2013年正值人類歷史上第一臺食管癌切除術100週年，回顧這一個世紀以來食管癌診治技術的發展歷程，我們取得了長足的進步，但仍面臨著諸多問題和挑戰。時間如白駒過隙，2013年又從我們身邊走過。在此，筆者就2013年食管癌診治領域的進展進行簡要回顧總結。
2013版NCCN食管癌指南的更新
美國國立綜合癌症網路（NCCN）是由美國21家腫瘤研究中心組成的非盈利學術機構，彙集了腫瘤防治領域相關的內科、外科、影像學、生物、流行病學、營養學等臨床專家，每年釋出各種惡性腫瘤臨床實踐指南，NCCN 指南注意利用循證醫學證據達成廣泛共識，因而得到了全球腫瘤臨床醫師的認可與遵循。2013 年11 月15-17 日，美國胸外科協會（AATS）食管外科專題研討會在波士頓舉行，AATS前主席、NCCN指南制定的主要參與者、美國杜克（Duke）大學胸外科達米科（D’Amico）教授應邀在會上對2013NCCN 食管癌臨床實踐指南進行了詳細的講解，筆者參加了本次會議，並於會前專程赴Duke 大學訪問，與D’Amico 教授進行了深入的交流，下面對2013年度NCCN食管癌臨床實踐指南的更新進行介紹。
診斷與腫瘤分期
相比於2012年NCCN食管癌/胃食管交界癌診治指南，2013 年版本做了多處修改和更新，其中，最大的亮點是新指南根據病理型別分別就食管鱗癌和腺癌，制定了獨立的“模組化”治療方案。
在食管癌診斷方面，指南進一步肯定了內鏡下黏膜切除（EMR）對早期食管癌的診斷和治療價值。EMR可提供準確的T分期、腫瘤分化程度、脈管浸潤的資訊，同時EMR也可評估Barrett 食管或重度不典型增生。對於直徑≤3 cm 的病灶，EMR 可以為內鏡超聲（EUS）補充提供準確的T 分期。當EMR所切除的食管癌病變直徑<2 cm、病理結果證實為中或高分化、黏膜肌層未受累、且無脈管浸潤時，EMR 的遠期治療效果也將是非常滿意的。食管細胞學刷片的診斷價值被弱化，可以預見此項技術在今後將面臨被淘汰的境地。與2009年新版TNM分期相對應，2013 NCCN 新指南也細化了T4 的分類，規定腫瘤侵犯鄰近的胸膜、膈肌或心包，定義為T4a（可切除），而侵犯諸如氣管、主動脈、椎體、肺、心臟、肝臟或胰腺等結構則被定義為T4b（不可切除）。需要注意的一點是，2009版TNM分期規定食管癌手術淋巴結清掃數目應≥12枚，而NCCN新指南中規定的淋巴結清掃數目為≥15枚。
食管癌的綜合治療
指南新增加的觀點認為，圍術期化療可作為治療方案之一，但不推薦作為首選。誘導化療在具有臨床指徵的前提下可能具有合理性。根據臨床循證依據，指南具體調整了部分術前新輔助放化療方案：奧沙利鉑+5-FU化療方案的循證等級由2A上調至1，而紫杉醇+順鉑方案、卡鉑+5-FU方案、奧沙利鉑+多西他賽+卡培他濱等新輔助化療方案均被刪除；新增了5-FU+順鉑作為圍術期化療方案（循證等級為1級）;刪除了根治性化療中的奧沙利鉑+多西他賽+卡培他濱方案；新增了卡培他濱+順鉑作為術後化療方案；新的指南亦將序貫化療和放化療部分刪除，不再敘述。
對於食管癌的放射治療原則，改動則較大。新增加的觀點認為，總體上，食管癌的放療指南，同樣適用於Siewert Ⅰ和Ⅱ型胃食管交界腫瘤，而根據患者臨床狀態，Siewert Ⅲ型腫瘤可選擇食管癌或胃癌的放療指南，這些推薦的方案可根據腫瘤主體位於哪一部位進行具體調整。臨床上也應重視放療期間對胃的保護，避免增加後期可能的消化道重建手術（如胃食管吻合口）風險。相比於2012 年版本中“術前或術後放療劑量為45～50.4 Gy（1.8～2 Gy/day）”的粗略規定，新指南更詳細推薦了各類放療的劑量，包括：術前放療劑量為41.4～50.4 Gy（1.8～2 Gy/day），術後放療劑量為45～50.4Gy （1.8～2 Gy/day），根治性放療劑量為50～50.4 Gy （1.8～2 Gy/day）。較高劑量的放療可能更適用於頸部食管癌（尤其是無法手術的患者）。
