心血管病介入術後門診隨訪
介入性心臟病學是一門技術成熟的新興學科。一次成功的介入技術操作，僅僅是介入治療成功的第一步，還有大量的後續診療工作需要通過在門診隨訪來完成。為確保介入診療患者的最終療效，介入醫生必須對每一位經歷診療操作的患者進行認真的定期門診隨訪複查。不同的介入操作，有不同的隨訪內容和要求。根據我院心內科的經驗和要求，現依不同的介入診療操作分別介紹如下：聊城市人民醫院心臟內科李義波
冠心病介入診療術後門診隨訪及處理要點
一、 冠脈造影術後隨訪
1、 一般臨床隨訪:
A、陰性造影結果隨訪及處理：
a、經住院檢查處理，出院後一週原來症狀是否緩解或減輕?如是，繼續出院時治療原則。如否，則應重新判斷病情，並予以治療藥物調整。必要時請相關學科會診。
b、出院後是否增添了新的不適? 如是，則根據具體情況作必要的檢查，首先要確定或排除造影術後晚期併發症，並作以必要的處理。
B、陽性造影結果隨訪及處理要點：
a、PCI術後隨訪【見後】
b、有冠脈粥樣硬化病變，但無PCI指證者：
基本藥物治療：
⑴、他汀類藥物治療。強調Ldh-c達標。
⑵、阿司匹林治療。強調反指證的掌握。
⑶、強化控制易患因素。
⑷、經常性的健康教育是必要的。
2、 術後一週穿刺點檢查：
A、注意穿刺點癒合情況，觀察有無滲血、紅腫及雜音，穿刺的肢體動脈搏動情況、面板顏色、張力、溫度及活動有無異常。
B、查血、尿常規、電解質、肝腎功、心肌酶及心梗三項等。
C、疑及動脈瘻、假性血管瘤、動靜脈血栓者以及經股動脈穿刺者發生腰腹部疼痛甚至貧血者應作相應血管多普勒超聲檢查,並予以相應處理。經撓動脈穿刺者注意檢視前臂穿刺部位、前臂、上臂及頸部。有異常胸悶者應拍攝胸片。
D、疑及深靜脈血栓形成者，除行相關靜脈超聲、D二聚體檢查外，必要時應進行通氣ECT檢查。
二、 經皮冠狀動脈成形術(PCI)後隨訪及處理
1、同冠脈造影術後隨訪內容
2、PCI術後兩週門診隨訪
a、瞭解PCI術後必服藥物的耐受性：
⑴、 問有否上腹及腰背部疼痛、有無黑色大便;有否肌肉痛等?
⑵、瞭解患者有否食慾等消化道症狀。
⑶、 查血常規、血沉、肝功能、腎功能。
b、 瞭解PCI術後必服藥物的有效性： 最好在1個月內完成。
⑴、 查血脂、血糖等。
⑵、 查血小板聚集率。要求阿司匹林(AA)及氯吡格雷(ADP)的抑制率分別控制在40％~70％之間。這一點比較重要。
⑶、至少在3個月後對以上指標再複查一次。
3、半年PCI有效性評價:
⑴、症狀問詢：介入治療術前症狀是否完全消失，如是且無其他不適則繼續用藥。可酌情選查如下專案，多普勒超聲心動圖、動態心電圖、平板運動耐量試驗。必要時可行MR或運動ECT進行評價。
⑵、如仍有或新發胸痛則強烈建議複查血小板集聚率，同時複查冠脈多層螺旋CT。
4、一年PCI療效評價及決策：
⑴、無症狀者：進行一次系統體檢，同時複查心電圖、多普勒超聲心動圖、肝功能、腎功能、血常規、尿常規、大便常規及潛血、血脂、血糖。必要時複查冠脈多層螺旋CT。同時複查阿司匹林、氯吡格雷對血小板AAADP的抑制率，以便作為後期藥物調整時的依據。
5、PCI術後對復發心肌缺血的檢測思路與策略
PCI術後復發心肌缺血可能是再狹窄的結果，也可能是相同或不同冠脈病變進展的結果，也可能是各種原因導致的心臟耗氧量增加的結果。
