前言：喉返神經損傷是甲狀腺手術的常見併發症，可出現聲音嘶啞，聲音嗆咳、聲音降低或者失聲，臨床上經常碰到雙側喉返神經損傷後因窒息而行氣管切開的病人。患者失聲後嚴重影響了患者生活質量，引發醫患矛盾。即使經驗豐富的甲狀腺外科醫師，面對複雜多變的喉返神經，也不能保證副損傷。尤其對於非離斷性損傷，肉眼無法判定喉返神經的完整性。
甲狀腺手術誰在做：目前從鄉鎮醫院到北京上海的頂級大醫院，都在做甲狀腺手術，可以做的科室有普外科，耳鼻喉科，頭頸外科，甲狀腺乳腺外科，專科化程度不強，手術質量參差不齊，同樣一個甲狀腺癌，從部分切除，甲狀腺腺葉切除，腺葉加峽部切除，到標準的甲狀腺根治術全國範圍都有。我院從2005年成立的甲狀腺外科，是煙臺市第一家，年手術量逐年遞增，今年接近1000例，手術併發症逐年減低，2010年開展喉返神經術中神經監測，這都是專科化得到得結果。2010年成功舉辦了山東省甲狀腺微創及術中喉返神經監測學習班，參加學習者有100多人。
喉返神經損傷最好的對策是預防。目前可採用的主要方法有：1、頸叢麻醉下手術，手術中病人保持清醒，術者與病人對話瞭解發音情況，國內全麻逐漸增加而應用越來越少。2、藉助光學纖維內鏡在喉罩氣道(LMA)支援下術中觀察聲帶的活動情況，由於可致術中氣道失控未能廣泛推廣。3、術中喉返神經實時監測通過肌電波形，潛伏期的延長，降低的波幅可判斷喉返神經損傷的程度。
術中神經監測(INOM)是指應用各種神經電生理技術監測手術中處於危險狀態的神經系統功能的完整性。在發達國家已經臨床應用近20年，並逐步完善，形成了一個完整的跨越多學科的手術中監測體系。術中監測技術對於減少神經損傷，提高手術質量，已經逐漸形成了現代手術學中的一個重要組成部分。IONM在耳鼻喉科，頜面外科，脊柱外科，神經科等已經較早應用。國內甲狀腺手術中報道較少。IONM對甲狀腺手術產生了革命性的影響，不僅手術更加合理，安全性提高，大大減少了醫患糾紛。
喉返神經監測的指徵：甲狀腺腫物位於腺體背側，可疑甲狀腺癌或者合併甲狀腺炎症;甲狀腺癌並六區淋巴結增大神經易損傷者;甲狀腺再次手術，層次紊亂，粘連重者;胸骨後甲狀腺;內臟轉位或者鎖骨下動脈變異，可疑非返性喉返神經;已經單側喉返神經麻痺，需要行對側手術者;喉返神經損傷後的修復手術。
肌電接受電極可分為四種，藉助喉鏡插入聲帶肌的電極，穿過環甲韌帶插入聲帶肌的電極，作用於環杓軟骨後區的表面電極，氣管導管表面電極，
技術原理：電刺激直接接觸喉返神經，喉返神經傳到電刺激，支配聲帶肌產生肌電訊號，記錄電極接受電訊號，監測儀記錄訊號併發出嘟嘟的聲音。動物模型顯示，即使應用3mA電流刺激，也不會對神經、肌肉產生損傷等併發症。
神經監測的歷史：1938年，Lahey報道了術中清晰顯露喉返神經比未識別者損傷率明顯減低。此後，術中喉返神經識別成為甲狀腺術中保證安全的金標準。1969年，Fishberg和Lindholm首先在手術中使用肌電圖描記法來監測和識別喉返神經，從而有效降低了喉返神經的損傷率。1985年Jmaes等報道了手術中使用電流刺激喉返神經，術者能直接感受到環甲關節區肌肉的收縮和運動，從而達到神經監測的目的。1988年，Lipton提出，藉助喉鏡將一電極插入聲帶，術者手持神經刺激電極進行探測，通過肌電儀的記錄裝置，記錄喉肌的活動。1996年，Eisele報道術中肌電圖結合氣管插管的方法，即將表面肌電圖電極與氣管導管放置於聲帶內側而達到記錄的目的。
監測方法：顯露氣管食管溝後，開始尋找喉返神經，在喉返神經的行走路線上，或者可疑喉返神經的纖維條索，在適當的電流下，用探測筆觸及可疑組織，若探測儀發出“嘟嘟”的聲音，顯示器上出現明顯的喉肌電波，則證明喉返神經就在附近，需要仔細分離。
主要的目的是儘可能早的發現和辨明喉返神經，確定位置，明確由於手術造成的損害，並解除病因，避免永久性的神經孫，明確異位的纖維或者神經組織，以及神經修復中的部位判定等等。給病人及家屬心理上的安全感，術中形成的肌電圖是手術成功的證據，大大減少了醫療糾紛。喉返神經可存在多個分支，感覺支如果粗大極易當做神經主幹，從而造成運動支損傷。而應用神經監測可避免此類事件的發生。
美國內分泌外科協會把術中使用喉返神經監測儀作為指南加以推廣。美國在使用率30％。國內香港、北京、長春 廣州中山 四川等相繼開展此類業務。
國內外學者的共識：有學者認為，甲狀腺初次或者低危手術中使用喉返神經監測儀，並不能降低喉返神經損傷率，相反，增大了外科醫師對儀器的依賴，降低了手術的技巧。
目前認為IONM尚不能作為甲狀腺手術的常規專案，但在高危險複雜甲狀腺手術中非常有必要的。術中而不是術後判斷神經功能，及時修補神經損傷，可避免二次手術之苦，同時為患者提供更加安全可靠的手術選擇。
儘管術中神經監測技術還不是很完善，可受到麻醉、電干擾，機器故障等的干擾，還不能做到100％準確預測神經功能狀態，有假陰性及假陽性的報告，但是，我們相信，隨著技術進步及方法的改進，監測水平會進一步完善。
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