我國是鐳射角膜屈光手術開展最為廣泛的國家之一。為了進一步規範鐳射角膜屈光手術的臨床應用，確保醫療質量和安全，中華醫學會眼科學分會角膜病學組的專家委員結合我國實際情況達成以下共識。
鐳射角膜屈光手術術式通常分為以下兩類：鐳射板層角膜屈光手術和激光表層角膜屈光手術。
一、鐳射板層角膜屈光手術
鐳射板層角膜屈光手術通常指以機械刀或飛秒鐳射輔助製作角膜瓣的準分子鐳射原位角膜磨鑲術(laser in situ keratomileusis, LASIK)，是目前鐳射角膜屈光手術的主流術式，也包括僅以飛秒鐳射完成角膜基質微透鏡並取出的術式。
(一)適應證
1、患者本人有摘鏡願望，對手術效果有合理的期望值。
2、年齡≥18週歲(除特殊情況，如擇業要求、高度屈光參差、角膜疾病需要鐳射治療等);術前在充分理解的基礎上患者本人及家屬須共同簽署知情同意書。
3、屈光狀態基本穩定(每年近視屈光度數增長不超過0.50 D)時間≥2年。
4、屈光度數：近視≤-12.00 D ，散光≤6.00 D，遠視≤+6.00 D。採用僅以飛秒鐳射完成角膜基質微透鏡並取出術式者，建議矯正屈光度數球鏡與柱鏡之和≤-10.00 D。使用各種鐳射裝置矯正屈光不正度數範圍應在中國食品藥品管理局批准的範圍內。
(二)禁忌證
1、絕對禁忌證
(1)疑似圓錐角膜、已確診的圓錐角膜或其他型別角膜擴張。
(2)眼部活動性炎症反應和感染。
(3)角膜厚度無法滿足設定的切削深度：中央角膜厚度<450 μm、預期切削后角膜瓣下剩餘角膜中央基質厚度<250 μm(建議280 μm)、預期術後剩餘角膜中央基質厚度小於術前角膜厚度50％。
(4)重度乾眼。
(5)嚴重的眼附屬器病變：如眼瞼缺損、變形等。
(6)尚未控制的青光眼。
(7)影響視力的白內障。
(8)未控制的全身結締組織疾病及自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡、類風溼關節炎、多發性硬化。
(9)焦慮、抑鬱等精神症狀。
2、相對禁忌證
(1)對側眼為法定盲眼。
(2)超高度近視眼合併顯著後鞏膜葡萄腫、矯正視力<0.3。
(3)輕度瞼裂閉合不全。
(4)眼眶、眼瞼或眼球解剖結構異常致微型角膜刀或飛秒鐳射無法正常工作。
(5)角膜過度陡峭(角膜曲率>47 D)或過度平坦(角膜曲率<38 D)。
(6)屈光狀態不穩定，每2年屈光度數變化1.00 D以內。
(7)角膜上皮黏附性差，如上皮基底膜營養不良、複發性角膜上皮糜爛等。
(8)角膜基質或內皮營養不良。
(9)中度乾眼。
(10)在暗照明情況下瞳孔直徑大於計劃的角膜切削直徑。
(11)有單純皰疹病毒性角膜炎病史。
(12)有視網膜脫離及黃斑出血病史。
(13)糖尿病。
(14)青光眼(眼壓控制良好)。
(15)有結締組織病史、自身免疫性疾病史。
(16)懷孕及哺乳期婦女。
(17)發生角膜創傷高風險者。
(18)正在服用某些全身藥物，如糖皮質激素、雌激素、孕激素、免疫抑制劑、抗抑鬱藥物(異維甲酸、胺碘酮、左炔諾孕酮植片、秋水仙鹼等)等。
(19)年齡<18週歲。
(20)對手術期望值過高。< span="">
(三)術前評估
在進行各種鐳射角膜屈光手術之前均應進行全面病史詢問和眼部評估。
1、病史：除詢問並記錄全身及眼部疾病等病史外，還需瞭解要求手術的原因(如摘鏡、戴鏡不適、上學、就業等)，近2年屈光狀態的穩定情況。配戴角膜接觸鏡者應停止使用直到屈光狀態和角膜曲率達到穩定狀態：球性軟鏡應停戴1～2周，散光軟鏡和硬性透氣性角膜接觸鏡應停戴3～4周，角膜塑形鏡應停戴3個月以上。
2、常規眼部檢查
(1)視力：單眼及雙眼裸眼視力、小孔視力、近視力和習慣矯正視力(戴鏡視力)。
(2)眼位和眼球運動：有無隱斜視或斜視。
(3)客觀驗光：以電腦驗光、檢影驗光初測小瞳孔下的屈光狀態。
