特殊型別乳腺癌也稱為特殊形式的乳腺癌，它們具有不同於一般常見乳腺癌的臨床特點， 在診斷、治療、預後上有特殊性，不能套用常見乳癌診治模式，腫瘤專科醫師應掌握它們特殊的診治原則。特殊型別乳腺癌種類較多，發病率低，本文就臨床上較為常見的三種特殊型別乳腺癌：炎性乳癌、乳腺Paget’s病、乳腺分葉狀腫瘤的診斷和治療進行簡要介紹。
一、炎性乳癌(inflammatory breast cancer，IBC)
IBC是浸潤性乳腺癌的一種臨床綜合徵，其侵襲性強、惡性程度高，易發生遠處轉移，預後較差，一直被認為是一種致死性疾病。，目前已有充分證據表明IBC與非炎性乳癌的區域性晚期乳腺癌是不同的疾病。在美國IBC約佔所有乳腺癌的1％-6％。由於該病發病率低，單箇中心獲得足夠多病例進行臨床研究非常困難，缺乏高級別循證醫學證據，IBC的進展不如其他乳腺腫瘤迅速，目前對該種疾病的認識還多是從回顧性研究、小樣本前瞻性研究獲得的， NCCN指南、國際炎性乳癌專家共識等對臨床實踐有指導意義。
IBC發病機制是癌細胞阻斷了面板內的淋巴管,使淋巴迴流障礙，從而導致脈管壓力升高和淤滯， 臨床上乳腺呈現紅斑、水腫和面板增厚等表現。首發症狀常表現為乳房腫大、發紅、變堅實，呈橘皮樣外觀，面板有時可見明顯的丹毒樣邊緣或斑紋狀色素沉著，腫瘤的邊界多不清楚，可伴有疼痛。針對乳腺區域性最重要輔助檢查是彩超，彩超可以發現乳腺面板增厚、導管扭曲、可以發現95％乳腺內的腫塊以及區域淋巴結受累情況，彩超還是活檢定位有效的手段。MRI主要用於彩超檢查未發現乳腺內腫塊的情況。乳腺鉬靶對炎性乳腺癌和非炎性乳腺癌的鑑別意義不大。IBC易發生肺、肝、骨等遠處轉移，常規應行胸部和上腹部CT檢查及骨掃描，近年出現的PET/CT檢查有利於發現遠處轉移。
臨床上根據發展迅速的病程，乳腺1/3以上面積面板的充血水腫(橘皮徵)，且充血區有明顯可觸及的邊界，往往無明顯可觸及的腫塊等特徵做出IBC臨床診斷，但需細針穿刺或病理檢查在紅腫區發現癌細胞才能確診。面板活檢可發現面板及皮下淋巴管有廣泛癌細胞侵犯。需注意的是IBC的診斷可基於其臨床表現，雖然需要活檢以評估乳腺中腫瘤的存在情況及真皮淋巴管侵襲(DLI)，但DLT並非診斷所必需，也不足以診斷該病，相反一份DLI陰性的標本不能排除IBC診斷，因為脈管內瘤細胞分佈是不規則的，有可能出現假陰性，實際上臨床上DLI檢出率不足75％。 IBC的病理組織學型別無特殊性，各種組織學亞型均可見於IBC，但最常見的是高級別導管癌。由於IBC診斷後應行術前化療，所以活檢組織除常規病理檢查外，還應檢測其激素受體的狀況，Her-2狀況及DNA含量和S期分數等。
ICB首先應與急性乳腺炎、乳腺膿腫鑑別，除典型病史和體症外，腫塊穿刺細胞學或病理學檢查多可確診;其次應與惡性淋巴瘤或白血病乳腺浸潤鑑別，它們臨床鑑別較困難，需細胞學或組織學檢查確診;最重要的應於合併感染的區域性晚期非炎性乳癌相鑑別，因為IBC預後較後者差，即使接受相同治療，IBC死亡風險較合併感染的區域性晚期非炎性乳癌高1倍，鑑別的要點包括，合併感染的區域性晚期非炎性乳癌多由於長期忽視的乳癌所致，而IBC病程多在6個月內，另外，IBC平均發病年齡較年輕，50歲時達發病率高峰，而合併感染的區域性晚期非炎性乳癌發病率50歲後持續上升。
根據AJCC癌症分期(第6版)IBC的原發病灶被定為T4d，依據淋巴結受累情況和是否有遠處轉移，將IBC的分期定為IIIB、IIIC或IV期。
IBC侵襲性強，診斷時30％出現遠處轉移，單純手術或聯合放療區域性複發率高於50％，中位生存期6-15m，5年生存率低於5％。 近30年採用術前化療、手術、術後放化療等綜合治模式，中位生存期提高到40m，15年生存率提高到20-30％。目前術前最佳化療方案尚未確立，但含蒽環類和紫杉類的方案顯示了較好的療效，研究顯示化療療效與生存率及區域性控制率顯著相關，pCR是預後重要指標。IBC術前化療療效好者，化療後予以手術與區域性放療均可顯著提高5年生存率、區域性控制率及無遠處轉移生存率。
