜骨腫物切除+肋骨瓣修復術”（具體不詳）。沒想到10年前又復發，於是又去當地醫院予消融手術治療。不幸的是，半年後再複查時，發現以前消融的部位腫瘤再次長出。而且患者既往有丙肝肝硬化晚期和肝癌等病史。
入院後，我們為患者完善了相關檢查。患者頜面部不對稱，左側耳前區及口內左下頜咽旁以及上頜後部隆起明顯，腫物表面光滑，質地硬，不可活動，可觸及乒乓球樣感。核磁共振檢查下如圖，可見腫物巨大：
MR平掃+增強影像可見：左頰部膨隆，左側下頜骨體部及升支見膨脹性。溶骨性骨質破壞，骨皮質不連續，邊緣毛糙不規整，並周圍軟組織腫塊形成，上緣至左側顳部，下緣至下頜骨頦部下方，內緣達左側顳下窩/咽旁間隙及口底，範圍約63mm×66mm，增強腫塊不均勻強化，其內見多處大小不等囊狀低訊號無強化區，左側口咽腔變窄，左側舌體受壓，包繞左側顳弓致部分骨質吸收/變薄，相鄰左側顳骨區域性輪廓欠光整，輕度不規則變薄。左顳骨鱗部內側骨質吸收，顳下回輕微受壓，增強後區域性硬腦膜未見明確增厚；左側頸部II區見腫大淋巴結，短徑約13mm，餘雙側頸部及頜下區見多個小淋巴結影，較大者短徑約5mm。
同時血液檢查患者凝血功能以及肝功也較差，血小板77*10^9/L；凝血功能：凝血酶原國際比值1.66，活化部分凝血活酶時間53.0s，凝血酶時間19.2s，肝腎功能：谷丙轉氨酶70U/L，穀草轉氨酶99U/L，總膽紅素45.4μmol/L。
因而，患者復發的腫瘤巨大，涉及切除的解剖區域較多，包括左側顱底、上頜骨，左面頰部、近3/4下頜骨、左側咽旁，且是多次手術後復發，解剖結構不清晰，因而手術本身難度較大，同時肝硬化以及肝癌術後影響，全身血小板很低，加重了手術的風險和難度。因而術前我們請消化內科、肝膽外科、腦外科、ICU和營養科積極會診，術前積極調理患者全身情況，為手術做好準備。
我們擇日為患者進行了氣管切開+左上頜/下頜/頰/顱底/口咽/口底巨大腫物擴大切除+右旋股外側肌皮瓣修復。其中右旋股外側肌皮瓣大小為30X12cm,我們採用一個巨大的組織瓣很好的修復了腫瘤切除後的大面積缺損。
手術過程順利，考慮患者基礎疾病重，術後便轉入ICU治療，患者術後一度出現肝性腦病，後經過積極地治療最後很好的康復出院。術中冰凍和術後常規病理切片證實是成釉細胞瘤未見惡變。
病例手札：
成釉細胞瘤是最常見的牙源性腫瘤之一，多為頜骨中心性上皮腫瘤，多發生於青壯年人的下頜骨，其雖為良性腫瘤但有一定的複發性，屬於“臨界瘤”範疇。
成釉細胞瘤的手術治療非常關鍵，保證其包膜的完整性很重要，尤其是在腫瘤侵犯肌肉情況下，務必要在侵犯的肌肉以外其附著水平切斷肌肉組織，否則腫瘤沿肌肉的收縮可播散至手術解剖區域以外，加重再次手術的難度甚至危及患者的生命。本例患者的復發腫瘤以波及顱底區域以及左側的顳肌，因而，很有可能是成釉細胞瘤延肌肉播散所致，因而，我們需要特別強調手術的解剖範圍，按解剖手術。
同時該患者全身情況較為特殊，肝硬化晚期和肝癌術後，其術前血小板僅為77*10^9/L，對於如此巨大的腫瘤的切除，極具挑戰。術中術後的各種刺激很有可能造成患者肝衰竭甚至是死亡。因而，術前務必和患者以及家屬知情告知，其成釉細胞瘤已巨大，一旦進顱內，機會沒有手術治療價值，權衡患者的腫瘤和全身情況，就需要患者、家屬和醫生共同擔當。患者被多家醫院拒絕治療，如果我也拒絕給他手術，很可能患者就徹底喪失了治療機會，這就是我經常說的作為一名外科醫生遇到特殊病例必須要有的擔當，不能僅侷限於常規的手術。當然我們術前做好了完備的準備，即使如此，患者術後也一度出現肝性腦病，因而可見該病例的特殊性。
最後，我想強調的是該復發巨大的腫瘤的完整切除，離不開醫生本身的手術技巧，以及高度的責任心。腫瘤切除路徑的設計、術中出血的控制，解剖區域的按順序暴露等，任何一項都關乎手術的整體效果以及患者的預後。因而，我認為作為腫瘤外科醫生，能很好的處理好這種病例是我們的一種修行！感恩這份職責！感恩患者和家屬的信任！
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