一、一般資料
自2012年3月至2013年5月，我科應用經皮椎間孔鏡技術治療153例(168個椎間盤)腰椎間盤突出症患者，其中特殊型別椎間盤突出21例，包括複發性椎間盤突出症6例(L3-4 1例，L4-5 4例，L5-S1 1例);
合併退變性椎體滑脫的老年患者15例(16個間盤)(L3-4 3例，L4-5 7例，L5-S1 4例，L4-5和L5-S1 1例)，年齡49-86歲，平均43.6歲，男13例，女8例，患者術前均有不同程度的下肢放射性疼痛和/或腰骶部疼痛。症狀加重最短半個月，最長8個月，平均5.6個月。
突出型別：突出型11例(12個間盤)，脫出型7例，遊離型3例;椎間孔內型3例(13.64G)，椎間孔外型1例(4.55G)，旁中央型15例(68.18G)，中央型3例(13.63G)。
本組老年患者均有不同程度基礎疾病，包括高血壓病、心臟病、 慢性支氣管炎、 肺氣腫、 糖尿病、 陳舊性腦梗等。
入選標準：
(1)開放手術後復發病例
(2)經正規保守治療3個月以上效果不佳或無效
(3)有神經根壓迫症狀者，直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性。
(4)合併有退變性椎體滑脫的老年患者，年齡大於60歲。
(5)經影像學及體格檢查評估無腰椎不穩表現。
術前常規檢查：
(1)攝正側位和動力位X線片，以判斷椎間孔形態和大小、髂嵴高度、脊柱形態和穩定性，確認穿刺部位和方向，
(2)行腰椎CT和MRI檢查，觀察腰椎間盤突出部位和型別，是否伴有腰椎管狹窄和鈣化，以確定手術方式、工作套管的置入位置和方向。
二、手術方法：
(一)術前準備
術前和患者詳細的溝通以保證術中能夠很好的配合;移動式“G”型臂X光機;局麻藥物(0.5％利多卡因注射液)和消炎止痛藥;歐乃派克造影劑和亞甲藍注射液9:1混合液10ml;生理鹽水3000ml術中持續灌注。
(二)手術方法
1、麻醉及定位：患者側臥位，患側在上，“G"型臂x線機下正位透視標定腰椎棘突中線和椎間隙的水平線，側位標定一條經下位椎體後上緣的側位線，該側位線與經椎間隙的水平線的交點為穿刺點，對L5-S1椎間盤，在正位透視下標定髂嵴最高點連線和經L5-S1椎間盤上緣的水平線，側位透視下標定一條經S1上關節突到S1椎體後上緣的側位線，該側位線與髂嵴最高點連線的交點即為穿刺點。穿刺方向為S1椎體後上緣。
2、穿刺與間盤造影：常規面板消毒鋪巾，用0.5％利多卡因注射液15-20ml逐層穿刺浸潤麻醉至關節突部位，用18號穿刺針沿標定線方向穿刺至下位椎體的上關節突前下緣，再用前端彎曲15°的22號穿刺針經18號穿刺針經椎間孔插入椎間盤內，行間盤造影，可見到造影劑隨著間盤脫出方向分佈。
3、置入工作套管：取出22號穿刺針，在沿18號穿刺針置入導絲，以導絲為中心切開約7mm長的切口，再沿導絲置入直徑2mm的一級導杆(可酌情選用直導杆和彎導杆)再次透視確定正側位導杆的位置，正位導杆頭端位於椎弓根內側緣;
側位導杆頭端在下位椎體上關節突前下緣沿導杆逐級插入3.5、4.5和5.5mm擴張導管擴大手術通道，取出3.5、4.5擴張導管，再抽取0.5％ 利多卡因針2-3mm推入上關節突上，再沿2mm直徑的一級導杆插入3mm直徑的環鑽，絞除上關節突外側緣部分骨質。正位透視見環鑽位於上下椎弓根內側緣連線，側位環鑽位於下位椎體後上緣。
取出環鑽，再將3.5mm擴張導管沿一級導杆置入，將5mm直徑環鑽置入絞除，正側位確定位置準確，再分別將4.5和5.5mm擴張導管和6.5mm.、7.5mm的環鑽分別置入絞除上關節突外側緣部分骨質，擴大椎間孔，最後再將7.5mm直徑的斜面工作套管置入，開口方向朝向椎間盤。
4、置入椎間孔鏡，摘除間盤組織：
