儘管早期的肺血管再生為高危肺栓塞患者的治療方法，但該療法在中危的(次大面積)肺栓塞患者中的應用仍存在爭議。來自法國巴黎笛卡爾大學的SanchezO教授等撰寫了一篇綜述，並發表在近期出版的CurrOpinPulmMed雜誌上。該綜述將對以高危和中危的肺栓塞患者為研究物件的研究進行回顧。
近期的發現
PEITHO研究支援了對血壓正常的肺栓塞患者進行風險分層。存在右心室增大和肌鈣蛋白增高的肺栓塞患者出現併發症和死亡的風險為中度。溶栓療法能夠防止這些患者出現血流動力學的崩潰，但會增加老年患者(>75歲)大出血的風險。減少溶栓藥物的劑量和無論是否出現纖維溶解的經導管再灌注療法均展示出光明的前景。
總結
溶栓療法為高風險肺栓塞患者的有效療法，若出現溶栓禁忌症，則推薦手術切除。面對出現急性心功能不全和心肌損傷的患者，若其年齡≤75歲，並且出血風險低，應採用溶栓療法。完全劑量的溶栓療法會對年齡>75歲的患者帶來額外的風險。而右心室增大或心臟生物指標升高的患者，則不推薦溶栓療法。
前言
應依據肺栓塞相關的早期死亡風險，而非解剖學上肺血管的阻塞程度，來評定肺動脈栓塞的嚴重程度。因此歐洲的指南建議更改那些易引起誤解的專有名詞，如大面積、次大面積和非大面積，取而代之的是肺栓塞的早期死亡風險。依據血流動力學狀態、能反映右心室(RV)
功能的心臟生物標記物和影像學結果來對患者進行危險分層。
若患者出現收縮壓低於90mmHg，或在超過15分鐘的時間裡血壓下降至少40mmHg，則被定義為高危(大面積)肺栓塞。此類患者少見(5％)，但他們入院後的死亡率超過50％。中危(次大面積)肺栓塞患者的收縮壓稍下降，但心臟超聲可見RV功能不全和/或心臟生物標記物水平升高。
最後，低危的肺栓塞則表現為血壓正常，無RV功能不全或心臟生物標記物水平升高，這些患者短期預後良好，早期死亡率低(1-2％)。肺栓塞患者的風險分層會對療效帶來直接的影響。儘管早期肺血管再生治療包括血流動力學支援和抗凝治療，用於高危肺動脈栓塞患者的治療，該療法在中危肺栓塞患者中的應用尚存在爭議。
如何識別中危的肺栓塞患者?
儘管在測量血壓和觀察休克的外周表現能夠輕易鑑別出高危的肺栓塞患者，但在血壓正常的和中危肺栓塞患者中鑑別出高危患者，則為一大挑戰。近年來，多項研究均在探索血壓正常的肺栓塞患者的風險評估方法。
心臟超聲發現的RV功能不全與正常血壓的肺動脈栓塞患者的早期死亡率相關。心臟超聲診斷RV功能不全的標準如下：RV增大，RV運動功能減退，RV/左心室(LV)比例增大，三尖瓣反流流速增加。多排螺旋CT(MDCT)
也能夠檢測到RV增大。回顧性和前瞻性研究均報導了MDCT檢測到的RV/LV比例與死亡風險的增高和臨床症狀的惡化相關。
這些結果已經被近期的一項meta分析所證實。MDCT檢測到的RV增大與肺栓塞患者和血流動力學穩定的患者30天內的死亡率，以及肺栓塞的致死率相關。
腦鈉肽(BNP)和N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)為左室壁壓力的特異性標記物。三項meta分析證實高水平的BNP或NT-proBNP與短期死亡或肺栓塞患者的不良事件的發生高度相關。
另三項meta分析則表明升高的肌鈣蛋白水平與所有因素引起的正常血壓的死亡率相關。高敏感性的肌鈣蛋白T試驗被用於肺動脈栓塞的風險分層。在30天內出現不良事件的患者的高敏感性肌鈣蛋白T更高。心臟型脂肪酸結合蛋白檢測心肌損傷和評估急性肺栓塞預後的敏感性和特異性均高。
總而言之，這些結果表明採用心臟超聲、MDCT檢測出來的RV功能不全，高水平尿鈉肽和高水平肌鈣蛋白提示的心肌損傷均與肺栓塞患者短期內出現死亡和不良事件的風險增高有關。這些預後指標的陰性預測值均很高。因此，低水平的心臟生物標記物或影像學未發現RV功能不全，則可放心將患者歸入死亡和發生不良事件風險低的正常血壓的肺栓塞患者。
現已臨床註冊的研究證實，肺栓塞的短期預後並不僅僅依賴於血流動力學狀態，還與患者潛在的疾病有關。因此，研究人員們提議將臨床表現、心臟影像和心臟生物標記物的結果相結合，進行綜合評估，該方法效能也已經在多項改善肺栓塞風險分層方法的研究中得到評估。
