類風溼關節炎(RA)是一種侵蝕性關節炎為主要表現的全身性自身免疫病。本病以女性多發，男女患病比例約為1:3。RA可發生於任何年齡，以30~50歲為發病的高峰。
我國大陸地區的RA患病率約為0.20％~0.36％。本病表現為以雙手和腕關節等小關節受累為主的對稱性、持續性多關節炎。病理表現為關節滑膜的慢性炎症、血管翳形成，並出現關節軟骨和骨破壞，最終可導致關節畸形和功能喪失。此外患者尚可有發熱、疲乏等全身表現。血清中可出現類風溼因子(RF)及抗環狀瓜氨酸多肽(CCP)抗體等多種自身抗體。
一、治療原則
強調早期治療、聯合用藥和個體化治療的原則。
二、治療方法
RA治療的目的在於控制病情，改善關節功能和預後。
1、一般治療
強調患者教育及整體規範治療的理念。適當休息、理療、體療、外用藥、正確的關節活動和肌肉鍛鍊等對於緩解症狀、改善關節功能具有重要的作用。
2、藥物治療
治療RA常用的藥物包括非甾類抗炎藥(NSAIDs)、改善病情的抗風溼藥(DMARDs)、生物製劑、糖皮質激素 和植物藥。
⑴ 非甾類抗炎藥(NSAIDs)
通過抑制環氧化酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。對於緩解患者的關節腫痛，改善全身症狀有重要作用。常用藥物有其主要不良反應包括胃腸道症狀、肝腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。NSAIDs藥物使用中應當注意以下幾點：
①注重種類、劑量和劑型的個體化
②儘可能用最低有效量、短療程
③一般先選用一種NSAIDs藥物，使用數天至一週無明顯療效時再換另一種製劑，避免同時使用兩種或兩種以上NSAIDs
④有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性COX-2抑制劑(如昔布類)或其他NSAIDs加質子泵抑制劑
⑤老年人可選用半衰期短或較小劑量的NSAIDs
⑥心血管高危人群應謹慎選用NSAIDs，如需建議選用乙醯氨基酚或萘普生
⑦腎功能不全者應慎用NSAIDs
⑧注意血常規和肝腎功能的定期監測
NSAIDs外用製劑(如雙氯酚酸二乙胺乳膠劑、辣椒見軟膏等)以及植物藥膏等對緩解關節腫痛有一定作用，不良反應較少。
⑵改善病情的抗風溼藥(DMARDs)
該類藥物發揮作用慢，臨床症狀改善大約需要1~6個月，故又稱慢作用抗風溼藥。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情進展。對於類風溼關節炎患者應強調早期應用DMARDs。病情較重、有多關節受累、伴有關節外表現或早期出現關節破壞等預後不良因素者應考慮的聯合應用、常用於治療RA的DMARDs有：
①甲氨蝶呤(MTX)
是葉酸合成拮抗劑，有較強的抗炎、抗免疫作用。口服、肌注、關節腔內注射或靜注均有效，每週給藥一次。常用劑量7.5～20mg/w。
毒副作用：胃腸道反應、肝毒性、造血抑制、脫髮等。定期查血常規和肝功能。
②柳氮磺胺吡啶(SASP)
為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶的化合物，既有抗風溼作用又有抗炎作用。用於病程較短及輕症RA患者，或與合用治療病程較長和中度及重症患者。一般服用4～8周起效，從小劑量逐漸加量以減少不良反應。每次口服250mg～500mg主要不良反應有皮疹、噁心、腹痛、腹瀉、肝酶異常、血細胞減少、精液減少等，大多比較輕微。對磺胺過敏者慎用。
③來氟米特(LEF)
