眾所周知，結腸鏡檢查是發現和處理結腸癌前病變的最佳方法。腺瘤檢出率(ADR)是結腸鏡檢查質量最重要的一個指標，而息肉的完整切除是終止息肉癌變的關鍵步驟。鏡下發現和切除結腸息肉，可使結腸癌發生率降低77％，結腸癌病死率降低29-37％。但是結腸鏡檢查並不是無懈可擊的，間歇期結直腸癌的發生不可忽視，這主要有三個因素：漏診，denovo癌的發生和息肉的不完全切除。結腸息肉的漏診率為20-40％。70-80％間歇期結直腸癌的發生是因為癌灶或腺瘤的漏診，而因息肉切除不完全所導致的間歇期結直腸癌約佔10-27％。
結腸鏡檢查過程中發現的息肉90％都小於1 cm大小，其中10％約6-9 mm大小，90％約1-5 mm大小。1-5 mm大小的腸息肉發生高度異性增生的機率為0.5-10％，癌變的機率為0-0.05％。儘管這類息肉中含高級別上皮內瘤變或腫瘤成分的機率極低，但將其完整切除是降低間歇期結直腸癌發生的關鍵。那麼切除這些小息肉的方法都有哪些呢?
冷活檢鉗息肉切除術(CFP)
應用活檢鉗將息肉鉗除的技術叫做冷活檢鉗息肉切除術(cold forceps polypectomy，CFP)，研究發現應用CFP治療1-6mm大小的息肉，其完整切除率為39-89％(一口咬不下來時多口咬 )。
研究發現，息肉的組織學特性及所在結腸部位不同，其完整切除率是不同的。腺瘤的完整切除率為62％，增生性息肉的完整切除率為24％，右半結腸息肉的完整切除率為83％，左半結腸和直腸息肉的完整切除率為33％。息肉的組織病理學檢測是確定其是否完整切除的唯一指標。一項單因素分析顯示，4mm以下的腺瘤的完整切除率為97％，而5-6 mm大小的腺瘤的完整切除率為70％。一項前瞻性隨機對照研究顯示，應用大活檢鉗行CFP，其息肉完整切除率為78.8％，而應用標準活檢鉗行CFP，其息肉完整切除率為50.7％。
CFP往往會引起少量的出血，術中立刻發生或術後延遲發生，但此類出血往往是自限性的，複查結腸、應用抗生素或住院治療都是沒有必要的。因CFP引起的穿孔尚無報道。
適用於1-3 mm大小的息肉，其操作簡便，安全有效，內鏡初學者即可實施。但行CFP治療時應認真的將病灶沖洗乾淨，不然其導致的少量出血很可能導致息肉切除不完全。
熱活檢鉗息肉切除術(HFP)
應用熱活檢鉗將息肉鉗除的技術叫做熱活檢鉗息肉切除術(hot forceps polypectomy，HFP)，它是一項過時的技術，儘管20多年前美國消化內鏡協會就已經建議避免應用該項技術，但內鏡醫師在日常工作中還是常常會用到它。
HFP和CFP操作的最大不同在於，HFP是通電的。用熱活檢鉗夾住息肉頭部並將息肉輕輕提起，電流可從熱活檢鉗尖端經息肉傳至結腸壁。據報道，此操作可導致結腸壁深層及黏膜下動脈的損傷。
近期Metz等人通過對動物模型進行研究發現，HFP除了可以導致固有肌層部分(22％)或全層(34％)壞死、固有肌全層炎症和漿膜炎(32％)外，還可以導致黏膜側向的損傷。
建議避免應用HFP主要有以下幾個原因：
1、對小於6m的息肉，HFP的不完全切除率達17-22％。
2、HFP有一些併發症，如出血、穿孔，因電凝綜合徵而至手術，甚至曾引起2例死亡。
3、電燒灼致使息肉組織破壞，影響組織病理學的檢查。
冷圈套器息肉切除術(CSP)
