急性肺栓塞診治指南
基本概念
u 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺迴圈障礙的臨床和病理生理綜合徵，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞綜合徵、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。山東省胸科醫院呼吸內科馬晴晴
u 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發生後引起肺組織出血或壞死
u 靜脈血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段， 統稱為VTE.
u 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺迴圈和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特徵，是最常見的肺栓塞型別。
u 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。
靜脈血栓栓塞易患因素
易患因素 患者相關 環境相關 易患因素 患者相關 環境相關
強易患因素（OR＞10） 中等易患因素（OR 2－9）
骨折（髖部或腿） ü 膝關節鏡手術 ü
髖或膝關節置換 ü 中心靜脈置管 ü
普外科大手術 ü 化療 ü
大創傷 ü 慢性心衰或呼衰 ü
脊髓損傷 ü 激素替代治療 ü
弱易患因素（OR＜2） 惡性腫瘤 ü
臥床＞3天 ü 中風發作 ü
久坐不動 口服避孕藥治療 ü
（如長途車或空中旅行） ü 懷孕/產後 ü
年齡增長 ü 既往下肢靜脈血栓 ü
腹腔鏡手術 血栓形成傾向 ü
（如膽囊切除術） ü
肥胖 ü
懷孕/產前 ü
靜脈曲張 ü
肺栓塞的自然病程
PE多發於深靜脈血栓形成後3－7天；10％患者死於PE症狀出現後1小時內。5－10％PE表現有休克或低血壓；50％患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據；90％死亡病例是未治療過的，只有10％死亡病例是被治療的，0.5－5％的被治療過的PE患者出現慢性血栓栓塞性肺高壓，未經抗凝治療的有症狀PE或DVT患者有50％在三個月內復發。
臨床表現
不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、煩躁不安、暈厥、咳嗽、心悸
體徵：呼吸加快 、心動過速、DVT體徵、發熱 、面色蒼白
急性肺栓塞危險分層的主要指標
臨床特徵 休克
低血壓a
右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴大
運動減弱或壓力負荷過重表現
螺旋CT示右心擴大
BNP或NT-proBNP升高
右心導管術示右心室壓力增大
心肌損傷標誌物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性
a：低血壓定義：收縮壓<90mmhg或血壓降低>40mmHg持續15分鐘以上，除外新出現的心律失常、低血容量或敗血症所致低血壓。
急性肺栓塞危險分層
早期死亡風險 危險分層指標 推薦治療
臨床表現 右心室功能不全 心肌損傷
（休克或低血壓）
高危 + a a 溶栓或栓子切除術
(>15%)
非 中危 － + +
高 (3％-15％) － + － 住院治療
危 － － +
低危
(<1%) － － － 早期出院或院外治療
臨床可能性評分系統 （Wells評分）
變數 分值
易發因素
既往有DVT或PE 1.5
近期有手術或制動 1.5
腫瘤 1
症狀
咯血 1
體徵
HR>100bpm 1.5
DVT臨床症狀 (下肢周長測量) 3
診斷其他疾病的可能性小於PE 3
臨床可能性：低度<2.0; 中度 2.0-6.0; 高度>6.0
肺栓塞診斷方法
1、D-二聚體：敏感性95％，特異性40％。腫瘤、炎症、感染、組織壞死和主動脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預測值不高。對於臨床低中可能性的PE患者，D－二聚體陰性（<500ng/L）可排除診斷，不需進一步影像學檢查。對於臨床高可能性的PE患者， D－二聚體正常也不能排除診斷肺栓塞診斷。
2、靜脈加壓超聲 (CUS)：對診斷DVT的敏感性達90％，特異性達95%。單層螺旋CT陰性或對造影劑過敏或腎功能不全的可疑PE患者，建議行下肢CUS，進一步排除診斷肺栓塞診斷。
3、肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan)：具有重要的PE診斷或排除診斷意義，其特異性高，檢測結果正常或接近正常時可基本排除PE；V/Q掃描高度可能時PE可能性也高，但應進一步檢查明確診斷。
4、CT掃描/（ SDCT 和MDCT）：可作出段以上肺栓塞診斷
單層螺旋CT(SDCT）：特異性達90%，但敏感性只有70%，因此SDCT陰性者，必須行下肢靜脈加壓超聲排除診斷
多層螺旋CT（MDCT）：特異性96%，敏感性達90%，可作為PE的一線確診手段，直接徵象：肺動脈內低密度充盈缺損。間接：肺野楔形帶狀影、盤狀肺不張。
5、肺動脈造影：是診斷PE的“金標準”，但是其為有創檢查，易導致致命性的併發症，目前很少使用，並被CTPA取代。
6、心臟超聲：對可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有60~70%，而且陰性結果也不能排除PE；但能檢測有無右室功能障礙，利於危險分層，也可排除部分心血管疾病
對於高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動脈高壓或右室負荷過重的間接徵象，若不能進行其他檢查，可根據超聲作出PE診斷
診斷策略1 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）
是否具備立即進行肺動脈增強MDCT檢
否 是
超聲心動圖
右心負荷 增強CT檢查
不增加 增加 陽性 陰性
具備增強CT檢查條件
且病情穩定
按肺栓塞治療 尋找其他病因
尋找其他病因 缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除
或病情不穩定
診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）
評估肺栓塞臨床可能性（根據臨床經驗或評分規則）
低度或中度可能 高度可能
D－二聚體 增強MDCT
陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞
不治療 增強MDCT 不治療 治療
或進一步尋找其他原因
無肺栓塞 有肺栓塞
不治療 治療
診斷措施的具體推薦意見
根據危險分層和臨床可能性，選擇適當的診斷方法，針對不同的檢測結果做出診斷。
可疑的高危PE：推薦急診CT或床邊心臟彩超進行診斷（1C）
可疑的非高危PE：應根據臨床可能性選擇診斷策略（1A）
*推薦在急診科採用高敏的方法急查D-二聚體；儘量減少影像學和放射線檢查（1A）
*可以考慮行下肢靜脈加壓超聲尋找DVT，如果結果是陽性，可避免進一步的影像學檢查（IIb-B）
* 不推薦行心臟超聲進行診斷（IIIC）
* 當臨床評價和非創影像學檢查結果有差異時，應考慮行肺CT造影 （IIa-C）
* 臨床可能性不同診斷標準不同 （1B）
PE治療
一、一般處理：重症監護，檢測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化；防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；適當使用鎮靜藥物緩解焦慮和驚恐症狀；胸痛者予以止痛。
二、呼吸迴圈支援治療
1、呼吸支援：經鼻導管或面罩吸氧；嚴重呼衰者，可經面罩無創機械通氣或經氣管插管機械通氣（ 注：呼吸末正壓會降低靜脈迴心血量，加重右心衰）；避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中區域性大出血。
2、迴圈支援：右心功能不全，心排血量降低
*血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B）
