隨著功能性鼻竇內鏡手術(functional endoscopic sinus surgery，FESS)的開展和日益普及，多數慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)的臨床治療獲得了長久穩定的療效。但是不可否認，部分CRS即便經過包括FESS在內的綜合治療以後，其療效仍差強人意，原因何在?其中一個重要的方面就是免疫學因素，包括先天遺傳性因素所導致的免疫異常。
免疫系統的基本功能包括免疫防禦、免疫自穩和免疫監視，其中任何一個環節出現問題均可導致免疫功能障礙，由此引發的疾病稱之為免疫缺陷病(immunodeficiency diseases，IDD)。
常見的IDD主要有二種型別：
①原發性免疫缺陷病(PID)，又稱先天性免疫缺陷病，與遺傳有關，大多數為單基因遺傳病。
②繼發性免疫缺陷病，又稱獲得性免疫缺陷病，可發生在任何年齡，多因嚴重感染，尤其是直接侵犯免疫系統的感染、惡性腫瘤、應用免疫抑制劑、放射治療和化療等原因引起。
免疫學家早就注意到了這類問題，因為普通人群中多數遺傳性疾病的發病基本都遵循著門德爾規律，CRS作為一組人群，其遺傳性疾病的發病也佔有一定比列。例如，原發性免疫缺陷病(primary immunological diseases，PID)是一種先天性遺傳性疾病，其發病率為1/5000活產嬰兒，並且含蓋的疾病高達150餘種，受累基因120餘種。因此CRS人群中也一定包含有PID病人。
也正是基於此，由歐洲變態反應和臨床免疫學會(Eumpean academy of allergy and clinical Immunoloy，EAACI)發起組織制定了第一版歐洲慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉的意見書(Eumpean position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2005，EPOS 2005)，並於之後不斷更新，足見免疫性因素在CRS發病中的作用。
目前，有關CRS臨床遇到的問題可以歸納為以下幾個方面：
① 部分CRS病例藥物治療的療效不盡如人意，常時好時壞，特別是在兒童病人中佔有相當的比例;
②CRS經FESS治療後，構成部分疾病原因的解剖因素(如竇口狹窄、中隔偏曲等)已經糾正，但療效卻不盡理想;
③不明原因的頑固性或難治性鼻竇炎。那麼在這些CRS患者群中，是否有先天性或遺傳性因素參與發病呢?由此引出了免疫缺陷的話題。
原發性免疫缺陷病(PID)分為8大類，包括聯合免疫缺陷、主要抗體缺陷、其他已明確的免疫缺陷綜合徵、免疫失調性疾病、吞噬細胞數目和功能先天性缺陷、天然免疫缺陷、自身炎症性疾病和補體缺陷。
PID中以抗體缺陷的發病率最高，常見的免疫缺陷病有：先天性無丙種球蛋白血癥(又稱Bruton病)和普通變異型免疫缺陷病，屬於主要抗體缺陷，多因原發性B細胞缺陷所致;DiGeorge綜合症歸屬於“其他已明確的免疫缺陷綜合徵”，是以原發性T細胞缺陷為主;重症聯合免疫缺陷病同時存在T、B細胞免疫缺陷，屬於聯合免疫缺陷。
由於免疫缺陷病的病因複雜，臨床表現缺乏特異性，主要以反覆、重症感染為突出表現，因此為了及時發現PID病人，國外許多國家都相繼提出了PID臨床預警症狀，歸納起來主要有以下10個方面：
(1)CRS頻發(≥2次/年)，且每次發作比較嚴重;
(2)耳部感染頻發(≥8次/年);
(3)肺炎頻發(≥2次/年);
(4)區域性感染用抗生素治療2個月以上無效;
(5)嬰幼兒生長髮育遲緩;
(6)複發性面板病變或器官膿腫;
(7)家族性原發性免疫缺陷;
(8)口腔潰瘍，兒童1歲後仍易感鵝口瘡;
(9)缺乏淋巴結或扁桃體;
(10)共濟失調。就耳鼻咽喉科疾病範圍而言，在報道的PID臨床預警症狀中，頻發的鼻竇炎、中耳炎和肺炎是提示PID存在的主要線索。