臨床上典型的再狹窄發生在PCI術後3個月左右，在12個月達平臺期。偶爾有進展迅速的再狹窄在術後1個月左右出現。PCI術後12個月以後出現的心絞痛多為原有的動脈粥樣硬化病變進展或出現新的病變而非發生了再狹窄。另外，還需要注意有無心臟耗氧量增加引起的PCI術後胸痛，如貧血和主動脈瓣狹窄。間歇性跛行患者在外周動脈血管成形術後活動能力的增加也會導致心肌耗氧的增加而出現胸痛。
儘管植入裸金屬支架(BMS)的患者約有10％ 出現無症狀的再狹窄，但是並沒有資料顯示在這些患者中，
PCI術後常規負荷試驗有改善預後的作用。然而，美國心臟病學會 (ACC)/美國心臟協會(AHA)指南中建議，對於有特殊高風險的患者(左心功能不全，多支血管病變，左前降支近端病變，猝死史，糖尿病，危險職業和PCI結果不理想)應在PCI術後3～6個月應行常規負荷試驗。在進一步行PCI之前還要考慮到明確其他血管狹窄的生理意義。運動試驗對再狹窄診斷不敏感(其敏感性只有40％～55％)。因此，對懷疑有血管再狹窄的患者，應行敏感性更高的負荷試驗結合非創傷性的心肌影像學(核素心肌灌注，運動超聲心動圖)等檢查。只有在少數的選擇性病例中才需要常規行血管造影複查。這些患者包括左主幹支架植入的患者，要在術後3-9個月複查冠脈造影。
6、PCI術後冠心病的二級預防
(1) 危險因素的控制
大量的臨床試驗證實，對於明確的CAD患者進行積極危險因素控制能夠提高生存率，降低復發心臟事件，改善患者的生活質量。對於冠心病PCI術後患者，應該綜合評價其危險因素，指導患者進行生活方式改變，結合藥物控制血壓，血脂及血糖水平。對於吸菸患者，目標是徹底戒菸，並且避免吸菸環境。對於繼續吸菸的患者，幫助建立戒菸計劃，必要時可考慮尼古丁替代藥物或bupropion
治療。控制血壓，使血壓控制在140/90 mm Hg以下。對於糖尿病或慢性腎臟疾病的患者，血壓硬控制在130/80mmHg以下。臨床醫生應該推薦生活方式調整，包括控制體重，增加體力活動，減少飲酒，限鹽，增加新鮮蔬菜，水果及低脂膳食的攝入量。血壓超過上述目標值的患者，應該給予降壓藥物治療，首選β阻滯劑和/或ACE抑制劑，如果仍未達標，可考慮加用噻嗪類利尿劑。CAD患者血脂治療的目標是低密度脂蛋白(LDL-C)水平低於100mg/dL，高危患者應該低於70 mg/dL。如果甘油三酯(TG)水平超過200 mg/dL以上，非高密度脂蛋白(HDL-C)水平應該低於130mg/dL。所有的患者都應該從膳食治療開始，減少飽和脂肪酸(不超過熱卡的7％)，反式脂肪酸以及膽固醇(少於200mg/日)的攝入。增加日常體力活動，控制體重，增加魚類或藥物性(1 g/日)ω-3 脂肪酸的攝入, 控制TG水平。TG水平在 200～499mg/dL，首先降低LDL-C治療後，加用煙酸或非諾貝特控制TG水平。 如果TG水平在 500 mg/dL或以上，首先應用非諾貝特或煙酸降低TG水平以預防胰腺炎的發生，在TG水平達標後，繼續他汀降LDL-C治療。每天或每週至少5有30～60分鐘的中度至強度的有氧運動(散步，慢跑，游泳或騎車等)鍛鍊。鼓勵每週兩次的耐力鍛鍊。對於近期內發生急性冠脈綜合徵或心衰的PCI術後患者，應該在醫生監督下制定鍛鍊計劃。控制體重，使體重指數(BMI)在18.5至24.9 kg/m2 之間，女性腰圍不超過 35英寸，男性不超過 40英寸。如果腰圍超出上述標準，應該加強治療代謝綜合徵。起始目標是使體重較基線下降10％。糖尿病患者其目標糖化血紅蛋白水平不超過7％，鼓勵生活方式調整，藥物治療，體力活動，控制體重、血壓和血脂。