(4)綜合驗光：根據最高正度數鏡片致最佳 視 力(maximum plus to maximum visual acuity，MPMVA)原則確定小瞳孔下的屈光狀態，必要時給予框架眼鏡或角膜接觸鏡試戴，有調節過強或潛伏性遠視眼的患者可考慮睫狀肌麻痺下驗光。睫狀肌麻痺下驗光後應等待瞳孔恢復至正常再進行復驗光。
(5)確定優勢眼。
(6)檢查角膜地形圖。
(7)採用裂隙燈檢查法(散大瞳孔前)排除眼前節疾病
(8)測試眼壓：以壓平式或非接觸式眼壓計篩查高眼壓症及青光眼患者。
(9)測量瞳孔直徑：在明視和暗視狀態下測量瞳孔直徑。
(10)採用裂隙燈檢查法(散大瞳孔後)進一步排除眼前節和前玻璃體疾病。
(11)使用直接和間接眼底鏡排除眼後節疾病，必要時進行三面鏡檢查。
(12)測量角膜厚度：確定角膜中央厚度，必要時測定旁中央區角膜厚度。
3、特殊檢查專案：根據患者主訴和症狀及常規檢查時發現，必要時採取以下檢查。
(1)淚液測試：淚膜破裂時間(BUT)、淚液分泌試驗(Schirmer test)。
(2)角膜形態檢查：分析角膜波前像差、角膜前後表面及角膜厚度。
(3)全眼波前像差等眼部視覺質量檢查。
(4)對比敏感度和眩光檢查。
(5)A超檢查：判斷屈光不正度數與眼軸長度是否一致。
(6)調節和輻輳功能檢查。
(四)知情同意
1、手術醫師有責任獲得患者的知情同意。
2、應該在術前告知患者潛在的風險、收益、替代治療方法以及不同屈光手術之間的差異。
3、向患者詳盡告知的內容應該包括術後預期的屈光狀態、殘留屈光不正度數的可能、閱讀和(或)視遠時仍需要矯正、有最佳矯正視力降低的可能、視功能的改變(如在暗環境裡的眩光和視功能障礙)、發生感染性角膜炎的危險、發生繼發性角膜擴張的可能、發生藥物不良反應或其他併發症的可能。
4、應該告知患者術後可能出現短期乾眼症狀或者乾眼症狀會有進展或者惡化的可能。
5、應該與達到發生老視年齡的患者討論單眼視的優點和缺點。
6、應該記錄知情同意過程，在術前使患者有機會得到所有問題的解答。
(五)圍手術期處理
1、術前用藥
(1)廣譜抗生素滴眼液點眼3 d，每天4次;或者點眼2 d，每天6次;或者點眼1 d，頻點。
(2)若角膜有點狀上皮缺損，可使用人工淚液或角膜上皮修復藥物等至角膜癒合。
(3)若有乾眼症狀，可酌情使用人工淚液。
2、手術方法
(1)術前常規清潔結膜囊，或者特殊患者選擇淚道沖洗。
(2)確認患者、手術眼、輸入準分子鐳射計算機的引數是否準確。
(3)遮蓋非手術眼，對手術眼進行麻醉，放置開瞼器以儘量暴露角膜。
(4)建議對角膜進行標記，以方便在手術結束時將角膜瓣復位。
(5)若使用微型角膜刀製作角膜瓣，須在角膜上放置與角膜曲率相匹配的負壓吸引環，確認達到有效吸力，然後用微型角膜刀製作一個帶蒂的角膜瓣。使用不同的微型角膜刀可以將蒂製作在不同位置。操作前要仔細檢查微型角膜刀工作狀況以及刀片情況。
(6)若使用飛秒鐳射製作角膜瓣或角膜基質透鏡，應選擇適宜直徑的角膜吸環，用負壓固定眼球，設定鐳射分離深度，然後進行鐳射製作角膜瓣或製作角膜基質透鏡。
(7)對角膜瓣進行檢查後掀開並反折，仔細檢查角膜瓣和基質床的大小及規則性。
(8)若角膜瓣和基質床質量足夠好，準分子鐳射切削可以進行。若角膜基質暴露不充分或者基質床或角膜瓣不規則，則建議停止準分子鐳射切削，將角膜瓣原位平復。1～3個月待角膜瓣癒合後，考慮再次行表層或板層手術。
(9)以角膜頂點或視覺中心為中心對角膜基質床進行準分子鐳射切削，必要時切削中心需要調整移位。
(10)準分子鐳射切削之後，將角膜瓣復位，瓣與基質床之間的介面用平衡鹽水徹底沖洗，用無屑吸血海綿撫平角膜瓣，並確認角膜瓣對位良好。
(11)確認角膜瓣附著，然後將開瞼器取出。
(12)若進行角膜基質微透鏡取出術式，即飛秒鐳射小切口微透鏡切除術(small incision lenticuleextraction, SMILE)，可在角膜帽緣分離長度2~4 mm切口，在角膜基質透鏡上方和下方進行充分鈍性分離後，將角膜基質透鏡完整取出，沖洗後用無屑吸血海綿撫平角膜帽。
