多數肺栓塞患者首先就診的醫院為基層醫院，在基層醫院由於受醫療條件的限制，為避免肺栓塞的誤診、漏診，首診醫師在接診到有胸悶憋氣、心悸、胸痛、活動時氣喘、經常暈厥或伴有右心功能不全等臨床表現的患者，要詳細詢問病史，如有無下肢深靜脈血栓形成、腫瘤、慢性心臟病、口服避孕藥物等病史，仔細查體，大多基層醫院雖然不能進行肺動脈造影、核素肺通氣/灌注掃描檢查，但卻可以進行化驗室、心電圖、超聲心動圖及胸部X線等常規的輔助檢查，提倡開展血漿D-二聚體的檢測，會給診斷帶來啟示。肺栓塞的多種臨床及輔助檢查表現，會讓臨床醫師在識別肺栓塞時眼花繚亂，心存疑惑。為幫助基層醫師提高對肺栓塞診治的臨床技能，讓肺栓塞現出“原形”，本節做一探討。
關鍵點：臨床表現與輔助檢查的密切結合
肺栓塞患者的表現多樣，但對於診斷肺栓塞的特異性均不高，故基層診斷肺栓塞應建立綜合資料分析的體系及診斷流程，注重鑑別診斷，要綜合各種輔助檢查有意義的結果、臨床表現及危險因素等進行臨床綜合診斷。比如，對於胸痛患者，心電圖胸前導聯T波倒置，是否一定是冠心病?需注意鑑別，如果患者檢測血D-Dimer明顯升高，CK-MB不高，同時伴有心電圖SⅠQⅢTⅢ，心臟超聲心動圖有肺動脈高壓，則提示肺栓塞的可能性大。
筆者做過的國內文獻薈萃分析結果提示：實驗室、心電圖、超聲心動圖及胸部X線的檢查可以作為篩選肺栓塞的常規檢查，對於初步診斷肺栓塞有一定指導意義，尤其對於基層醫院更為重要。可採用Wells評分、修正的Geneva評分和Dutch研究量表對肺栓塞的患病可能性進行臨床評估，並對急性肺栓塞的危險度分層作出恰當判斷，以便於治療。
只有避免漏診、誤診與“過診”，才能讓肺栓塞“原形畢露”
目前我國基層醫院診斷肺栓塞的方法主要為臨床綜合診斷。為避免盲目診斷，應進行進一步的規範。需要強調按照目前引起肺高壓疾病的分類有很多，肺高壓是由多種病因引起肺血管床受累而肺迴圈阻力進行性增加，最終導致右心衰竭的一類病理生理綜合徵。可分為5種類型，肺栓塞屬於第4類：慢性血栓和(或)栓塞性肺高壓，應注意篩查診斷。既要避免漏診、誤診，也要避免“過診”，須謹慎處理。目前對於肺栓塞“過診”情況在也在“悄然生長”。
例如，臨床遇到從基層醫院轉來的患者，外傷臥床後，胸悶、低氧、心率快，D-Dimer高、肺部陰影、有右心室負荷過重的心電圖和超聲心動圖表現，被診斷為肺栓塞，經進一步檢查發現是腸穿孔導致了呼吸窘迫綜合徵(ARDS);尚遇有患者心電圖為SⅠQⅢTⅢ，雙下肢浮腫，頸靜脈怒張，首診診斷為肺栓塞，結果在上級醫院確診為特發性肺動脈高壓。筆者還曾遇到1例初步誤診為肺栓塞的患者，最終診斷為家族性肺動脈高壓，已在《中國社群醫師》2014年17期以教學查房形式刊登。故應對患者做出“疑似”、“可能”和“確定”診斷。
基層醫院診斷肺栓塞的參考流程，見圖1。
圖1基層醫院診斷肺栓塞的參考流程
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