(2)二級預防藥物治療
迄今為止，共有四類藥物被證實可以降低CAD患者的心血管事件發生率，分別是阿司匹林、β受體阻滯劑、ACE抑制劑和他汀類降脂藥。總體看四類藥物使CAD死亡危險的降低是相似的，分別可使危險性降低25％～30％，而同時使用四種藥物，則可以使患者獲益更多，總的心血管事件危險性減少70％。
(抗血小板治療血小板啟用在冠狀動脈粥樣硬化形成中的作用已毋庸置疑。而PCI治療使血管內皮的完整性受到破壞，導致內皮下基質暴露，引發血小板的黏附和聚集，繼而形成富含血小板的血栓，同時凝血系統的啟用使形成的血栓增大，造成管腔閉塞。冠狀動脈內支架的植入也可以啟用血小板，增加支架內亞急性血栓形成的發生率。支架內血栓大多數發生在支架植入後早期。目前隨著藥物洗脫支架(DES)的應用，由於塗層的藥物致血管內膜增生抑制，內皮覆蓋不良，尚有發生晚期支架內血栓形成的可能。支架內血栓形成是PCI治療的嚴重併發症，臨床上雖不常見，但常常引起心肌梗死和猝死。抗血小板藥物可以抑制血小板的黏附聚集和釋放功能，抑制血栓形成。在目前的經PCI治療患者中，阿司匹林已經成為標準治療。對ATTC試驗的薈萃分析表明，高危的患者(包括所有的PCI術後患者)，抗血小板藥物(主要為阿司匹林)的應用使血管性死亡MI，或卒中的聯合終點下降近25％。M-HEARTII試驗是一項安慰劑對照研究，共入選660例PCI術後患者。在成功的PCI術後，隨機接受阿司匹林或安慰劑治療。6個月後阿司匹林組術後心梗發生率顯著下降。這項研究為PCI術後長期服用阿司匹林提供有益的證據。阿司匹林還能減少穩定CAD患者，AMI或不穩定心絞痛患者冠脈血管成形術後患者缺血事件的發生率。無阿司匹林抵抗、過敏和出血危險性增加的患者，BMS植入後應每日口服阿司匹林325mg至少1個月，雷帕黴素塗層支架術後至少服用3個月，紫杉醇塗層支架術後至少6個月，以後長期服用75~162mg/日。
氯吡格雷長期治療有效的證據來源於氯吡格雷與阿司匹林對有發生缺血事件危險患者比較 (CAPRIE)試驗 。患者隨機接受氯吡格雷75mg/日或阿司匹林75 mg/日以預防復發血管事件。共入選19,185例患者，隨訪1-3年，其間新發生MI病例617例。阿司匹林治療組中有5.04％患者發生了MI，而氯吡格雷治療組僅有4.2％ 患者發生MI (p=0.008)。CURE試驗對12，562例急性冠脈綜合症患者應用氯吡格雷進行研究。氯吡格雷治療一年，與阿司匹林75C325mg/日相比，顯著降低CV死亡，MI或卒中的發生率。進一步對CURE試驗中接受PCI的患者進行分析(PCI-CURE)，證實延長或聯合氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治療對PCI術後有益，9個月後患者的死亡，MI，和中風主要終點危險性下降31％。氯吡格雷在介入術前服用負荷劑量300mg，此後每日75mg。氯吡格雷與阿司匹林長期聯合應用可降低缺血性事件的發生率。氯吡格雷的療程與介入治療方法和支架型別有關。植入BMS者，氯吡格雷75mg/日應用至少1個月，如有出血危險，至少2周。雷帕黴素塗層支架術後應用至少3個月，紫杉醇塗層支架術後至少6個月，如無出血風險，可應用至12個月。而接受血管放射治療的患者如無出血風險建議長期給予氯吡格雷75mg/日。氯吡格雷還可用於由於潰瘍性出血而對阿司匹林不耐受的患者。