(13)區域性使用廣譜抗生素及糖皮質激素滴眼液。
(14)在患者離開前，應再次採用裂隙燈檢查法檢查手術眼，以確認角膜瓣的位置和外觀無異常。若手術過程中跟蹤不上可以取消跟蹤，根據角膜頂點定位進行準分子鐳射切削。
3、術後用藥及處理
(1)術後透明眼罩護眼。
(2)抗生素滴眼液連續點眼7~14 d。
(3)糖皮質激素或新型非甾體類抗炎滴眼液點眼1~2周，並酌情遞減。
(4)人工淚液或凝膠點眼。(
5)術後需定期複查，複查時間通常在術後第1天、1周、1個月、3個月、6個月和1年。
4、增效手術或再次手術
(1)板層手術：對於板層手術後的屈光度數欠矯和過矯，條件允許時可通過再手術進行矯正。再手術時機通常以初次手術1~3個月后角膜情況良好並且屈光狀態基本穩定時為佳。一般情況下，若角膜瓣正常、剩餘基質足夠，可採用直接掀開角膜瓣的方法;若角膜瓣過薄或不規則，可重新制作角膜瓣或改用表層手術方式以及使用角膜地形圖或波前像差引導手術。
(2)放射狀角膜切開術(radial keratotomy，RK)後增效手術應慎重，RK術後至少2年以上方可行增效手術，建議選擇LASIK術。
(3)表層手術：表層手術後的板層手術應在術後至少1年以上進行。
(六)術後不良反應和併發症
1、光學方面的不良反應和併發症
(1)有症狀的屈光度數矯正不足或過矯。
(2)屈光狀態回退。
(3)最佳矯正視力下降。
(4)視覺干擾，包括一過性或永久性眩光或光暈，尤其在夜間的視力下降。
(5)對比敏感度降低。
(6)產生規則或不規則散光。
(7)產生屈光參差。
(8)過早需要配戴閱讀鏡。
2、醫學方面的不良反應和併發症
不良反應：
(1)非感染性彌散性層間角膜炎，也稱角膜板層間撒哈拉反應。
(2)出現乾眼症狀或使原有乾眼症狀惡化。
(3)角膜知覺下降。
(4)複發性角膜糜爛。
(5)單純皰疹病毒性角膜炎復發。
(6)角膜霧狀混濁(haze)、瘢痕早期或延遲發生。
併發症：
(1)角膜瓣併發症，如遊離瓣、小瓣、碎瓣、鈕釦瓣和不全瓣等;角膜上皮植入。
(2)氣體進入前房。
(3)角膜浸潤、潰瘍、融解或穿孔(無菌性或感染性)。
(4)糖皮質激素誘導的併發症，如高眼壓症、青光眼、白內障。
(5)角膜擴張或繼發性圓錐角膜。
(6)眼後節病變，如視網膜裂孔或脫離。
二、激光表層角膜屈光手術
激光表層角膜屈光手術是指以機械、化學或鐳射的方式去除角膜上皮，或者機械製作角膜上皮瓣後，在角膜前彈力層表面及其下角膜基質進行鐳射切削，包括：準分子鐳射屈光性角膜切削術(photorefractive keratectomy, PRK)、準分子鐳射上皮下角膜磨鑲術(Laser subepithelial keratomileusis,LASEK)、機械法-準分子鐳射角膜上皮瓣下磨鑲術(epipolis-laser in situ keratomileusis, Epi-LASIK)及經上皮準分子鐳射角膜切削術(Trans-Epithelial photorefractive keratectomy, TPRK)。
(一)適應證
1、基本同板層手術，建議屈光度數≤-8.00 D。
2、特殊職業需求，如對抗性較強的運動員、武警等。
3、角膜偏薄、瞼裂偏小、眼窩偏深等特殊解剖條件不易行板層手術。
4、增效手術預期剩餘基質過薄，而角膜瓣厚度足夠。
5、患者要求或醫師建議行表面切削術。
6、角膜淺層疾病同時伴有屈光不正。
(二)禁忌證
1、絕對禁忌證基本同LASIK。
2、相對禁忌證
(1)對側眼為法定盲眼。
(2)高度近視眼合併顯著後鞏膜葡萄腫、矯正視力<0.3。
(3)輕度瞼裂閉合不全。
(4)角膜基質或內皮營養不良(角膜內皮細胞數>1 500個/mm2)。
