糖尿病足是糖尿病的慢性併發症之一，1999年WHO對糖尿病足的定義是，糖尿病患者由於合併神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。本症在歐美國家患病率較高，約為糖尿病患者的10％，日本為2.37％。我國雖無完整的流行病學資料，但文獻報道約為糖尿病患者的1％~2％。 糖尿病足最終常常導致下肢截肢，使糖尿病患者病殘率及死亡率上升。
一、發病機制
糖尿病的血管病變、神經病變、區域性機械損傷、感染是糖尿病足形成的主要機制。其中血管、神經損傷是糖尿病足形成的病理生理基礎，而區域性機械損傷和感染是誘因。
糖尿病的血管損害分為大、中血管病變和微血管病變，這兩種血管損害的病理生理機制不盡相同。其中大血管病變無法與非糖尿病引起外周動脈血栓閉塞的病變相鑑別，常見於2型糖尿病。微血管病變是糖尿病所特有的，可以與非糖尿病的情況相鑑別，多見於1型糖尿病。
造成這種差別的原因還不清楚，有人認為大、中血管病變主要與胰島素抵抗引起的高胰島素或高胰島素原血癥引起的纖溶酶原啟用物抑制劑(PAI)升高、血脂異常有關，而微血管病變主要是由於胰島損傷引起的胰島素及C肽的同時減少，尤其是C肽減少被認為是引起微血管併發症惡化的因素之一。
相應的糖尿病足也分這兩種情況，以大、中血管病變血栓閉塞性為主的稱為“血管足”，多表現為乾性壞疽，足背動脈搏動減弱或消失，足部血運減少，皮溫發涼。而以微血管病變為主的則表現為微迴圈障礙、感覺運動神經纖維功能紊亂和下降引起的區域性水腫，但足背動脈搏動良好，皮溫正常的足背潰瘍、感染等，被稱為“神經足潰瘍”。
糖尿病足部護理常識的缺乏，糖尿病神經損害造成的感覺障礙以及運動神經損傷造成的神經性關節病(夏科氏關節)和足底潰瘍都是糖尿病足的重要誘因。
二、分類與分級：分類與分級的目的是為了治療和判斷預後。
一般根據以上發病機理將糖尿病足分為乾性壞疽、溼性壞疽及介於二者之間的混合性壞疽。但這種分類沒有體現感染的因素。為了更好的評估和判斷預後，一些新的診斷和分類標準被提出，較為通用的是美國Texas大學的糖尿病足分類辦法，其按潰瘍的深度分為0~3級：0級僅有潰瘍史，1級表淺潰瘍，2級深及肌腱，3級潰瘍深及骨組織影響骨關節。
在此基礎上又按有無感染、缺血分為：無感染和缺血、僅有感染、僅有缺血、感染並缺血。該分類比較全面，具有描述性。
三、診斷與評價手段：
1、神經檢查：包括神經傳導速度、溫覺、痛覺、振動覺的檢查。對S-W尼龍絲(Simmes Weinsteine monofilament)壓力10g無感覺的患者應列為保護性感覺喪失，應及時給予必要的預防治療。
2、迴圈檢查：
① 血壓指數：即踝部血壓/肱部血壓比值[踝肱比(API)]，可以協助判斷大中動脈的迴圈狀態。正常值：1.0～1.4。API<0.9：輕度缺血; API<0.7～0.5：中度缺血,可伴跛行; API<0.5～0.3：重度缺血,可有靜息痛; API<0.3：壞疽性缺血,隨時可發生壞疽。
②下肢體位試驗：抬高下肢45°，一般在30～60秒內可見足部面板明顯蒼白，肢體下垂後觀察靜脈充盈時間>15秒，可見區域性足部逐漸成紫紅色，說明該下肢供血明顯不足。檢查時要注意有一個正常對照以便判斷。
③四肢及頸部大中動、靜脈血管彩色B超：可以觀察血流狀態、血管內膜狀態，應測量血管壁厚度及管徑直徑，如有粥樣硬化斑塊應有斑塊的聲相描述。目的是判斷血管狀態和血流訊號，侷限於大中血管。
④四肢血管MRI檢查: 意義同血管彩超，但血管影像更清晰，便於測量和描述。
⑤選擇性血管造影：最清晰，但也可因介入創傷或造影的刺激引起血管痙攣加重肢體缺血。因此不做首選，僅作為截肢手術前截肢平面的判斷。
⑥微迴圈檢查：可查鞏膜、甲襞等處的微迴圈、微血管結構、微血管管周狀態，間接判定微迴圈的狀態。
⑦鐳射血流計：可用於面板淺表毛細血管內紅細胞移動狀態的評價，藉以評價有無神經、微迴圈障礙。
⑧上肢動靜脈血氣分析與足部動靜脈血氣分析的動靜脈氧分壓的差值，可以反映外周組織氧的利用度。
3、血糖控制、血脂水平與血液流變學及血液中纖維蛋白原的降解產物或D-二聚體等的測定：血糖控制方面糖化血紅蛋白的意義較血糖測量意義更大，血脂要多查幾次，纖維蛋白原或D-二聚體可協助判斷血栓形成的傾向性，有條件可查PAI。
4、足潰瘍危險部位的判定：
①跖骨頭引數：測定一定部位的足骨壓及接觸時間來計算壓力時間分數(PTI),施於跖骨頭的PTI與施於大趾的PTI的比率增加，說明跖骨頭區域發生足潰瘍的危險性增大。
