顳淺動脈-大腦中動脈吻合術
【名稱】 顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(Superficial Temporal Artery-Middle Cerebral Artery )
【概述】 Anastomosis 1967年Yasargil首先成功地將顳淺動脈吻合於大腦中動脈以治療腦缺血疾病。此後許多國家均開展了此手術，並衍生出多種方式的顱外-顱內動脈吻合術。
【適應證】 (1)顱外手術“不能達到”的頸內動脈閉塞或狹窄，並因側支迴圈不足而有腦缺血癥狀者。所謂顱外手術“不能達到”是指在乳突與下頜角連線以上的病變(圖1)。 (2)大腦中動脈狹窄或閉塞，因側支迴圈不足而發生腦缺血癥狀者。(3)病變累及頸內動脈或大腦中動脈、需阻斷這些動脈作為治療者，如巖骨段和海綿竇段頸內動脈瘤、頸內動脈-海綿竇瘻、蝶骨嵴腦膜瘤等。在手術前行顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(STA-MCA)，以提供一部分頸外動脈血液到顱內，防止發生腦缺血。4)瀰漫性低灌注壓綜合徵：由於顱外手術“不能達到”的多發性腦動脈狹窄或閉塞，引起智力減退、暈厥、共濟失調、直立性腦缺血發作等症狀者。(5)一側頸內動脈狹窄，對側頸內動脈閉塞，欲行狹窄側的頸內動脈內膜切除術，為保證手術中暫時阻斷血流不致發生腦缺血，可先行顳淺動脈-大腦中動脈吻合術。 綜上所述，STA-MCA的手術適應證是多方面的(圖2)。 圖1 顱外手術“不能達到”的界線乳突至下頜角的連線以上 圖2 顱外、顱內動脈吻合的手術適應證1-椎動脈狹窄;2-顱外手術不能及的頸內動脈病變;3-大腦中動脈狹窄;4-動靜脈畸形;5-動脈瘤;6-大腦後動脈狹窄;7-基底動脈狹窄;8-頸內動脈閉塞
【禁忌證】 (1)高齡病人，有嚴重的全身性疾病，例如肺、心、腎、肝疾病，糖尿病等。 (2)已有嚴重而持久的神經功能障礙者。 (3)雖有頸內動脈或大腦中動脈狹窄或閉塞，但無神經症狀，腦血流量(CBF)也正常，表示側支迴圈充足者。(4)大腦中動脈供血區或內囊處有廣泛腦梗死者，估計即使吻合術成功也難以改善症狀者。
【術前準備】 (1)應進行充分的腦血管造影，包括雙側頸動脈造影和至少一側的椎動脈造影，全面瞭解腦血管狹窄情況和側支迴圈狀態。 (2)CT掃描，確定腦梗死的存在與否和範圍。(3)腦血流量測定。 (4)按常規準備頭皮。 (5)給以預防性抗生素。
【麻醉與體位】 全身麻醉，術中監測動脈壓，防止發生低血壓，不使用脫水藥物。病人仰臥位，頭偏向對側，頭顱矢狀面應與地面平行。
【術中注意要點】 (1)顳淺動脈為供血動脈，必須小心保護，分離時不可太靠近動脈：不可用鑷子直接夾在動脈上。吻合處末端外膜不可剝去太多，以免動脈壁壞死，導致吻合口不通暢。(2)大腦中動脈為受血動脈，管徑不可太細，應選管徑>1.5mm的主幹，<1mm者吻合口容易堵塞，使手術歸於失敗。 (3)顳淺動脈不可過長或過短，沿途不可壓迫或扭轉。(4)吻合技術必須訓練有素，儘量減少吻合口的創傷。(1)切口：以外耳孔上6cm為中心，做馬蹄形切口(圖3)，或弧形切口(圖4)，也可沿顳淺動脈走行做直切口。