(5)角膜地形圖提示異常，如頓挫型圓錐角膜或其他型別角膜擴張(角膜外傷后角膜瘢痕、角膜移植手術後等)。
(6)中度乾眼。
(7)在暗照明情況下瞳孔直徑大於計劃的角膜切削直徑。
(8)有單純皰疹病毒性角膜炎病史。
(9)糖尿病。
(10)青光眼(眼壓控制良好)。
(11)有結締組織病史、自身免疫性疾病史。
(12)正在服用某些全身藥物，如糖皮質激素、雌激素、孕激素、免疫抑制劑、抗抑鬱藥物(異維甲酸、胺碘酮、左炔諾孕酮植片、秋水仙鹼等)等。
(13)懷孕及哺乳期婦女。
(14)年齡<18週歲。< span="">
(三)術前評價
基本同LASIK。
(四)知情同意
基本同LASIK。應告知患者術後更易出現haze、高眼壓、屈光狀態波動;視力恢復時間相對較長;需要按時隨診，避免眼部紫外線直接照射等。
(五)圍手術期處理
1、術前用藥
(1)基本同LASIK。
(2)可酌情點用新型非甾體類抗炎藥，建議術前30、15及5 min各點用1次，以減輕術後疼痛反應。
2、手術方法
(1)術前常規清潔結膜囊，或者特殊患者選擇淚道沖洗。
(2)確認患者、手術眼、輸入準分子鐳射計算機的引數是否準確。
(3)術眼麻醉，放置開瞼器以暴露角膜。
(4)以刮刀(PRK)、微型角膜機械刀(去瓣Epi-LASIK)或鐳射(TPRK)去除角膜上皮，或以微型角膜機械刀(Epi-LASIK)或20％乙醇處理後用環鑽和刮刀(LASEK)製作角膜上皮瓣。
(5)暴露角膜基質範圍應充足，包含計劃準分子鐳射切削的範圍。
(6)以角膜頂點或視覺中心為中心，對角膜前彈力層和基質進行準分子鐳射切削，必要時切削中心需要調整移位。
(7)準分子鐳射切削之後用冷平衡鹽水充分沖洗。
(8)準分子鐳射切削深度較大者可慎重選用0.02％絲裂黴素C。
(9)帶角膜上皮瓣術式應復位上皮，並用無屑吸血海綿撫平上皮瓣大致對位或者直接去除上皮瓣。
(10)常規區域性點用抗生素、糖皮質激素和新型非甾體抗炎藥。
(11)使用繃帶式接觸鏡。
(12)取出開瞼器。
3、術後用藥及處理
(1)術後佩戴繃帶式接觸鏡數日(3~5 d)，直至角膜上皮完整恢復。
(2)可加用促角膜上皮生長滴眼液幫助角膜上皮癒合。
(3)止痛片備用。
(4)抗生素滴眼液連續點眼7 d。
(5)術後即刻開始點用糖皮質激素滴眼液，次日起每天點眼4次，持續7～10 d。根據患者的近視矯正度數、回退程度和haze等情況，持續點用糖皮質激素滴眼液1～3個月，按每月遞減原則酌情遞減。眼壓升高或容易失訪患者也可選擇新型非甾體抗炎藥。
(6)同時監測眼壓。
(7)人工淚液點眼數月。
(8)推薦外出佩戴太陽鏡防止紫外線損傷。
(9)術後需定期複查，複查時間通常在術後第1或3天、1周、1個月、2個月、3個月、6個月、1年。特殊不適情況隨時複診。
4、增效手術和再次手術
(1)表面切削術後由於屈光度數欠矯、過矯或屈光狀態回退需再次手術者，應在初次手術後屈光狀態、haze及角膜地形圖檢查穩定至少6個月後進行。
(2)對有haze需進行再次治療者應認真考慮。2級以上haze，影響視力首選區域性糖皮質激素點眼，根據情況增加糖皮質激素用量和時間，1年內應用糖皮質激素效果不佳者可考慮再次手術。手術中可使用0.02％絲裂黴素C以預防haze再發生(慎重選用)。
(3)角膜移植術後表層手術：角膜移植術拆線後屈光狀態穩定1年以上。角膜傷口癒合不良者應避免手術。
(六)術後不良反應和併發症
1、光學方面的不良反應和併發症基本同LASIK。
2、醫學方面的不良反應和併發症
(1)術後短期疼痛和不適。
(2)haze或瘢痕(早期或延遲發生)。
(3)糖皮質激素引起的併發症，如高眼壓症、青光眼、白內障。
(4)角膜上皮延遲癒合、絲狀角膜炎。
其餘基本同板層手術。
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