病歷摘要
患者，女，64歲，主因“活動性胸悶、氣喘1個月，加重伴胸痛7天”來我院就診。
患者1個月前開始出現反覆胸悶、氣喘，常於活動時發作，經休息可緩解，無胸痛，無心悸，無大汗，無咯血，無發熱，無盜汗，曾在當地村衛生室按冠心病輸液治療 (具體用藥不詳)，胸悶、氣喘無明顯好轉，7天來，患者胸悶、氣喘加重，伴持續性胸痛，經口服消心痛、阿司匹林腸溶片等藥物無效，為進一步治療來我院。該患者既往體健。
體格檢查
BP 120/80 mm Hg。神志清，精神差。口脣無紫紺，雙側頸靜脈充盈。雙肺呼吸音清，未聞及音。心濁音界無明顯擴大，心率101次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙下肢輕度水腫。
輔助檢查
入院後檢查：心電圖示TV1-V5 倒置，SⅠQⅢTⅢ;胸片檢查示雙肺紋理增多、紊亂，主動脈迂曲、鈣化。
入院診斷
冠心病，不穩定心絞痛，心功能Ⅲ級(NYHA分級)
入院後給予低分子肝素鈣、單硝酸異山梨酯、腸溶阿司匹林等藥物，抗血小板、改善心肌缺血治療。胸痛症狀有所緩解。入院第三天，輔助檢查結果回報：心肌酶正常範圍。血氣分析示氧分壓(PO2)66 mm Hg，二氧化碳分壓(PCO2)30.5 mm Hg，血氧飽和度(SO2) 94％。肌鈣蛋白I<0.1 ng/ml。B型利鈉肽(NT-proBNP)1150.3 pg/ml。D-二聚體 1.5 mg/L，明顯升高。血常規示白細胞4.06×109/L，中性粒細胞百分比51.6％，紅細胞 3.51×1012/L，血紅蛋白 94.3 g/L，紅細胞壓積 41.6％。複查心電圖提示QⅢTⅢ，SⅠ消失。
入院後第4天檢查心臟超聲心電圖，估測肺動脈收縮壓(sPAP)35 mm Hg，左室射血分數(LVEF)69％,正常範圍，右心室內徑正常範圍，未提示室壁節段性運動不良。
入院後第5天，上級醫師查房，考慮肺栓塞可能性大，建議行CT肺動脈造影(CTPA)檢查。CTPA結果提示：右肺上下肺動脈及其分支，左肺動脈及其部分分支盈缺損影，提示雙側肺動脈栓塞。更正診斷為：急性肺栓塞，心功能Ⅲ級(NYHA分級)。遂加用華法林、地高辛、利尿劑口服，住院15天監測血國際化標準化比值(INR)2.2，好轉出院。
點評：
該患者因“活動性胸悶、氣喘1個月，加重伴胸痛7天”來我院就診。曾在當地村衛生室按冠心病輸液治療，療效不佳，為第一次誤診;入院後，接診醫師根據患者胸痛、心電圖TV1-V5 倒置，初步診斷為冠心病，不穩定心絞痛，為第二次誤診。需要吸取的教訓是：首診醫師面對出現胸痛的患者，思路宜廣泛，作好鑑別診斷，如需想到冠心病、肺栓塞、主動脈夾層、心包炎等的可能性。
該患者入院時心電圖出現胸前導聯T波倒置的同時，尚伴有SⅠQⅢTⅢ(SⅠ：Ⅰ導聯S波加深;>1.5 mV即有意義;QⅢ：：Ⅲ導聯出現Q/q波;TⅢ：Ⅲ導聯T波倒置)，是右室符合加重的表現，患者雙側頸靜脈充盈，心動過速，應該考慮肺栓塞存在的可能。結合入院後輔助檢查結果，D-二聚體 、血氣分析均有異常，複查心電圖存在動態改變，高度提示肺栓塞診斷，最終經CTPA確診。
所以首診醫師臨床思路要廣泛，避免診斷思路侷限，如活動時氣喘就想到心力衰竭，胸痛、心悸、心電圖胸前導聯T波倒置、心肌酶升高就診斷為冠心病、心內膜下心肌梗死，發熱、白細胞升高、肺部X線有陰影僅想到肺炎等。摒棄診斷上“先入為主”或“慣性思維”的陋習。
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