（一）定義
肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排洩和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床症候群。
國際胃腸病學聯合會對肝性腦病命名的建議見表2。
（二）病因
在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質（如乙醇、化學制劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導致慢性肝衰竭[2]。兒童肝衰竭還可見於遺傳代謝性疾病（表3）。
二、肝衰竭的分類和診斷
（一）分類
根據病理組織學特徵和病情發展速度，肝衰竭可被分為四類（表4）：急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）、亞急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）。急性肝衰竭的特徵是起病急，發病2周內出現以Ⅱ度以上肝性腦病為特徵的肝衰竭症候群；亞急性肝衰竭起病較急，發病15d～26周內出現肝衰竭症候群；慢加急性（亞急性）肝衰竭是在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能失代償；慢性肝衰竭是在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門靜脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償[3-7]。
（二）分期
根據臨床表現的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期[8]。
1、早期
（1）極度乏力，並有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道症狀。（2）黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17、1μmol/L）。（3）有出血傾向，30％＜凝血酶原活動度（prothrombin activity，PTA）≤40％。（4）未出現肝性腦病或明顯腹水。
2、中期：在肝衰竭早期表現基礎上，病情進一步發展，出現以下兩條之一者。
（1）出現Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水。
（2）出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。
3、晚期：在肝衰竭中期表現基礎上，病情進一步加重，出現以下三條之一者。
（1）有難治性併發症，例如肝腎綜合徵、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質紊亂等。
（2）出現Ⅲ度以上肝性腦病。
（3）有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。
（三）診斷
1、 臨床診斷：肝衰竭的臨床診斷需要依據病史、臨床表現和輔助檢查等綜合分析而確定。
（1）急性肝衰竭：急性起病，2周內出現Ⅱ度及以上肝性腦病（按Ⅳ度分類法劃分[9]）並有以下表現者。①極度乏力，並有明顯厭食、腹脹、噁心、嘔吐等嚴重消化道症狀。②短期內黃疸進行性加深。③出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因。④肝臟進行性縮小。
（2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周出現以下表現者：①極度乏力，有明顯的消化道症狀。②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大於正常值上限10倍或每日上升≥17、1μmol/L。③凝血酶原時間明顯延長，PTA≤40％並排除其他原因者。
（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病基礎上，短期內發生急性肝功能失代償的主要臨床表現。
（4）慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門靜脈高壓表現。②可有肝性腦病。③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。④有凝血功能障礙，PTA≤40％。
2、 組織病理學表現：組織病理學檢查在肝衰竭的診斷、分類及預後判定上具有重要價值，但由於肝衰竭患者的凝血功能嚴重降低，實施肝穿刺具有一定的風險，在臨床工作中應特別注意。肝衰竭時（慢性肝衰竭除外），肝臟組織學可觀察到廣泛的肝細胞壞死，壞死的部位和範圍因病因和病程不同而不同。按照壞死的範圍及程度，可分為大塊壞死（壞死範圍超過肝實質的2/3），亞大塊壞死（約佔肝實質的1/2～2/3），融合性壞死（相鄰成片的肝細胞壞死）及橋接壞死（較廣泛的融合性壞死並破壞肝實質結構）。在不同病程肝衰竭肝組織中，可觀察到一次性或多次性的新舊不一肝細胞壞死的病變情況。目前，肝衰竭的病因、分類和分期與肝組織學改變的關聯性尚未取得共識。鑑於在我國以乙型肝炎病毒（HBV）感染所致的肝衰竭最為多見，因此本《指南》以HBV感染所致的肝衰竭為例，介紹各類肝衰竭的典型病理表現[10]。
（1）急性肝衰竭：肝細胞呈一次性壞死，壞死麵積≥肝實質的2/3；或亞大塊壞死，或橋接壞死，伴存活肝細胞嚴重變性，肝竇網狀支架不塌陷或非完全性塌陷。