臨床診治指南在指導臨床工作中的作用十分重要，它的制定基於最新最強的循證醫學證據，使疾病的臨床診療規範化、標準化，有著廣泛的臨床適用性。NCCN腫瘤臨床實踐指南目前在國際上被眾多腫瘤臨床工作者所遵循，但我們也應該注意，一是它基於的醫學參考文獻並不一定是最客觀無偏性的，二是它仍然是西方學者主要基於西方患者群體的臨床資料和研究結果而制訂，因此我們不能完全照搬，而應結合我國國情與食管癌的臨床特點來制訂我國自己的食管癌診療指南。2013 年，中國抗癌協會食管癌專業委員會在原2011 年制定的《食管癌規範化診治指南》基礎上，由赫捷院士主編出版了第2版指南，新的指南更全面地反映了當今食管癌治療的現狀，尤其是推動我國食管癌微創治療的快速規範化發展，重點增加了食管癌內鏡和微創外科治療的章節，以便能更好地指導食管癌臨床工作。
實際上，我們從NCCN指南和國內食管癌診治指南，結合相關文獻的報告頻率，不難看出，近年來食管癌內鏡治療、微創手術和綜合治療是幾個熱點話題，這幾個方面代表了食管癌診治觀點與技術在未來幾年的發展方向。
可以預見新版食管癌/胃食管交界癌TNM 分期有以下3 個方向值得期待與關注： 修訂與擴充套件現有標準、構建臨床決策模型、構建預後判斷模型。
新版TNM分期的爭議和新觀點
自2010 年，全球開始使用2009 年第7版食管癌/胃食管交界癌TNM分期標準，第7版分期標準首次納入了中國的病例資料，筆者有幸參與了該標準的討論和制定。2009版TNM分期的主要改動增加了食管癌病理型別（鱗癌和腺癌）、腫瘤部位、分化程度等指標，定義細化了T1（T1a/T1b）、T4（T4a/T4b），並基於淋巴結轉移數目細化了N分期。
通過4年來的臨床實踐，第7版TNM分期標準也產生了許多新的疑問和爭議，我們注意到，第7版食管癌TNM分期標準存在以下問題：該標準只適用於單純手術切除、未經術前與術後輔助放療、化療患者的預後評估；不適用於非手術治療、無法手術及單純手術探查的患者；對T4b及M1患者的代表性很差；頸段食管癌和按頭頸腫瘤治療的上段食管癌也遊離於本系統之外。除此之外，多篇文獻也在探討以淋巴結轉移數目來定義N分期是否準確和具有代表性，部分學者提議應考慮以淋巴結轉移區域來進行N分期的定義。第7版TNM標準新引入的腫瘤部位指標也產生了爭議，中山大學附屬腫瘤醫院傅劍華教授的研究結果顯示在中國食管癌人群中，腫瘤部位並不對術後長期生存產生影響。
2016 年第8 版食管癌/胃食管交界癌TNM 分期制定工作已在緊鑼密鼓地進行，2013 年的主要工作為各中心收集、上傳資料資料，在2014年，將計劃完成資料分析和討論，並開始新版TNM分期初稿的撰寫。我們可以預見的是，新版食管癌/胃食管交界癌TNM分期有以下3個方向值得期待與關注：
修訂與擴充套件現有標準
對0 期與Ⅳ期腫瘤的分期評價需要完善，改變對ⅠA期與ⅢC期的組成；改進ⅡB期腺癌與ⅡA、ⅡB 期鱗癌的同質性；增加臨床分期（cStage）、誘導治療後cStage 與根治性非手術治療後臨床分期（ycStage）, 以及誘導治療後病理分期（ypStage）;加入其他影響預後的非解剖性因素，如分子指標等；加入非食管切除術後生存資料：如0 期與ⅠA 期內鏡治療患者的預後，Ⅳ期腫瘤姑息性切除術的預後等；增加對頸段食管癌的分期。
構建臨床決策模型
根據患者的臨床特點、臨床分期以及其他在臨床決策時已知的腫瘤特點建立有效的腫瘤復發與死亡的預測模型；通過不同的新輔助治療評估臨床降期的可能性；編制基於智慧手機的臨床決策模型程式，根據臨床分期預計不同治療手段後的腫瘤復發與生存時間。
構建預後判斷模型
建立基於患者臨床特點、修訂後的病理分期（pStage和ypStage）、其他腫瘤特點及實施的治療方案預測患者的腫瘤復發與死亡；編制基於智慧手機的個體化預後評估工具，以便根據病理分期與所受治療，來預測某個患者的腫瘤復發與轉移。參與制定第8版食管癌/胃食管交界癌TNM 分期標準除第7 版時的13 個單位外，又新增15 家知名醫學中心，四川大學華西醫院為中國（包括港澳臺地區）唯一新增單位，並與日本東邦大學代表亞洲，提交了東方人群食管癌患者的臨床病理資料。中國是食管癌發病大國，我們需要積極參加國際交流與合作，擴大國際影響，制訂更適合我國人群的食管癌國際分期，並在食管癌研究國際場合產生我們自己的影響力。
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