經工作套管置入椎間孔鏡，經3.7mm內鏡的中央工作通道，使用不同型號和角度的髓核鉗，髓核剪取出和切除突出、脫出、和遊離的間盤組織，探查和鬆解神經根，同時用雙極射頻鏡下止血和消融纖維環皺縮成形，可見神經受壓解除後結束手術。
(三)術後處理
常規放置引流管，移除工作套管並予固定，次日拔出。檢查患者直腿抬高試驗是否有改善，下肢疼痛緩解程度，次日帶腰圍下床活動。同時應用脫水、營養神經藥物，術後3個月內避免重體力勞動和劇烈運動。
(四)療效評價標準
患者腰腿痛視覺模擬疼痛評分(VAS)按疼痛程度分為0-10分，0分代表無疼痛、10分代表最嚴重疼痛。
Macnab標準：優：腰腿痛消失，下肢感覺運動正常，活動無受限;良：偶有輕微腰腿疼痛但不影響工作和生活;可：腰腿痛較術前減輕，偶爾使用止痛藥;差：手術後症狀無改善，甚至加重，需長期使用止痛劑。
(五)統計學處理
應用SPSS11.5軟體對資料進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±SD)表示，手術前後資料採用進行配對t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。
三、結 果
所有21例患者均獲得定期門診和電話隨訪，隨訪時間1-13個月，平均5.6個月。術後症狀均獲滿意改善或消失。無術中硬脊膜撕裂和血管神經損傷等併發症發生，無下肢一過性痛覺過敏和燒灼樣神經痛表現,無感染病例;3例術後出現下肢乏力表現，肌力IIICIV級，感覺正常，不影響站立行走，2-3周恢復正常。
本組平均手術時間50min(30―80min)，平均住院時間6d(4-8d)。下肢神經支配區域使用VAS評分，術前8.9±2.3分，術後3天為2.1±1.6分，末次隨訪時1.6±1.4分。術前、術後對比，結果有統計學差異(p0.01)。參照Macnab療效評定標準，優15例，良6例，可1例，差0例，優良率為95.45G。
四、討 論
1、經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出症特點：
經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出症是在經皮椎間盤切吸術的基礎上不斷髮展而來，在局麻下於棘突中線旁開10-14cm處，經腰椎側後路經皮穿刺，逐級擴張穿刺通道，不需牽拉硬膜囊和神經，可以將7.5mm的工作套管經椎間孔進入硬膜外腔前側間隙，在內窺鏡直視下取出突出、脫出、遊離的間盤組織;
解除對神經根和硬膜囊的壓迫，該手術在局麻下進行，既不損傷腰椎後方組織，也不破壞腰椎重要的骨關節韌帶結構，對腰椎的穩定性無明顯影響。另外對椎管內的神經組織無明顯干擾，不會導致椎管內明顯的出血和粘連，手術具有創傷小，費用低，出血少，恢復快等優點，所以受到了醫患雙方的青睞。
2、手術適應症的選擇：
經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出症是經擴大的椎間孔直接進入硬膜外腔前側間隙，可以在內窺鏡直視下取出或摘除巨大突出、遊離、脫出的間盤組織及神經根管的擴大，最終達到了真正意義的髓核摘除和神經根直接減壓鬆解，從而解除症狀。適應症為：巨大突出型、脫出型、遊離型的椎間盤突出。但隨著人們對疾病認識的深入和手術技術的提高，手術適應症也在不斷擴大。
但具體適應症的選擇應在原有適應症的基礎上，根據手術者操作技巧和患者的不同情況，選擇不同病例，建立個體化方案，以最小的創傷來達到最佳治療效果。術中綜合應用Tessys技術 和Yess技術優點，規避風險，採用“靶向”技術，到達病變區域，成功安全地完成壓迫神經的間盤組織的摘除和神經減壓鬆解。