因此，這些資料表明，將臨床表現、心臟生物標記物升高和影像學檢測到的RV功能不全相結合，能夠提高風險分層的準確率和能夠更準確識別中危的肺栓塞患者。
這一策略為PEITHO研究所採用，用於評估溶栓療法治療因RV功能不全和肌鈣蛋白升高而被定義為中危的肺栓塞患者的療效。在PEITHO研究的安慰劑組中，隨機的頭7天，死亡或出現血流動力學代償的患者比例為5.6％。
血流動力學和呼吸支援
常用的，用於維持器官灌注和氧合的支援療法在大面積和次大面積肺栓塞患者的管理中，顯得尤其重要。基於一項小樣本量的臨床研究，應對心輸出量低的肺栓塞患者採用中度的體液容量擴張(500ml)。但是，更重要的是，>1000ml的體液容量擴張會因過度的機械性牽拉抑制RV收縮，而使得RV功能惡化。在持續性心源性休克的患者中，即使進行了體液容量擴張，也還往往需要使用血管升壓藥。
多巴酚丁胺能夠改善RV功能和心輸出量，降低肺血管阻力。去甲腎上腺素、腎上腺素和高劑量的多巴胺均被證實對肺栓塞合併迴圈衰竭的患者的血流動力學有改善作用。去甲腎上腺素為用藥的首選，因為其對肺動脈壓的影響最小，且能夠改善心功能。醫生常將其同時應用於血壓升高但心輸出量低的患者。血管加壓素為具有較小肺血管收縮效應的可行的選擇。
有小樣本量的研究證實，吸入肺血管舒張劑，如一氧化氮或前列環素，能夠改善重症肺栓塞患者的血流動力學狀況和氣體交換。應用前列環素的最要要的擔心為，在靜脈注射後，其有加重全身性低血壓的風險。
體外生命支援(ECLS)是採用人工的方法，為急性呼吸衰竭的患者提供氧合，並消除過多的二氧化碳。ECLS治標不治本，只能夠暫時維持心肺功能。在ECLS期間，泵驅動的血流會通過包括體外氧合器在內的體外迴圈，之後才進入人體。動靜脈ECLS通過橋接右心房到主動脈的完整的心臟輸出通道，能夠完全取代心肺功能，維持層流狀態的全身血液迴圈。
小樣的研究結果表明，ECLS可為高風險肺動脈栓塞患者，尤其是出現心跳驟停或難以糾正的迴圈衰竭的患者，的有效治療手段。
鼻導管吸氧即可改善低氧血癥。當患者需要機械通氣時，必須得格外小心機械通氣對血流動力學的不利影響。尤其是機械通氣引起的胸內正壓會減少大面積肺栓塞患者的靜脈迴流，加重RV衰竭。因此，應慎用呼氣末正壓通氣。
溶栓療法
與在發病24小時內單用肝素治療相比，溶栓療法能夠加速緩解肺血栓栓塞，更快地改善血流動力學狀況。但是，是否在診斷後的7天內進行溶栓治療，血管堵塞緩解的患者比例並無差別。該證據表明，溶栓療法是否能夠改善患者的臨床表現尚存在爭議。
對高風險的肺栓塞患者採用溶栓療法。多年來，中危的肺栓塞患者能從溶栓療法中得到臨床獲益，則爭議不斷。一項隨機研究，將溶栓療法和單用肝素治療進行對比，研究共納入了256例血壓正常的但有RV功能不全的影像學改變/心電圖異常的肺栓塞患者。肝素+安慰劑組中，研究的主要終點(院內病死率或出現需要升級治療的臨床惡化)的發生率顯著高於肝素+阿替普酶組。
近期發表的PEITHO研究比較了替奈普酶+肝素和安慰劑+肝素的療法治療血壓正常的中危肺栓塞患者的療效。研究的主要觀察指標為在入組後7天內所有原因引起的死亡或血流動力學崩潰的情況。替奈普酶+肝素組中，主要觀察指標的發生率下降(2.6％vs5.6％)，溶栓溶解的使得為血流動力學失代償的比例下降(替奈普酶+肝素組為1.6％，安慰劑+肝素組為5.0％)
因此，PEITHO研究清楚地證實了溶栓療法能夠防止中危的肺栓塞患者出現血流動力學崩潰，但卻會增加大出血和出血性休克的風險，這在老年患者(>75歲)中尤為明顯。但是，這一結果也暗示溶栓療法的安全性還有待提高。首選的辦法為減少纖溶療法的藥物用量。在一項納入了118例出現心源性休克(31％)或影像學確診的RV功能不全(69％)的急性肺栓塞患。分別在溶栓後第24小時和第14天，採用心臟超聲檢測的RV通氣彌散肺部掃描檢測肺彌散功能下降和CT血管造影檢測到的肺動脈阻塞來評估療效。研究發現，兩組的RV功能不全的改善程度類似。有意思的是，降低藥物用量，並未減少大出血或其他任何出血的發生率。
另一項研究則評估了減少rtPA的用藥劑量(若體重>50kg，則劑量為50mg/2h;若體重<50kg，則劑量對中度肺栓塞患者的療效。該研究中，中度肺栓塞的定義為，MDCT發現至少兩個肺葉中，或左/右肺動脈的血管阻塞程度>70％，或高度可靠的通氣/彌散掃描提示至少兩個肺葉的通氣/彌散比例失衡。