PCI術後口服華法令抗凝治療，即使聯合應用阿司匹林，其預防急性支架內血栓的療效也不如雙重抗血小板藥物治療。但在另一方面，華法令在某些病人，如合併瓣膜性心臟病或慢性房顫患者中是必需使用的。對於合併房顫或其它有華法令應用指徵的患者，PCI術後藥物的最佳劑量應因人而異，需權衡栓塞和支架血栓形成的危險與雙重抗血小板治療加華法令治療後出血併發症的風險調整藥物劑量。
( 調脂治療大量醫學研究證據表明，血脂異常與動脈粥樣硬化性疾病的發生與發展具有病因學上的因果關係。接受PCI治療的患者，既存在冠狀動脈多發性斑塊的可能性，又有可能未能接受完全性的介入干預。而且PCI治療是單純的機械性治療，其對斑塊的擠壓作用會觸發諸多的病理生理反應，既是血管組織修復的需要，又可引發有害於機體及區域性血管的不良傷害。即使新近問世並廣為應用的藥物支架治療雖具有部分的病因治療作用，但效果仍十分有限。臨床研究證實，CAD患者即或接受完全性血運重建，其心血管事件發生率仍高於正常人，積極地輔助治療如調脂抗栓治療可明顯減少其心血管事件的發生。他汀類藥物是PCI術後調脂治療的首選藥物。諸多的大規模臨床試驗表明，他汀類藥物在一級、二級預防研究中可明顯降低CAD患者心血管事件的發病率與病死率。CAD患者PCI術後的他汀治療可減少主要心血管事件的發生率和病死率。LIPS(來適可干預預防研究)對1677例首次成功地PCI術後(放置或布放置支架)患者隨機接受氟伐他汀80mg/天或安慰劑治療3～4年。結果表明，氟伐他汀顯著減少了主要不良心血管事件的發生率達22％(P=0.01)。CAD患者PCI術後的他汀治療可減少支架內再狹窄的發生率。REGRESS試驗觀察201例CAD患者PCI術後使用普伐他汀40mg/天或安慰劑治療2年結果，發現再狹窄發生率在普伐他汀40 mg/天和安慰劑組分別為7％和29％，所有心血管事件普伐他汀組減少58％。Walter DH等回顧分析525例PCI術後患者，其中258例使用他汀，267例沒有使用他汀。支架植入後6月，再狹窄發生率分別為25.5％和38％(P<0.005<span="">)。Hong JH等前瞻研究了AMI後PCI患者應用辛伐他汀202例患者，1年後使用他汀和對照組的再狹窄率分別為25.7％和43.1％(P=0.033)。對PCI患者，他汀應用的獲益至少與其影響血小板聚集，抗血栓，改善內皮功能，抗炎和穩定斑塊的作用有關。先前的研究顯示，他汀有降低高敏C-反應蛋白水平的特殊功效，獨立於降脂和對其它炎症標記物的影響。
按照ATPIII的指南要求，冠心病PCI術後的患者為高危患者，其調脂治療目標應使其LDL-C水平低於100mg/dL。急性事件發生後，應視為極高危患者，調脂治療目標應使其LDL-C水平低於70mg/dL。冠心病PCI術後他汀治療是一個長期的治療：有證據表明，冠心病患者在他汀治療過程中突然停藥，可導致心血管事件增加，其機制不明。新近的研究證實，服用他汀治療6周後，突然停用的第三天患者血中的炎症因子出現明顯回升，提示他汀是一個長期的治療決策。此外，冠心病PCI術後患者多為老年人，常有多種疾病並存，需要服用多種藥物，此時，應注意藥物的相互作用和安全性。
