大腦中動脈動脈瘤(MCAa)佔全腦動脈瘤的15％-30％/是神經外科常見的腦動脈瘤之由於手術野比較淺，與其fife部位的腦動脈瘤手術相比，效果好。但是，大腦中動脈擔負著比較大的腦供血範圍，患者術後的功能預後，很大程度上依賴於手術技巧。
根據手術結果回顧性分析，雖然MCAa手術致術後出血的機會存在，但是術後的主要併發症常為腦梗死。腦梗死產生的原因與術中機械、牽拉動脈、血管臨時阻斷時間過長或阻斷部位不當、血管痙攣引起的遲發性腦缺血與靜脈性腦梗死、動脈瘤夾閉過程中的動脈瘤夾的位置等因素有關。
目前MCAa多傾向於手術治療。為了提高手術效果，本文就如何預防手術中血管損傷導致的腦梗死問題予以探討。
一、大腦中動脈動脈瘤的特點
多發性動脈瘤發生率高，沒有蛛網膜下腔出血(SAH)的動脈瘤幾乎不能發現，如果被發現，往往是其破裂或其他部位的動脈瘤破裂，經血管造影后發現，未破裂動脈瘤常因其他疾病症狀行MRA或CTA檢查時偶然被發現。
容易遺漏，動脈瘤破裂後常形成區域性血腫，易與{血壓性腦出血混滑，僅行血腫清除手術，術後再出血發現誤診時病情已嚴重，影響功能預後，也增加了手術難度。
大型、巨大型動脈瘤發生率高，位於各部位之首，常以腦缺血發病，表現為對側肢體活動障礙，頭顱CT表現為基底節區梗死。
動脈瘤的形態以多囊性多見，瘤頸寬，瘤體由數個小泡組成。
動脈瘤多位於Ml與M2分叉部，周圍血管多，分支動脈數量不等、直徑大小不同。上述MCAa的特點決定了動脈瘤夾閉術後易引起載瘤動脈和或分支動脈的狹窄或閉塞。
二、手術入路的選擇
個體化選擇手術入路是避免較大損傷，減少併發症的重要方面之一0目前有三種手術入路即：近側入路、遠側入路(distalapproach)和經皮質入路。
選擇哪一種入路要考慮：
(1)動脈瘤的位置，動脈瘤頂部朝向形態大小、瘤頸寬狹以及與周圍血管的立體關係。
(2)血管走向，頸內動脈分叉的高低，頸內動脈分叉部到動脈瘤的距離，Ml的走向及Ml與動脈瘤的關係。
(3)其他因素，如有無出血，出血量多少與血腫的大小。
頸內動脈分叉比較低，頸內動脈分叉部到動脈瘤距離比較短，適合於選擇近側入路。近側入路是從頸內動脈近端向遠端分離，暴露頸內動脈、大腦中動脈Ml全程及與M2交界處，雖然暴露範圍廣，但是一種最安全、最有效的路徑，術中一旦動脈瘤破裂，也最容易控制病灶。
該入路特別適用於大型、巨大，型動脈瘤手術。伴有血腫形成的破裂動脈瘤，根據血腫的位置選擇額葉或顳葉皮質入路。因為Ml與M2交界處均在外側裂的下方，所以選擇經皮質入路時，應靠近外側裂，以利於血腫清除後，開啟外側裂尋找動脈瘤。直接在外側裂靜脈之間分離進人血腫，也是一種好的選擇。
實際上，未破裂動脈瘤或破裂後出血量不多的動脈瘤，更多的選擇是遠側入路。在人顱後宜先找到視神經開啟外側頸動脈池，放出腦脊液待腦壓降低後，從外側裂遠端開啟外側裂至蝶頂竇與側裂靜脈相連處的靜脈止。由遠端向近端分離打弁外側裂，操作方便，在深部找到Ml段後，再尋找分叉部及動脈瘤。
三種手術入路都是從翼點入路，但是皮瓣切口及骨瓣傾向於顏側，人顱後外側裂開啟的長度有所不同。分離外側裂時，應選擇額側，鑑於蝶頂竇與外側裂靜脈相連，在額側分離外側裂時將其向側方牽拉，用力較小，可以降低蝶頂竇損傷的機會。