因此作為臨床醫師只要考慮到CRS有可能合併免疫缺陷時，就應該按照免疫缺陷病的分類進行比較詳細的檢查，必要時與相關科室協調共同研究具體的免疫評估方案。常規的免疫評估包括了全血細胞計數和分類、血清免疫球蛋白(包括IgG、IgA和IgM)水平測定和流式細胞儀分析(包括CD 3+、CD 4+和CD 8+，CD 19+CD 16+/CD56+)。
採用常規免疫評估可對大多數病人作出診斷，如果不能診斷，仍然考慮與免疫因素相關時，可以進一步進行特異性抗體水平測定和遲髮型超敏反應面板試驗。臨床上CRS併發PID多為抗體缺陷，因此血清免疫球蛋白水平檢測尤為重要。
針對特異性抗體缺陷的檢測及其臨床應用[5~7]，國外研究較多，而國內則尚未真正起步。有作者對診斷為慢性鼻竇炎藥物治療效果不佳同時進行了手術的129例病人進行了抗肺炎球菌抗體滴度檢測，發現在正常基線水平及以上者36例，而在基線水平以下者93例(72％)。該93例中，有24例失訪，另外69例進行了肺炎球菌疫苗注射，並於注射後6周再次抽血檢測抗體滴度，結果提示出現免疫應答者54例，沒有免疫應答者15例(11.6％)，由此初步推斷該15例屬於特異性抗體缺陷。
又如對2歲以上，雖然血清免疫球蛋白值正常但疑似某種特異性抗體缺陷者，就病人血清對多糖抗原的反應而言，如果採用標準肺炎球菌疫苗接種後一定時間雖然抗體滴度≥1.3μ/mL，但在14種肺炎球菌血清型中出現反應者不足7種時，即可考慮特異性抗體缺陷。對這類病人的處置必要時即可靜脈輸注IG(免疫球蛋白)。
而對2歲以上，血清總IgG顯著降低(低於標準年齡2個SD),同時IgA和/或 IgM較低者，如果對免疫接種反應較差甚或沒有反應，基本可以考慮CVID，即普通變異型免疫缺陷病。對這類病的處置基本同上，即預防為主，必要時給予靜脈輸注IG等。
除了以上10個常見的臨床預警症狀外，不同部位、不同年齡段的感染也可以提示某些免疫功能的缺陷，如反覆發作難以用抗生素藥物控制的中耳炎和慢性鼻竇炎，多提示有可能存在著體液或細胞免疫缺陷，特別是在成人病人中可能多為無丙種球蛋白血癥或普通變異型免疫缺陷病。其次不同的病原微生物感染也可提示某些免疫功能的缺陷，例如念珠菌感染常常提示T細胞或吞噬細胞功能缺陷。
由於免疫缺陷病的疾病譜相當廣泛，即便採用了最先進的方法，也無法保證“掛一漏萬”，作為臨床醫師最重要的是接診CRS且療效不佳時，必須依據病人所表現出的一些所謂預警症狀修訂診療思路，進行病因排查，其中免疫學檢查是非常重要的內容之一。
值得指出的是，一些鼻科領域少見且處理非常棘手、手術治療的效果又非常有限的幾種遺傳性疾病，也應引起重視。
①原發性纖毛不動綜合徵(PCD)：最常見者為卡他根納氏 (Kartagener’s) 綜合徵，由內臟轉位、支氣管擴張和鼻竇炎三聯症組成。此類病人的特點是頑固性鼻-鼻竇炎，伴水樣鼻溢液和中耳炎。
②囊性纖維化(Cystic Fibrosis，CF)： 此類疾病患者幾乎100％合併鼻竇疾病，其中以鼻息肉最多見。CF患者由於細胞氯離子轉運異常以及繼發性細菌定植，常常導致黏液清除功能受損，引起鼻竇炎。
③楊氏綜合徵(Young’s syndrome)：主要特徵――間歇性梗阻性精子缺乏、慢性鼻竇支氣管疾病、鼻息肉和支氣管擴張。其臨床特點是：兒童時期經常患慢性鼻竇炎;常見肺部感染反覆發作，臨床表現為頑固性咳嗽和吐痰;儘管大部分病人在成年後還有支氣管擴張的X線表現，但臨床症狀會明顯減輕;肺功能只輕度受損。
關注慢性鼻竇炎發病中的免疫學因素(包括由於遺傳導致的此類疾病)及其評估手段，有助於臨床醫師在處理藥物治療效果不佳甚至進行了手術、療效仍然不夠理想的病例時，多一個思路，多一個辦法，為最終採取綜合手段攻克頑固性慢性鼻竇炎積累有價值的材料。
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