(ACE抑制劑大量的循證醫學證據證實，ACE抑制劑(ACEI)治療能改善AMI以及心肌梗死後心功能障礙或心力衰竭患者的長期預後，減少死亡，延緩心力衰竭的進展。HOPE試驗證實，對所有CAD高危患者，ACEI治療均能有效降低心血管發病率和死亡率。因此，2002年ACC/AHA在慢性穩定型心絞痛治療指南的更新版建議，所有CAD患者均應接受ACEI治療，從而將ACEI在CAD的適應證由MI後患者擴充套件到所有高危CAD患者。而EUROPA研究顯示，對於穩定的CAD患者，培哚普利8mg/d治療4年能顯著降低MI，腦卒中、心源性死亡等終點事件發生率，從而顯著改善CAD患者的預後，並且這種對長期預後的改善是在已經接受了抗血小板藥物、β受體阻滯劑和他汀類藥物治療基礎上獲得的，超越其降壓作用以外。對ACEI不耐受的患者，可選擇血管緊張素II受體拮抗劑
(ARBs)。隨機化對照試驗(RCT) 顯示，ACEI治療益處超越於對那些AMI，心衰和重度心功能障礙患者。在血管緊張素轉化酶抑制劑血管成形術後研究(APRES)中， ACEI雷米普利對那些無近期MI，無臨床心衰證據患者，在冠脈搭橋術後和PCI治療患者，降低心臟性死亡，AMI，和心衰的發生率，改善心臟功能。應用ACEI儘量達到試驗中的目標劑量才能得到顯著療效。
( 冠心病PCI術後β阻滯劑的應用β-阻滯劑作為CAD的二級預防，減少全因性死亡，CV 性死亡，復發的非致命性MI和猝死的發生率的證據充足。而在直接PCI時，β阻滯劑的應用(靜脈美託洛爾) 有降低惡性心律失常和降低圍術期CK-MB釋放而獲益，改善隨訪30天時的左心室功能。對AMI後直接血管成形術 (PAMI)試驗,PAMI-2,和Stent-PAMI試驗進行了薈萃分析，入選了急性MI後接受直接血管成形術患者2537例。研究PCI術中β阻滯劑預處理對患者的臨床情況，血管造影和預後結果的影響。通過對基線差異進行校正後，應用β阻滯劑的患者院內死亡率顯著下降(p < 0.0148)，一年死亡率降低(p = 0.11)。在另一個隨機，安慰劑對照試驗中，入選了150例接受常規PCI患者，靜脈應用普奈洛爾15g/kg明顯降低肌鈣蛋白T和CK-MB水平。β-阻滯劑與冠脈再狹窄的關係也有研究。體外研究表明，卡維地洛通過抑制絲裂原活化蛋白激酶的活性以及調節細胞週期而直接抑制血管平滑肌細胞移行和增生。在頸動脈血管成形術大鼠，卡維地洛通過對生長因子的作用，抑制新生內膜增生達84％。在人類的臨床研究中，一項前瞻性試驗對PCI術後患者β-阻滯劑的應用進行研究。該試驗入選了4840例PCI術後患者。主要終點為6個月的臨床再狹窄發生率。β-阻滯劑組臨床再狹窄發生率為10.0％，明顯低於對照組(13.5％，P=.004)。但是，一些臨床試驗也有相反的結論，認為β-阻滯劑對冠脈再狹窄並無預防作用。但是，對於所有診斷為MI，急性冠脈綜合徵，或左心室功能不全的CAD患者，在沒有禁忌症的情況下，都應該使用β-阻滯劑改善預後。對於診斷為冠心病，或糖尿病患者，除非有禁忌症，也該長期應用β-阻滯劑治療。
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