患者女，60歲，因反覆胸悶、活動時氣喘2個月，經CT肺動脈造影(CTPA)確診為肺栓塞。經住院應用華法林、低分子肝素等治療15天好轉出院。出院後堅持服用華法林，監測血國際標準化比值(INR)達標。服藥6個月，症狀消失。堅持服藥至1年，因無明顯自覺症狀而自行停藥。停藥後半年，患者症狀再度加重，伴下肢水腫。經再次經CTPA檢查提示雙側肺動脈栓塞。遂住院治療，再次服用華法林並達標。出院後至今堅持服藥已2年，症狀未復發。
1、肺栓塞患者症狀為什麼會復發?
該患者病情復發與再次發生肺栓塞有關。有關肺栓塞的預後有兩種情況：一種是服用華法林6個月後停藥，症狀一直未再復發，不需要再治療;另一種情況是服用華法林至少6個月，停藥後在一年內症狀復發，且症狀加重。臨床工作中以後一種情況更為多見。症狀復發的原因包括原發性危險因素與繼發性危險因素。原發性危險因素：與基因表達異常有關，基因突變、基因多型性、基因表達的差異是發生原發性靜脈系統血栓(VTE)的原因。在西方國家，V因子Leiden突變引起的活化蛋白C抵抗(APC一R)和凝血酶原基因突變是白種人發生VTE最常見的原因。在我國，蛋白S缺乏是發生VTE最常見的原發性危險因素。以上情況患者可以表現為易栓症。
繼發性危險因素:包括外科手術與創傷、下肢深靜脈血栓形成、惡性腫瘤、妊娠及口服避孕藥、肥胖、臥床、靜脈曲張等。
應該強調繼發性危險因素也多通過原發性危險因素起作用，即基因表達異常可能對於症狀復發起到關鍵性的作用。
2、肺栓塞患者如何調整口服華法林劑量?
口服華法林必需達標，即INR維持在2～3之間。初始劑量2.5～5mg/天。由於華法林需要數天才能發揮全部作用，因此與肝素至少重疊應用4～5天。在INR達標前，華法林應每天監測，其後兩週每週監測2～3次，以後根據INR的穩定情況每週監測1次或更少。若需要長期治療，約1～3個月監測一次，並調整華法林劑量。需要增加劑量時，可以每次0.5～1mg遞增，直到達標。需要減量時，也可以每次0.5～1mg遞減，嚴重過量可以停藥。肺栓塞(或心房纖顫)合併穩定型冠心病患者，可以不再加用阿司匹林，以避免出血的發生，單用華法林即可。
3、高INR治療策略
華法林常見的出血部位為口腔(牙齦)出血、鼻出血、皮下瘀斑或者血腫，眼球結膜下出血、鏡下或肉眼血尿、呼吸道出血、月經增多或黑便等。據觀察，INR中度升高(4.0～10.0)，頓服VitK1 1.0～2.5mg，能使患者的INR在24 h內迅速下降。如果INR大於目標值，但小於5.0，無出血，又不需要快速恢復INR(如手術)，那麼只減少劑量或停藥1次，INR恢復目標值後減量應用;如INR在5.0～9.0，沒有明顯出血，可在停一次華法林的同時，頓服VitK1 1.0～2.5 mg，每天監測INR，可重複口服VitK1;如果INR超過9.0，臨床沒有出血，應頓服大劑量的VitK1 3～5mg，以期在24～48 h內使INR明顯降低，如需要可重複口服VitK1;如果需要快速逆轉INR或出現了嚴重的出血或INR超過20.0，那麼應靜脈注射VitK1 10mg，可每12 h重複1次，並適當補充新鮮血漿或凝血酶原濃縮物。
4、肺栓塞患者華法林應該服用多久?
關於肺栓塞患者華法林服用多長時間國際上尚沒有一個統一的標準。筆者建議：至少服藥6個月;停用華法林復發的患者，建議華法林服用終生。
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