在分離外側裂時應防止血管性損傷，包括側裂靜脈，分支動脈以及丘腦紋狀體動脈。當SAH或血腫形成時尤其要注意。分離外側裂及用吸引器清除血腫時，均可能損傷或閉塞這些血管。
腦牽拉時不應過份用力，尤其是側裂靜脈受壓後易引起區域性淤血破裂。儘可能少用或不用雙極電凝，腦壓板的作用僅作阻止腦組織下塌。側裂靜脈分為側裂淺靜脈和側裂深靜脈。
大多數顳淺靜脈從穎側通過，通過與Labb6、T4fenl靜脈合流進人蝶頂竇、海綿竇。島葉靜脈合流形成的側裂深靜脈與下紋狀體靜脈合流，在島葉內上方與Ml交叉行走，一旦損傷可能出現意識障礙和偏癱，應該儘可能保護。
三、動脈瘤暴露與夾閉術中的注意事項
暴露動脈瘤的關鍵是不要接觸動脈瘤的破裂點，應在動脈瘤頸部剝離。當動脈瘤頂部嵌人腦內時，破裂部位與腦附著點粘連，此時吸除動脈瘤周圍小部分腦組織、保留破裂口上粘連的腦組織是必要的6當動脈瘤頂部與分支小動豚粘連時，應電凝後剪斷，纖維性粘連時，應該銳性剪斷。
與腦組織粘連時，應鈍性分離。分離的目的是為了增加空間，使動脈瘤完全遊離暴露在手術野中，這樣不但能做到動脈瘤滿意夾閉，而且可以避免誤夾血管尤其是動脈瘤背側的血管。術中儘可能不用臨時阻斷的方法，實際上在大多數病例是可行的。臨時阻斷應選擇無動脈硬化、無穿支動脈的部位。
侷限性節段性動脈黃色斑塊是動脈硬化的表現，臨時阻斷時易產生內膜損傷，形成閉塞。儘管臨時阻斷夾壓力低，但是對穿支來說也可致閉塞，產生相應的併發症。如果行臨時阻斷，時間控制應在10min之內。
儘管時間不長，也應給予低分子右旋糖音、巴比妥、激素、甘露醇等腦保護劑。臨時阻斷超過10min時，應鬆開瘤夾，使末梢血流再灌注後再作臨時阻斷。標準時間內的臨時阻斷與不作臨時阻斷的兩-比較，術後效果無明顯區別。動脈瘤夾閉後，用剝離子撥動$動脈瘤從不同角度觀察動脈瘤頸夾閉狀態，特別是觀察Ml及M2各分支有無狹窄與閉塞，這是造成腦梗死最常見的主要原因。
動脈瘤夾閉過程中比較多見的是載瘤動脈狹窄，原因是動脈瘤夾偏向於動脈瘤頸根部致Ml及M2段狹窄血流量下降。從動脈瘤夾的位置考慮，動脈瘤夾偏向於動脈瘤側，動脈瘤易於復發，偏向於載瘤動脈側，易於狹窄，所以“適中”非常重要;從夾閉的方法上考慮，與動脈瘤頸垂直夾閉，狹窄機會少，用帶窗瘤，平行夾閉狹窄機會多;
從載瘤動脈的狀態上考慮，伴有節，段性動脈硬化(動脈壁黃色斑塊)的動脈瘤夾閉後致載瘤動脈的狹窄多，而血管正常的狹窄機會少。
四、大型與巨大型動脈瘤手術中避免塑型血管狹窄
大型與巨大型動脈瘤往往是未破裂動脈瘤，頸寬、壁厚、張力高。可以分為有血栓性動脈瘤與夫血栓性動脈瘤兩種型別。無血栓性動脈瘤可以先行動脈瘤臨時孤立;
然後穿刺瘤腔減壓，行動脈瘤塑形夾閉術;血栓性動脈瘤，將動脈瘤切開清除瘤腔內典栓後，行動脈瘤塑形夾閉術，然而不管哪一種型別的動脈瘤，使用直接夾閉或使用塑型夾閉的方法，都有可能形成血管狹窄造成術後梗死，因此，術中一定要備監測裝置，否則，不能開展此類手術。
這些裝置包括，術中DSA、術中靜脈熒光素血_造影、神經內鏡、術中腦電圖、體感誘發電位、微血管多普勒。為了防止動脈瘤夾閉術中的血管狹窄，需要使用其中的一種或兩種裝置。在多種監測技術中，微血管多普勒成本低，費時短，使用方便，效果可靠，並且可以重複使用，因此常作為動脈瘤夾閉術中首選的監測方法。
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