為具有抗增殖活性的異唑類免疫調節劑，其作用機理主要是抑制二氫乳清酸脫氫酶的活性，從而影響活化淋巴細胞的嘧啶合成。體內外試驗表明本品具有抗炎作用。來氟米特的體內活性主要通過其活性代謝產物而產生。10mg～20mg/d，主要用於病程較長、病情較重及有預後不良因素患者。主要不良反應腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶升高、皮疹、脫髮。
④抗瘧藥
包括氯喹、羥基氯喹可病情較輕的患者。單用於病程較短、對於重症或有預後不良因素者應與其他DMARDs合用。該藥起效緩慢，服用後2～3個月見效。用法為羥氯喹200mg/d，bid，氯喹250mg/d，qd。前者不良反應較少，但用藥前和治療期間應每年檢查一次眼底，以檢測該藥可能導致的視網膜損害。
⑤硫唑嘌呤(AZA)
本品具有抗風溼作用，可能與其免疫抑制作用有關，但其機制仍未闡明。此外，本品在免疫反應的後期可阻止淋巴細胞釋放巨噬細胞制動因子而抑制區域性組織的炎症反應，故也具有抗炎活性。常用劑量1~2mg/(kg.d),一般100~150mg/d。主要用於病情較重的RA患者。不良反應有噁心、嘔吐、脫髮、皮疹、肝損害、骨髓抑制，可能對生殖系統有一定損傷，偶有致畸。服藥期間應定期查血常規和肝功能。
⑥ 環磷醯胺(CYC)
較少用於RA。對於重症患者，在多種藥物治療難以緩解時可酌情試用。主要不良反應有胃腸反應。脫髮、骨髓抑制、肝損害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。
⑶生物製劑
可治療RA的生物製劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑、白介素1(IL-1)和白介素6(IL-6)拮抗劑、抗CD20單抗以及T細胞共刺激訊號抑制劑等。
常用的(TNF)-a 拮抗劑主要包括依那西普、英夫利西單抗和阿達木單抗。與傳統DMARDs相比，它的主要特點是起效快、抑制骨破壞作用明顯、患者總體耐受性好。依那西普的推薦劑量和用法是：25mg/次，;或50mg/次，每週一次。英夫利西單抗治療RA推薦劑量3mgkg/次，地0、2、6周各一次，之後每4~8周1次。阿達木單抗治療RA推薦劑量40mgkg/次，皮下注射，每週兩次。這類藥物可有注射部位反應或輸液反應，可能增加感染和腫瘤的風險，偶有藥物誘導的狼瘡樣綜合徵以及脫髓鞘病變等。用藥前應進行結核篩查，除外活動性感染和腫瘤。
⑷糖皮質激素
糖皮質激素能迅速改善關節腫痛和全身症狀。在重症RA伴有心肺或神經系統等受累的患者，可給予短效激素，劑量依病情嚴重程度而定、小劑量激素(潑尼鬆7.5mg/d)僅適用於少數RA患者。激素可用於以下幾種情況：
①伴有血管炎等關節外表現的重症RA;
②不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋樑”治療;
③其他治療效果不佳的RA患者
④區域性激素治療指徵(如關節腔內注射)
激素治療RA的原則是小劑量、短療程、必須同時應用DMARDs。在激素治療過程中，應補充鈣劑和維生素D以防止骨質疏鬆、關節腔內注射激素有利於減輕關節炎症狀，但過頻關節腔穿刺可能增加感染風險，並可發生類固醇晶體性關節炎。
⑸植物藥製劑
對緩解關節腫痛有效。常用藥物雷公藤、白芍總苷。
①雷公藤 常用劑量30~60 mg/d，分3次飯後服用。主要不良反應是性腺皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫髮、頭痛、納差、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。
②白芍總苷 常用劑量600mg，每日2~3次。不良反應較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。