冷圈套器息肉切除術(Cold snare polypectomy ,CSP)首先由Tappero等人於1992年報道。該技術安全有效，近年來其應用逐漸增多：2004年對美國189名胃腸病學專家調查發現，他們中5％的人用CSP治療小於3 mm的息肉，15％的人用CSP治療小於4-7 mm大小的息肉。而近期對澳大利亞的244名內鏡醫師調查發現，他們中75％的人用CSP治療小於3 mm的息肉，49％的人用CSP治療小於5 mm大小的息肉。這兩項大型調查提示，對CSP的應用在逐步增加。現在CSP已成為西方社會完整切除小息肉的最佳方法，但中國、日本及其他亞洲國家對此技術的應用有限。
操作方法：發現息肉後，開啟圈套器套住息肉，同時輕輕吸氣以減少腸壁的擴張;逐漸輕輕收緊圈套器，使息肉周圍的2-3 mm的正常黏膜也套入其中以保證完整切除息肉。當息肉被閘斷後，經活檢孔道將其吸出。
近年來，多項調查顯示CSP治療小息肉是有效的。 Kim等人通過一項前瞻性隨機對照研究發現，治療1-7 mm大小的息肉，CSP療效明顯優於CFP：CSP的完整切除率為97％，而CFP的完整切除率為82.6％。而息肉大小是影響其完全切除的一個重要因素，故5-7 mm大小的息肉應採用CSP治療，更小的息肉可考慮選用CFP治療。
CSP是一種安全有效的技術，併發症很少。Horiuchi等人認為CSP不會導致黏膜下層血管損傷，是一項安全的技術。且該術後無穿孔報道。
息肉的回收
Komeda等通過對3060息肉進行回顧性研究發現，13％於CSP治療後丟失，其他的研究顯示，小息肉的丟失率為6-14％。
據推測，即使是專家操作，小息肉也是容易丟失的，尤其在右半結腸。因為近端結腸的腸壁皺褶更為突出且其清潔度較其他腸道更差。在升結腸行CSP後，息肉可能會掉入盲區(近端結腸皺襞附近)，除非在回盲部進行倒鏡或者使用其他內鏡裝置，不然該息肉很可能會丟失。
回收息肉主要有兩種方法：
1、切除息肉，當其還在病變部位或周邊時，應用內鏡吸引入活檢孔道回收。
2、將息肉收入圈套器內後，將其拉至活檢孔道後再閘斷，持續吸引回收。第一種方法有效率為100％，第二種方法有效率為90％。
切不切，做不做病理?
Hassan等人對18 549結腸小息肉患者進行研究發現，其中51％的小息肉為腺瘤，且0.04-0.08％的結腸小息肉含有高級別上皮內瘤變、絨毛或腫瘤成分。由於小息肉高危病理成分發生率極低，有學者質疑是否要將其切除。科技的創新進步使光學診斷成為可能，應用內鏡增強技術發現，90％的結腸小息肉含有腺瘤成分。光學內鏡的研究發展及結腸小息肉癌變機率極低，使得對小息肉行病理組織學檢測的意義第一次受到質疑。
那麼內鏡下診斷息肉性質準確性究竟有多高呢?
在學術型及非學術型的內鏡研究機構的幾項研究表明，內鏡下光學診斷結腸小息肉的性質與病理組織學一致的機率為80-83％，這可能是因為對一些社群內醫師的光學診斷技能培訓不到位。兩項研究表明，對醫師進行培訓後，內鏡下光學診斷結腸小息肉的性質與病理組織學一致的機率為90％。且Raghavendra等人研究發現，內鏡醫師經過培訓後，內鏡下診斷小息肉性質的準確率可從48％提升至91％。
近期，歐洲胃腸道內窺鏡學會發布的指南鼓勵嚴格控制條件下，可用實時光學診斷代替組織病理學診斷結直腸小息肉(<5 mm)性質。
結論
小息肉(1-5mm)是我們在結腸鏡檢查中最常遇到的一種病變，其含有異性增生成分或腫瘤成分的機率極低，但將其完整切除是降低間歇期結直腸癌發生的關鍵。CFP對治療1-3 mm大小的息肉安全有效，4-5 mm大小的息肉應使用CSP治療，而HFP應避免使用。
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