儘管KT-rtPA組RV/LV的基線值高於UFH組，但差異無統計學意義。在第24小時，KT-rtPA組平均比例則較基線值顯著下降。KT-rtPA組的平均降幅顯著高於UFH組。在第90天，UFH組出現1例死亡，兩組均無大出血事件，僅觀察到4例小出血的發生(KT-rtPA組3(10％)例，UFH組1(3％)例)。
手術摘除血栓
應對急性近端肺栓塞伴心源性休克，且有溶栓治療禁忌症或在採用包括溶栓治療在內的深度治療後仍有難治性的血流動力學崩潰的患者採用手術移除血栓。手術移除肺部血栓的平均死亡率在1985年以前為32％，在1985-2006年間為20％。術前曾出現心跳驟停的患者的手術死亡率顯著高於無心跳驟停的患者。
因此，採用可轉換的ECLS保持血流動力學穩定為這一治療手段的重要輔助措施。隨著多學科方法和在血流動力學崩潰前個體化血栓切除指徵的制定，圍手術期死亡率已經下降至8％或更低，並且長期的術後生存率良好。術前的溶栓治療會增加出血風險，但並非手術移除血栓的絕對禁忌症。
經皮導管技術
儘管如此，一篇全面的綜述納入了594例採用機械導管幹預的肺栓塞患者，彙總的臨床成功率(即血流動力學穩定，低氧血癥消失)，出院後生存率為86％。彙總的大小併發症的風險分別為7.9％和2.4％。
但由於發表偏倚，會使得這些技術帶來的嚴重的併發症未被報道出來。總之，可以考慮對近端肺血栓栓塞且存在溶栓絕對禁忌症的、且因嚴重合並症/老年而無法採用手術治療的患者採用經皮導管技術進行治療。
放置下腔靜脈濾器
目前尚無證據支援對高危肺栓塞患者、正在擇期行全身溶栓治療的患者或擇期行血栓切除術的患者放置下腔靜脈濾器。一項對400例近端深靜脈血栓(DVT)患者(有或無肺栓塞)進行了8年隨訪的研究表明，以增加DVT復發風險為代價，來減低肺栓塞復發的風險並不能提高放置永久性下腔靜脈(IVC)濾器患者的生存率。
近期，一項多中心、隨機的PREPIC2研究評估399例高危的出現短期併發症(部分患者為中危的肺栓塞患者)的合併DVT的肺栓塞患者，在採用抗凝治療的同時，接受放置可回收的IVC濾器的風險/收益比。該研究表明該療法並不能減少3個月內致死性/非致死性肺栓塞的複發率。
治療策略
合併休克和低血壓的的患者院內死亡增高，需要血流動力學和呼吸支援。應將靜脈注射UFH作為對此類患者的初始抗凝治療，因為尚未有研究低分子量肝素或磺達肝葵鈉對低血壓和休克患者的療效進行驗證。系統性靜脈溶栓療法為高危肺栓塞患者的首選治療。
手術摘除肺血栓推薦用於近端肺血栓栓塞，且有溶栓療法的絕對禁忌症或在溶栓治療後出現持續性的嚴重的心源性休克的患者。在存在嚴重合並症的和/或老年患者，條件允許，應考慮經皮導管介導治療。血壓正常的肺栓塞患者需要採用有效的臨床預後積分肺栓塞嚴重指數、心臟影像學檢查(超聲或MDCT)，和肌鈣蛋白檢測來行進一步的風險分層。
對心臟超聲或MDCT提示急性RV擴張、肌鈣蛋白水平升高的患者，若≤75歲和出血風險低，應採用系統性溶栓療法。對年齡>75歲的患者採用完全劑量的系統性溶栓療法，風險顯著增高。
對高出血風險的患者，若條件允許，可以考慮採用經皮靜脈傳導超聲輔助溶栓療法。所有的接受抗凝治療的患者在確診後48-72小時均應入住ICU，並被密切觀察，以便於治療隨時可能出現的血流動力學崩潰。對RV擴張或心臟生物標記物(BNP，肌鈣蛋白，等)升高的患者，不推薦採用溶栓治療。應對這些患者採用治療性的抗凝治療(低分子肝素、磺達肝癸鈉或新型的口服抗凝藥物、或對伴嚴重腎衰竭的患者採用UFH療)。
結論
高危的(大面積)肺栓塞患者需要緊急性肺血管血運重建治療(主要為系統性溶栓療法或對存在溶栓絕對禁忌症的患者行手術移除血栓)、血流動力學支援和抗凝治療。
血壓正常的肺栓塞患者若合併心臟影像學提示RV功能不全和肌鈣蛋白水平升高，其正處於早期死亡和出現併發症的中度風險之中。若患者年齡≥75歲，且出血風險低，應考慮採用溶栓療法。完全劑量的溶栓療法會顯著增加年齡>75歲的患者的風險。出現RV擴張或心臟生物標記物水平升高的患者，不推薦採用溶栓療法。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。