（2）亞急性肝衰竭：肝組織呈新舊不等的亞大塊壞死或橋接壞死；較陳舊的壞死區網狀纖維塌陷，或有膠原纖維沉積；殘留肝細胞有程度不等的再生，並可見細、小膽管增生和膽汁淤積。
（3）慢加急性（亞急性）肝衰竭：在慢性肝病病理損害的基礎上，發生新的程度不等的肝細胞壞死性病變。
（4）慢性肝衰竭：主要為瀰漫性肝臟纖維化以及異常結節形成，可伴有分佈不均的肝細胞壞死。
3、 肝衰竭診斷格式：肝衰竭不是一個獨立的臨床診斷，而是一種功能判斷。在臨床實際應用中，完整的診斷應包括病因、臨床型別及分期，建議按照以下格式書寫，例如：
（1）藥物性肝炎
急性肝衰竭
（2）病毒性肝炎，急性，戊型
亞急性肝衰竭（中期）
（3）病毒性肝炎，慢性，乙型
病毒性肝炎，急性，戊型
慢加急性（亞急性）肝衰竭（早期）
（4）肝硬化，血吸蟲性
慢性肝衰竭
（5）亞急性肝衰竭（早期）
原因待查（入院診斷）
原因未明（出院診斷）（對可疑原因寫出並打問號）
三、肝衰竭的治療
（一）內科綜合治療
目前肝衰竭的內科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調早期診斷、早期治療，針對不同病因採取相應的綜合治療措施，並積極防治各種併發症[11]。
1、 一般支援治療
（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔（Ⅲ）。
（2）加強病情監護（Ⅲ）。
（3）高碳水化合物、低脂、適量蛋白質飲食；進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日6272千焦耳（1500千卡）以上總熱量（Ⅲ）。
（4）積極糾正低蛋白血癥，補充白蛋白或新鮮血漿，並酌情補充凝血因子（Ⅲ）。
（5）注意糾正水電解質及酸鹼平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血癥和鹼中毒（Ⅲ）。
（6）注意消毒隔離，加強口腔護理，預防醫院內感染髮生（Ⅲ）。
2、 針對病因和發病機制的治療
（1）針對病因治療或特異性治療：①對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎上可儘早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等[12]（Ⅲ），但應注意後續治療中病毒變異和停藥後病情加重的可能。② 對於藥物性肝衰竭，應首先停用可能導致肝損害的藥物；對乙醯氨基酚中毒所致者，給予N-乙醯半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝衰竭出現前即用口服活性炭加NAC靜脈滴注（Ⅰ）。③毒蕈中毒根據歐美的臨床經驗可應用水飛薊素或青黴素G[1]（Ⅲ）。
（2）免疫調節治療：目前對於腎上腺皮質激素在肝衰竭治療中的應用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴重酒精性肝炎）等是其適應證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發展迅速且無嚴重感染、出血等併發症者，可酌情使用[13，14]（Ⅲ）。為調節肝衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等併發症，可酌情使用胸腺素α1等免疫調節劑（Ⅲ）。
（3）促肝細胞生長治療：為減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1脂質體等藥物（Ⅲ），但療效尚需進一步確認。
（4）其他治療：可應用腸道微生態調節劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或內毒素血癥；酌情選用改善微迴圈藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療（Ⅱ-2）。
3、 防治併發症
（1）肝性腦病：① 去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等（Ⅲ）。② 限制蛋白質飲食（Ⅲ）。③ 應用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，減少腸源性毒素吸收（Ⅲ）。④ 視患者的電解質和酸鹼平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物（Ⅲ）。⑤ 酌情使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸、精氨酸混合製劑以糾正氨基酸失衡（Ⅲ）。⑥ 人工肝支援治療（參見本《指南》人工肝部分）。
（2）腦水腫：① 有顱內壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20％甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合徵患者慎用（Ⅰ）；② 襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（Ⅲ）；③ 人工肝支援治療（參見本《指南》人工肝部分）。
（3）肝腎綜合徵：①大劑量襻利尿劑衝擊，可用呋塞米持續泵入（Ⅲ）；②限制液體入量，24h總入量不超過尿量加500～700ml（Ⅲ）；③腎灌注壓不足者可應用白蛋白擴容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫（Ⅲ）；④人工肝支援治療（參見本《指南》人工肝部分）。