*血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 （1C)；
*擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量應當控制。（IIIB)
三、溶栓治療
2008年溶栓建議
u 心源性休克及/或持續低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)
u 高危患者存在溶栓禁忌時可採用導管碎栓或外科取栓。(IIb-C)
u 導管內溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。
u 對非高危(中危、低危）患者不推薦常規溶栓治療。(IIb-B)
對於一些中危患者全面權衡出血獲益風險後可給予溶栓治療。
u 低危患者不推薦溶栓治療。 (IIIB)
溶栓治療時間窗：通常在急性肺栓塞發病或復發後2周以內，症狀出現48小時內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。
溶栓藥物及溶栓方案
1、尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時
快速給藥：300萬IU靜點2小時
國內專家共識建議我國尿激酶治療用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注
2、rt-PA （瑞通立 ）： 100mg靜點2小時或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）
專家共識推薦rt-PA用法：50～100 mg持續靜脈滴注2h用藥方法為靜推10 mg，90 mg靜脈注射2小時
經導管肺動脈內區域性注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優勢。因此這種給藥方式應儘量避免，因其可增加穿刺部位出血風險
急性肺栓塞溶栓治療禁忌證
絕對禁忌證：(1)活動性內出血； (2)近期自發性顱內出血。
相對禁忌證：(1)2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺 (2)2個月內的缺血性中風； (3)10天內的胃腸道出血； (4)15天內的嚴重創傷； (5)1個月內的神經外科或眼科手術； (6)難於控制的重度高血壓(收縮壓 >180 mm Hg，舒張壓 >110 mm Hg)； (7)近期曾行心肺復甦；(8)血小板計數低於100 ×109/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網膜病變；(13)出血性疾病；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。
四、抗凝治療
u 初始抗凝治療
Ø 急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發栓塞事件。
u 長期抗凝治療
Ø 急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。
u 懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。(1C)
u 高危患者溶栓後序貫抗凝治療。（1A）
u 中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。（1A）
常用的抗凝藥物
u 常用的抗凝藥物
u 非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素
u 口服抗凝藥：華法林
注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應用於治療靜脈血栓。
普通肝素抗凝治療
u 普通肝素應用指徵
u 腎功能不全患者（因普通肝素經網狀內皮系統清除，不經腎臟代謝）。
u 高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。
u 對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。
普通肝素抗凝治療方法
常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監測啟用的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大於對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。
低分子肝素抗凝治療
與普通肝素比，磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監測APTT。
低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案
藥物 劑量 間隔時間
Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次
（依諾肝素） or 1.5 mg/kg 每天一次
Tinzaparin 175 U/kg 每天一次
（亭扎肝素）
Fondaparinux 5 mg (體重50 kg) 每天一次
（磺達肝素） 7.5 mg (體重50C100 kg)
10 mg (體重100 kg)
口服抗凝藥抗凝治療
u 最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用，直到INR達標（2.0－3.0）2天后再停用肝素。
u 對於年輕（小於60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為5mg；而對於老年及住院患者，起始劑量通常為2.5-3mg，以後根據國際標準化比值（INR）調整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間
抗凝治療時程
u 急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3個月。
u 如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。
u 如果急性肺栓塞治療成功，症狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據血栓形成的誘發因素型別決定抗凝時程。
u 由暫時或可逆性誘發因素（服用雌激素、臨時制動、創傷和手術）導致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。（1A）
u 對於無明顯誘發因素的首次肺栓塞患者（特發性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月後評估出血和獲益風險再決定是否長期抗凝治療，對於無出血風險且方便進行抗凝監測的患者建議長期抗凝治療。（1A）
u 對於再次發生的無誘發因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。（1A）
u 對於靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應長期抗凝治療，如癌症患者、抗心脂抗體綜合徵、易栓症等。（1C）
下腔靜脈濾器植入適應證
u 肺栓塞合併抗凝治療禁忌或抗凝治療出現併發症者
u 充分抗凝治療後肺栓塞復發者
u 高危患者的預防：①廣泛、進行性靜脈血栓形成；②行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術者；③嚴重肺動脈高壓或肺心病者。
因濾器只能預防肺栓塞復發，並不能治療DVT，因此安裝濾器後如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進一步血栓形成。
急性肺栓塞診治流程
可疑患者
體徵、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶
高度可疑即可抗凝治療
肺動脈增強CT或核素肺灌注
危險分層（血壓、右心負荷、心肌酶）
高危 中危 低危
溶栓 抗凝 院外抗凝
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