【摘要】目的：甲狀腺手術中顯露喉返神經(RLN)的臨床應用總結。方法：將甲狀腺手術患者289例隨機分為顯露RLN組與非顯露RLN組，對兩組手術RLN損傷結果進行對照分析。結果：顯露RLN組RLN暫時性損傷1例，損傷率0.63％(1/158)，無永久性損傷;未顯露RLN組RLN暫時性損傷9例，損傷率為6.87％(9/131)，RLN永久性損傷1例，損傷率0.76％(1/131)，RLN損傷率顯露RLN組顯著低於未顯露RLN組(P<0<span="">.05)。結論：甲狀腺手術中顯露RLN可以有效保護並減少損傷，值得臨床推廣應用。
隨著甲狀腺疾病發病率逐年上升，需甲狀腺切除手術量增加，另部分基層醫院首次手術範圍不夠需二次、多次手術的，因解剖結構不清、組織粘連等極易導致喉返神經損傷，據統計，甲狀腺手術喉返神經(RLN)的損傷率為0.8％～9.5％【1～3】，單側RLN損傷引起聲音嘶啞、音調降低甚至失聲，雙側RLN損傷時，雙側聲帶間隙縮小，嚴重窒息死亡。探討甲狀腺術中有效減少RLN損傷，筆者對我科2008年07月至2013年12月289例甲狀腺手術中RLN損傷進行回顧性分析，現報告如下：
1、資料與方法
1.1一般資料
全組患者289例，男107例、女182例，年齡平均 46.5(15~84)歲，將全組患者隨機分為顯露RLN組和非顯露RLN組，
其中顯露RLN組158例，男61例、女97例。良性病變130例，其中甲狀腺腺瘤32例、結節性甲狀腺腫79例、甲狀腺功能亢進19例，甲狀腺癌28例;初次手術131例，再次手術27例。
非顯露RLN組131例，男46例、女85例。良性病變114例，其中甲狀腺腺瘤38例、結節性甲狀腺腫61例、甲狀腺功能亢進15例，甲狀腺癌17例;初次手術98例，再次手術33例。
術前全面檢查，包括心、肺、肝、腎、等重要器官功能檢查。術前均常規行喉鏡檢查聲帶功能正常、無麻痺，若術前診斷未明確，應做好術中冷凍病理檢查的準備;嚴格掌握手術適應症，無手術禁忌症。
1.2方法
1.2.1麻醉
患者全部採用一次性雙管喉罩(supreme laryngeal mask airway，SLMA)插管全麻下施行手術。
1.2.2 手術方式
顯露RLN組甲狀腺腺瘤切除術32例，甲狀腺大部分切除術98例、甲狀腺全切除術7例、甲狀腺癌根治切除術21例。
非顯露RLN組甲狀腺腺瘤切除術38例，甲狀腺大部分切除術76例、甲狀腺全切除術4例、甲狀腺癌根治切除術13例。
1.2.3手術方法
1.2.3.1顯露RLN組手術
常規切口依次解剖，緊貼甲狀腺固有被膜操作結紮甲狀腺中靜脈、甲狀腺下動脈，解剖氣管食管溝、環狀軟骨下緣下方疏鬆組織處顯露喉返神經並全程暴露，結紮甲狀腺下動脈，保護喉返神經行甲狀腺腺瘤切除術、甲狀腺大部分切除術、甲狀腺全切除術、甲狀腺癌根治切除術。
1.2.3.2非顯露RLN組手術
非顯露喉返神經組手術採取儘量保留腺體背面的囊壁，即“甲狀腺囊內切除”法，行甲狀腺腺瘤切除術、甲狀腺大部分切除術9、甲狀腺全切除術、甲狀腺癌根治切除術。若全切除術時，囊壁上面殘留腺體組織可用銳緣的刮匙颳去。
1.3術中、術後損傷判斷及觀察標準
RLN損傷以術中、術後出現聲音嘶啞，失音，嚴重者出現呼吸困難、窒息，並經纖維喉鏡檢查見聲帶麻痺為判斷損傷的標準。
1.4統計學方法
全部資料均用SPSSl2.0統計學軟體處理，計數資料採用x2檢驗，計量資料採用t檢驗，檢驗以P<0<span="">.05有統計學意義。
2、結果
顯露RLN組RLN暫時性損傷1例，損傷率0.63％(1/158)，無永久性損傷。非顯露RLN組RLN暫時性損傷率為6.87％(9/131)，RLN永久性損傷率0.76％(1/131)，差異有統計學意義(P<0<span="">.05)。
3、討論
3.1喉返神經暴露(RLN)問題探討
據文獻資料報道，甲狀腺手術喉返神經損傷的發生率為0.3％～10.7％，通常在2％左右，若為二次手術，可達14.3％[4～6]。對於喉返神經暴露問題，筆者認為甲狀腺手術中暴露喉返神經不能一概而論，單純甲狀腺結節、初次甲狀腺手術採取保留腺體背面的囊壁，即“甲狀腺囊內切除”法可以有效保護喉返神經，文獻統計，行囊內腺體全切除術，雙側喉返神經麻痺發生率僅為0.2％(囊外切除約為2％);因腫瘤較大、部分神經解剖變異、二次或再次手術術後血腫壓迫、瘢痕粘連牽引致位置改變等單純通過“甲狀腺囊內切除”法區域保護喉返神經避免損傷並不可靠，通過暴露喉返神經有效減少了不必要的損傷，本組研究顯露喉返神經組損傷率0.63％(1/158)明顯低於非顯露RLN組損傷率為7.63％(10/131);其中通過對喉返神經進行區域保護的“甲狀腺囊內切除法”因腫瘤較大術中牽拉過度損傷2例，術者操作不精細止血不徹底導致區域性血腫對喉返神經壓迫損傷2例，二次手術損傷5例，解剖變異損傷1例;很多學者認為甲狀腺手術時顯露喉返神經是避免其損傷的金標準【7】。但是暴露喉返神經過程中可能損傷，筆者1例就因過分強調暴露神經導致線結脫落止血過程中大塊結紮損傷，及時發現才避免神經永久性損傷。筆者的體會是甲狀腺良性結節較小，初次手術的，根據解剖位置進行區域保護喉返神經不刻意去解剖，避免神經損傷;腫瘤較大、手術範圍較大、再次手術等，尤其是全麻下應常規解剖喉返神經，可有效避免喉返神經損傷。
3.2避免喉返神經(RLN)損傷的注意事項
喉返神經損傷是甲狀腺手術的重要併發症之一，手術時最易傷及喉返神經地區，避免喉返神經損傷筆者認為有以下幾點：1.熟練掌握甲狀腺神經、血管等毗鄰的區域性解剖，尤其是喉返、喉上神經解剖、血供、走形、功能等。2.手術在保證規範的前提下，應保留腺體背面的完整，結紮甲狀腺下動脈時靠近頸總動脈、遠離腺體背面。3.術中仔細操作避免挫夾、過度牽拉，止血精準避免大塊結紮，氣管食管溝處止血縫合不宜過深。4.術中神經旁應用電刀應降低功率，以免灼傷神經、破壞營養神經血管導致神經損傷。5.全麻、再次手術、腫瘤較大的甲狀腺手術建議常規行喉返神經暴露，但儘量避免追求神經“骨骼化”。
熟悉甲狀腺手術喉返神經的解剖特點，規範精細操作，術中暴露喉返神經，尤其是全麻、再次手術、腫瘤較大的甲狀腺手術，能有效避免預防喉返神經損傷併發症的發生，值得臨床推廣應用。
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