（4）感染：①肝衰竭患者容易合併感染，常見原因是機體免疫功能低下、腸道微生態失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。②肝衰竭患者常見感染包括自發性腹膜炎、肺部感染和敗血症等。③感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細菌以及假絲酵母菌等真菌。④一旦出現感染，應首先根據經驗用藥，選用強效抗菌素或聯合應用抗菌素，同時可加服微生態調節劑。儘可能在應用抗菌素前進行病原體分離及藥敏試驗，並根據藥敏實驗結果調整用藥（Ⅱ-2）。同時注意防治二重感染。
（5）出血：①對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體後葉素（或聯合應用硝酸酯類藥物）（Ⅰ/Ⅲ）；可用三腔管壓迫止血；或行內窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內科保守治療無效時，可急診手術治療（Ⅲ）。②對瀰漫性血管內凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原複合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據者可應用氨甲環酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（Ⅲ）。
（二）人工肝支援治療
1、 治療機制和方法
人工肝是指通過體外的機械、物理化學或生物裝置，清除各種有害物質，補充必需物質，改善內環境，暫時替代衰竭肝臟部分功能的治療方法，能為肝細胞再生及肝功能恢復創造條件或等待機會進行肝移植。人工肝支援系統分為非生物型、生物型和組合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應用並被證明確有一定療效（Ⅱ-2）[15]。目前應用的非生物型人工肝方法包括血漿置換（plasma exchange，PE）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、血漿膽紅素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）、血液濾過（hemofiltration，HF）、血液透析（hemodialysis，HD）、白蛋白透析（albumin dialysis，AD）、血漿濾過透析（plasmadiafiltration，PDF）和持續性血液淨化療法（continuous blood purification，CBP）等。由於各種人工肝的原理不同，因此應根據患者的具體情況選擇不同方法單獨或聯合使用：伴有腦水腫或腎衰竭時，可選用PE聯合CBP、HF或PDF；伴有高膽紅素血癥時，可選用PBA或PE；伴有水電解質紊亂時，可選用HD或AD（Ⅲ）。應注意人工肝治療操作的規範化。
生物型及組合生物型人工肝不僅具有解毒功能，而且還具備部分合成和代謝功能[16]，是人工肝發展的方向，現正處於臨床研究階段。
2、 適應證[17]（Ⅲ）
（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40％之間和血小板＞50×109/L為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但併發症多見，應慎重；未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預。
（2）晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術後排異反應、移植肝無功能期。
3、 相對禁忌證[17]（Ⅲ）
（1）嚴重活動性出血或瀰漫性血管內凝血者。
（2）對治療過程中所用血製品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者。
（3）迴圈功能衰竭者。
（4）心腦梗塞非穩定期者。
（5）妊娠晚期。
4、 併發症[17]（Ⅲ）
人工肝治療的併發症有過敏反應、低血壓、繼發感染、出血、失衡綜合徵、溶血、空氣栓塞、水電解質及酸鹼平衡紊亂等。隨著人工肝技術的發展，併發症發生率逐漸下降，一旦出現，可根據具體情況給予相應處理。
（三）肝移植
肝移植是治療晚期肝衰竭最有效的治療手段[18]（Ⅱ-3）。肝移植有多種手術方式，本《指南》指的是同種異體原位肝移植。
1、 適應證
（1）各種原因所致的中晚期肝衰竭，經積極內科和人工肝治療療效欠佳。
（2）各種型別的終末期肝硬化。
2、 禁忌證
（1）絕對禁忌證：①難以控制的全身性感染。②肝外有難以根治的惡性腫瘤。③難以戒除的酗酒或吸毒。④合併嚴重的心、腦、肺等重要臟器器質性病變。⑤難以控制的精神疾病。
（2）相對禁忌證：①年齡大於65歲。②肝臟惡性腫瘤伴門靜脈主幹癌栓或轉移。③合併糖尿病、心肌病等預後不佳的疾病。④膽道感染所致的敗血症等嚴重感染。⑤獲得性人類免疫缺陷病毒感染。⑥明顯門靜脈血栓形成等解剖結構異常。
3、 移植肝再感染肝炎病毒的預防和治療
（1）HBV再感染：HBV再感染的預防方案是術前拉米夫定、阿德福韋酯或恩替卡韋等核苷類抗病毒藥使用1個月以上，術中和術後較長時間應用高效價乙型肝炎免疫球蛋白與核苷類抗病毒藥物。
（2）丙型肝炎病毒再感染：目前對於丙型肝炎病毒感染患者肝移植術後肝炎復發，尚無有效的預防方法。移植後可酌情給予干擾素α和利巴韋林聯合抗病毒治療（Ⅲ）。
肝衰竭診療指南
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