3、兩種特殊型別椎間盤突出症的特點：
(1)複發性腰椎盤突出症是指腰椎間盤切除術後症狀緩解至少6個月以上，其後出現同一節段同側或對側間盤組織再次突出壓迫神經根。術後復發是椎間盤手術失敗的主要原因，複發率為5％～11％。傳統治療方法仍以經典的後路椎板切除減壓髓核摘除為主;
但因初次手術所造成的區域性解剖結構改變和椎管內外不同程度的纖維瘢痕粘連，使腰椎間盤的翻修手術不但具有較高的手術併發症，如硬脊膜的撕裂和神經根的損傷，以及小關節突破壞所造成脊柱不穩，而且還具有較高的手術操作難度，極高的神經根和馬尾神經損傷風險。
為提高手術的安全率和降低手術操作的難度，充分的解剖結構顯露、廣泛的軟組織剝離和從鄰近節段未手術的椎板間隙入路是腰椎間盤翻修術最常採用的手術方法。擴大減壓常會造成脊柱穩定性的進一步破壞，需同時行椎間植骨加椎弓根內固定融合術，手術時間長、出血多、風險大、併發症多，已有諸多教訓。
儘管METRx的腰椎間盤微創翻修術已有成功的報道，但因需經原切口進入，手術難度仍然很大，存在一定的挑戰性和侷限性。椎間孔鏡技術經側方椎間孔入路避開了初次手術在後方形成的瘢痕組織並降低了硬膜囊撕裂和神經損傷的風險。工作通道是通過擴孔鑽獲得，無需干擾瘢痕組織可以直接切除突出椎間盤等壓迫神經組織，達到直視下減壓的目的。
術中即可觀察到神經搏動與心跳一致是神經充分減壓的標誌。本組6例複發性腰椎盤突出症均經椎間孔鏡技術治療取得了滿意效果，無併發症發生。因病例尚少，需要進一步實踐與總結，但其與後路開放手術和後路鏡相比有著非常明顯的優勢。
(2)合併退變性椎體滑脫的老年患者：老年人腰椎間盤突出症狀不典型，病程較長，反覆發作，常繼發不同程度的腰椎管狹窄，且多合併有基礎疾病，以致開放手術耐受性差或成為禁忌症，而放棄手術治療，使老年人長期受到疾病的折磨，非常痛苦。椎體滑脫常被認為是脊柱不穩定的表現，需要復位固定。傳統的方法是後方入路椎板切除、椎管減壓，不僅創傷大、出血多、恢復慢，而且影響腰椎的穩定性。
合併退變性椎體滑脫的老年患者，多表現為神經根受壓症狀，病程較長，腰部症狀已不明顯，初期滑脫不穩定表現已經自行穩定，只要進行神經根減壓鬆解即可達到治療目的。如經後路開放手術，腰椎穩定性必將受到進一步的破壞，需要椎間融合和經椎弓根螺釘內固定術，手術創傷更大，常使醫患雙方都懼怕風險而放棄手術，而無法得到治療。
近年來，隨著對其病理機制認識的不斷深入和技術的進步，提出了“精準脊柱外科”手術的理念，更小的侵襲減壓手術漸成趨勢。因此，對於年齡較大的無法耐受手術的老年患者;
且基礎疾病不能接受開放手術者;經臨床評估無明顯不穩定的退變性滑脫者，椎間孔鏡技術可以達到直視下減壓鬆解受壓神經根的目的，而又不破壞脊柱的穩定性，創傷小、出血少、併發症少、恢復快、痛苦小、花費少、安全有效等，多數病人可以耐受。本組15例患者均取得了滿意的效果。因此，椎間孔鏡技術不失為合併退變性椎體滑脫的老年患者的一種可以選擇的有效治療方法。
但應注意的是：在退變性椎體滑脫中，椎間高度丟失，神經根管上下徑變小;上下椎體終板邊緣的骨贅生長，上下關節突增生、肥大、內聚以及滑脫等導致神經根管前後徑及其內側開口區域也變得狹小和擁擠以及硬膜囊和神經根的移位。因此手術操作一定要注意避免造成神經根的擠壓，隨時詢問病人的反應，必要時應用環鑽擴大椎間孔入路達到減壓目的，以改善症狀。
綜上所述，經皮椎間孔鏡技術是治療複發性椎間盤突出症和合並退變性椎體滑脫的老年腰椎間盤突出症患者的有效方法，具有創傷小，出血少，併發症少，安全可靠，不破壞脊柱穩定性等優點，可以合理採用。
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