3、外科治療
RA患者經過積極內科正規治療，病情仍不能控制，為緩解疼痛、糾正畸形，改善生活質量可考慮手術治療。但手術不能根治RA，故術後仍需藥物治療。常用的手術主要有滑膜切除術、人工關節置換術、關節融合術以及軟組織修復術。
4、其他治療
包括自體肝細胞移植、T細胞疫苗以及間充質幹細胞治療RA的緩解可能有效，但僅適用於少數患者，須嚴格掌握適應症，仍需進一步的臨床研究。
三、常見護理問題
1、疼痛：慢性炎症反應;關節退行性變。
2、關節僵直：與疾病活動期有關的炎性反應;繼發於長期存在的炎症引起的關節退變。
3、軀體移動障礙：與關節疼痛、僵硬及活動障礙有關
4、自理缺陷：與疼痛、僵直、疲乏、心理因素、關節功能改變、肌肉無力有關。
5、有廢用綜合徵的危險：與關節疼痛、破壞畸形引起在功能障礙有關。
6、預感性悲哀：與疾病久治不愈、關節功能障礙影響生活質量有關。
7、知識缺乏：病人未接過有關教育有關。
8、活動無耐力：與慢性炎症、貧血、活動障礙有關。
9、營養失調：低於機體需要量 與慢性炎症、貧血、應用抗風溼藥物等胃腸道反應有關。
四、護理目標
疼痛減輕或消失，促進功能恢復，提高自理能力。
五、護理常規
1、執行風溼科一般護理常規。
2、急性期關節腫痛明顯且全身症狀較重的患者，應臥床休息，不宜睡軟床墊,枕頭不宜過高; 緩解期的病人應當及時進行功能鍛鍊，避免關節廢用。
3、平衡飲食，給予足量蛋白質、維生素、營養豐富清淡易消化的食物，避免辛辣刺激的食物。
4、注意關節的保暖,避免潮溼、寒冷以加重關節症狀。
5、症狀護理：
(1)評估患者關節疼痛部位、程度及活動能力;評估晨僵部位、時間及與活動的關係，對生活的影響。
(2)關節疼痛：遵醫囑給予非甾類抗炎藥，嚴重時給予鎮痛劑，並輔以按摩、熱水療,蠟療等，減輕疼痛;膝關節疼痛者，膝下放一小枕,使膝關節處於伸展位;必要時給予支被架，避免下肢受壓;也可指導患者用聽音樂等放鬆的方法來減輕疼痛。
(3)關節僵直：指導患者晨起時進行15分鐘溫水浴或區域性熱敷，沐浴後進行關節的活動鍛鍊，避免長時間不活動關節;注意睡眠時保暖，手部可帶彈性手套，以減輕手部晨僵症狀。
(4)對於關節畸形、活動受限及生活不能完全自理者,做好生活護理,增加舒適感。培養病人自理意識，只在必要時給予幫助，並提供輔助工具。
(5)觀察關節外其他臟器損害情況。
6、病情觀察
注意觀察關節腫痛情況、活動情況、生活自理情況、關節症狀、關節周圍皮損情況 、貧血情況等。
7、藥物觀察
常用的非甾體類消炎藥易引起胃腸反應，故應飯後服藥;應用免疫抑制劑的患者，注意觀察有無如噁心、嘔吐等不適症狀。指導患者遵醫囑服藥，不可隨意增減藥量。遵醫囑查肝、腎功能、血常規及便常規加潛血。
8、健康宣教
向病人和家屬講解疾病RA的病因、誘因、治療方法、常用藥物及自我護理方法。
六、健康指導
1、心理指導
指導患者要保持心情舒暢，樂觀對待疾病，並舉一些好轉的病例，消除患者的緊張、消極情緒，增強治療信心。
2、飲食指導
應給予高維生素、高蛋白飲食。
3、活動與休息指導
患者在病情許可的情況下，及早進行關節功能鍛鍊，包括手指的抓捏練習、腕,肘,膝、髖關節的屈伸練習。對已有強直的關節，禁止劇烈過度運動。恢復期採用短時、多次、定量運動，運動後要充分休息。指導患者及家屬堅持進行肢體及全身按摩、熱療，以改善血液迴圈，防止肌肉萎縮。
4、用藥指導
指導患者嚴格遵醫囑規律用藥，不可隨意停藥、換藥及增減藥量告知用藥的方法及常見不良反應。
5、告知複診的時間、地點及定期複查的重要性，一旦出現病情復發應及時就醫，以免重要臟器受損;避免感染、寒冷、潮溼、過勞等誘發因素。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。