由於顳淺動脈被用以與大腦中動脈吻合，故做切口時要考慮到頭皮的供血，以免發生頭皮壞死。弧形切口雖然較大，但有側支可向皮瓣邊緣供血，發生頭皮壞死的機會較少。頭皮、帽狀腱膜瓣向下方翻開。 (2)分離顳淺動脈：在手術顯微鏡下進行。在翻開的頭皮帽狀腱膜瓣的內面找到顳淺動脈的後支。將其仔細地從血管床中分離出來。為了避免損傷動脈，分離時要連同動脈周圍一些軟組織一起分離，便於儲存動脈的滋養血管，也便於用鑷子牽拉。分離中遇有小分支用雙極電凝後切斷，電凝時應距動脈稍遠，避免傷及動脈;或用尼龍線結紮後切斷。顳淺動脈應分離到足以無張力地達到耳上6cm為中心的骨窗內，近端用無損傷性動脈夾暫時夾住，斷端用肝素鹽水沖洗管腔。然後用溼以3％罌粟鹼的棉片覆蓋，防止乾燥和動脈痙攣(3)開顱：在分離出的顳淺動脈後支的相應處切開顳肌，從顱骨上推開顳肌。以外耳孔上6cm為中心做直徑為4cm的環鑽開顱，或鑽4個孔，做骨成形瓣開顱(圖3、圖4)。硬腦膜呈馬蹄形或星形切開。骨窗的部位既是顳淺動脈後支經過之處，也是大腦中動脈的正常位置。二者相距很近，便於吻合。(4)分離動脈：切開外側裂的蛛網膜，從中找到大腦中動脈，分離出長約10mm的一段，小分支雙極電凝後切斷，使動脈與腦皮質分開(圖5)。在動脈與腦皮質之間墊入一條橡皮條(圖6)。此時將顳淺動脈拉到此段大腦中動脈處，測定其長度，使其與大腦中動脈可以進行無張力的端-側吻合。剪去過長的顳淺動脈，剝去動脈末端2～3mm的外膜，使其光滑整齊便於吻合。用無損傷微型動脈夾夾在分離出的大腦中動脈兩端，用剃鬚刀片折斷下來的鋒利的刀刃在大腦中動脈壁上做切口，長2～3mm(圖7)。用肝素鹽水衝淨管腔中的血塊，準備吻合。 (5)吻合動脈：用9-0～11-0的單股尼龍線縫合，先在吻合口的兩端縫合兩針作為固定之用(圖8)，然後在兩針之間的中點前後壁各縫合一針，在相鄰的兩針之間各縫2～3針，一般在前後壁各縫6～8針即可(圖9)。在結紮最後一針之前將顳淺動脈上的動脈夾放鬆一下，衝去管腔內的空氣和血塊，然後迅速結紮縫線。吻合完畢後，先除去大腦中動脈上遠側的一個動脈夾，再鬆開近側的動脈夾，此時見動脈充盈，最後除去顳淺動脈上的動脈夾，見動脈更加飽滿，並有搏動，表示吻合口通暢(圖10)。如吻合口出血，可用棉片輕壓片刻即可止血，漏血較多時可在破口處加縫一針。止血後用3％罌粟鹼棉片覆蓋吻合口及各動脈，以防止和解除痙攣。 (6)關顱：硬腦膜間斷縫合，留下缺口供顳淺動脈寬鬆地通過。骨片復位，也要留缺口容動脈通過。肌肉縫合時同樣要注意不要壓迫或扭折顳淺動脈(圖11)。動脈吻合後顳淺動脈的血液可灌注到大腦中動脈中(圖12)。
【術後處理】 (1)維持血壓，保持足夠的灌注。(2)口服腸溶性阿司匹林0.6g，每日3次，潘生丁25～50mg，每日3次，以防止吻合口血小板凝集形成血栓。(3)術後行選擇性頸外動脈造影，觀察吻合口通暢情況。並做腦血流量測定，以瞭解灌注量是否增加。
【主要併發症】 (1)頭皮邊緣缺血壞死。 (2)硬腦膜下血腫、水瘤。 (3)吻合口處假性動脈瘤形成。
(4)因暫時阻斷大腦中動脈，引起神經功能缺失。 (5)胃腸道出血。
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