②足底壓測定：測定足底壓力點共五個部位，能明顯區別出前足部潰瘍的常見部位，準確率可達72.7％。
5、感染的評估：要特別注意表皮完整的面板皴裂引起的潛在感染(真菌)，對於高齡的老人更應注意。區域性分泌物的細菌培養和藥敏試驗有助於確定感染微生物的種類，一般為多種病原體。X線檢查可有助於對感染範圍及深度的判定。如有夏科氏關節合併膿性分泌物多提示潰瘍和感染的深度較大。
四、治療策略與治療方法薈萃：
首先應明確糖尿病足一旦確診，就意味著患者下肢的血管病變、神經病變已進展至相當嚴重的程度，可以說接近終末期水平，即使再嚴格的控制血糖也於事無補，所有的治療都是權宜之計。因此著眼點應在於早期診斷、預防性治療。另外在治療之前應綜合評價一下患者的整體併發症情況。
1、常規內科治療：包括血糖控制、改善總體營養狀態、血脂血壓控制等，雖然這些治療無助於病變的徹底復原，但至少可以延緩病變進展的速度。
2、針對性治療方法的選擇策略：治療前準確評價糖尿病足的類別及分級十分重要，不同的型別與級別處理的方法及預後都不十分相同，效價比也不同。
(1)以大中血管為主的乾性壞疽，併發感染的機會相對少見，常發生相應閉塞血管區域的乾性壞疽、脫落。在缺血早期可通過外科方法行血管搭橋術、動脈內膜切除術、帶蒂大網膜移植術或介入放射治療的方法如經皮血管腔成形術、血管內支架成形術、血管內血栓膠囊取除術、動脈粥樣硬化旋切術、鐳射血管內成形術等。
但要嚴格選擇適應症和禁忌症，常見的併發症有區域性血腫、血管壁破裂、動脈夾層瘤或遠端小血管栓塞等。
(2)混合性壞疽和溼性壞疽，一般認為溼性壞疽多伴有微迴圈障礙和微血管病變，且多伴有感染。以上的外科方法難以解決此類問題。外科所能做的只是協助區域性清創處理及最終的截肢手術。這裡的治療要體現內科治療的基本思路，即：改善神經營養、嚴格控制血糖、改善微迴圈緩解組織缺氧、積極抗感染、全身營養支援。
包括：
①改善神經營養：彌可保、654-2、能量合劑、神經生長因子、前列腺素E1、、己酮可可鹼、培達、低分子肝素等。
②全身支援保證熱量供應，注意水電解質平衡，注意心、肝、腎、肺等臟器有無相應併發症。
③抗感染：要全身和區域性相結合，按細菌培養結果用藥，尤其應注意厭氧菌和真菌感染。
④區域性氧療或高壓氧治療：通過微迴圈以外途徑增加區域性組織氧供並抑制厭氧菌的生長。
⑤人面板替代物：Dermagraft是世界上第一種人面板替代產品，可用以治療神經性足潰瘍，內含表皮生長因子、胰島素樣生長因子、角化細胞生長因子、血小板衍生生長因子、血管內皮生長因子、α­和β­轉運生長因子以及基質蛋白如膠原1、膠原2和纖維連線素及其他一些正常面板存在的成分。有明顯的促進潰瘍癒合的作用，有很好的經濟-效益比，已被美國食品與藥物管理局(FDA)批准用於下肢靜脈潰瘍和糖尿病的治療。
⑥德國寶赫曼廠家生產的多層傷口墊(Tender Wet):主要包含一個有超高吸收能力的聚丙烯組成的芯(中心部分)，使用前先用林格氏液注入敷料，將具有超高吸收能力的“吸收器”啟用，可以在傷口表面維持24小時，可將含有細菌分泌物的組織吸附到“吸收器”中。
主要機制是“吸收器”對蛋白的親和力比對鹽類的親和力高。這樣在治療過程中實際是蛋白滲出物和林格氏液交換的過程，即從傷口深處的微生物、碎屑、毒素不斷被吸出，而事先注入的林格氏液不斷從敷料中被換出來起到洗滌傷口、營養傷口、促進肉芽組織生成的作用。張國英等人[4]治療一個月的有效率高達96％，他們的分度很合理，按乾性壞疽和溼性壞疽兩種情況再分輕、中、重度。
⑦常用的溼性壞疽溼敷配方：高滲鹽水+抗生素+氯化鉀+胰島素+改善微迴圈藥物+B族維生素。
3、其他治療：針對夏科氏關節的治療，主要靠矯形器具制動、減壓，外科手術治療效果差。截肢手術的目的是避免更嚴重的敗血症，補救其他外科治療失敗者。指徵：重度糖尿病足，潰爛深度達骨組織可伴骨髓炎，嚴重的軟組織感染、有敗血症傾向，其他外科手術失敗及常規內科治療不能奏效者。
注意事項：
①術前一定要全面仔細評價血管及迴圈狀態，通過多種檢查確定截肢平面;
②術中不宜用止血帶，以便能動態觀察截肢平面的面板、肌肉的血供情況;
③不宜區域性麻醉，局麻不利於觀察區域性組織的血液迴圈情況，另外局麻造成的區域性水腫可能不利於截肢術後傷口的癒合;
④術後傷口縫合處張力不宜過大，以免影響血供，傷口不易癒合。
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