國際炎性乳癌專家組關於炎性乳癌診治標準共識推薦： 以含蒽環類和紫杉類藥物方案作為IBC術前化療標準方案，對於Her-2陽性者應聯合曲妥株單抗治療，術前至少化療6週期，4-6個月，應及時採用體檢及影像學檢查評價療效，對於化療無效者不應進行手術;IBC化療有效者應接受手術，標準術式是改良根治術，保乳手術僅限於臨床研究，乳房重建時機仍有爭議，目前不建議進行即刻乳房重建;IBC患者術後均應行放療，放療區域應包括：鎖骨上區、內乳淋巴結區， 對於年齡小於45歲、切緣陽性或太近、術前化療後仍有≥4個淋巴結陽性、術前化療不敏感等復發高危者推薦TD應達66Gy，應調整面板劑量以緩解放療導致的面板急性反應，Her-2陽性者放療期間繼續曲妥株單抗治療;放療後全身治療包括：化療、激素受體陽性者內分泌治療選擇參照一般乳癌，Her-2陽性者曲妥珠單抗治療共1年。
二、乳腺Paget’s病(Paget’s disease of the breast )
乳腺Paget’s病由Paget於1874年首先描述：在發現乳腺癌前發現乳頭乳暈部(nipple-areola complex ,NAC)表皮出現腫瘤細胞。乳腺Paget’s病是一種特殊型別的乳腺癌，約佔原發性乳腺癌的1％-3％。由於疾病罕見以及易與其他面板疾病混淆，經常導致診斷延誤。雖然多數乳腺Paget’s病發展緩慢，惡性程度低，預後較好，但80％-90％的患者伴有乳腺其他部位的腫瘤,伴發的腫瘤不一定發生在NAC附近，並且可以為原位癌也可為浸潤癌。
乳腺Paget’s病常無自覺症狀，或僅有瘙癢不適，故一般不易引起患者注意。典型表現是在NAC出現溼疹樣改變，可先有感覺異常、瘙癢或燒灼感，進一步出現乳頭部的疼痛、紅斑、脫屑、糜爛、滲液、出血及結痂，可伴有乳頭溢液、溢血，往往多次復發，在乳暈下常可觸及腫塊，甚至乳頭內陷，腋窩淋巴結可觸及腫大。本病早期極易誤診為乳頭溼疹、皮炎等一些良性面板病，所以凡40歲以上婦女，乳頭無誘因發生糜爛，經數週治療不見好轉，應該考慮給予外科活檢明確診斷。
臨床表現疑為乳腺Paget's病的患者應當對NAC的面板進行全層表皮外科活檢，且必須至少包含一部分臨床受累的NAC，同時應通過體檢、鉬靶、超聲、MRI等輔助檢查手段以及活檢明確乳腺內是否合併腫瘤。
乳腺Paget's病主要發病於乳頭乳暈部，根據乳腺內是否合併乳腺癌情況分為型別有三種類型：(1)單純乳腺Paget's病，(2)乳腺Paget's病合併導管內癌，(3)乳腺Paget's病合併浸潤癌。治療策略應根據不同型別制定。
單純乳腺Paget's病屬於原位癌，確診後應徹底手術，手術切緣必須經病理檢查無病變組織才能防止術後復發。可行全乳切除+腋窩分期，也可行切除全部NAC並確保其下乳腺組織切緣為陰性的保乳手術，術後行乳腺放療，NAC予推量放療，激素受體陽性者考慮他莫昔芬內分泌治療以降低復發風險，淋巴結陽性者按浸潤性乳癌處理。
乳腺Paget's病合併乳腺導管內癌，兩處均為原位癌，可行全乳切除+腋窩分期，也可行切除全部NAC+乳腺內腫瘤，並確保NAC下乳腺組織及腫瘤切緣陰性的保乳手術，術後行乳腺放療，NAC及腫瘤部位予推量放療，激素受體陽性者考慮他莫昔芬內分泌治療以降低復發風險，淋巴結陽性者按浸潤性乳癌處理。
乳腺Paget's病合併乳腺浸潤癌者，應按浸潤癌對待，可行全乳切除+外科分期，也可行切除全部NAC+乳腺內腫瘤+外科腋窩分期，並確保NAC下乳腺組織及腫瘤切緣陰性的保乳手術，術後行乳腺放療，NAC及腫瘤部位予推量放療，術後全身化療、靶向治療及內分泌治療同浸潤性乳腺癌。
三、乳腺分葉狀腫瘤 (phyllodes tumors of the breast cancer ，PTB)
PTB是一種少見的纖維上皮性腫瘤，佔所有乳腺腫瘤的0.3％-0.9％，在纖維上皮性腫瘤中也只佔2％-3％。1838年Johannes Muller第一次描述了它具有魚肉樣外觀和囊性空隙中分葉樣結構等特徵，並將其命名為葉狀囊肉瘤。1981年世界衛生組織考慮到肉瘤常暗指惡性，而且其很少有大的囊性變性，將其最終命名為分葉狀腫瘤。PTB的發病比纖維腺瘤要晚20年,國外報道平均發病年齡為41-44歲。
PTB臨床主要特徵為無痛性單發腫塊，多位於外上象限，通常單側發病，左右發病機率相等。腫塊一般不侵犯胸肌和面板，活動度好，起病隱匿，進展緩慢，病程較長，有時短期內腫塊迅速增長致腫瘤表面面板靜脈擴張，但乳頭回縮少見，腋窩淋巴結轉移亦少見，部分患者有纖維腺瘤病史，少數患者合併多發性纖維腺瘤。
PTB的術前輔助檢查可有乳腺鉬靶檢查、超聲檢查及細針穿刺抽吸組織病理學檢查。PTB的乳腺鉬靶檢查表現為邊界清楚或偶有分葉的實性腫塊，腫塊內可有粗大鈣化點，腫塊周圍可有一透亮暈環，是由於腫瘤周圍乳腺間質受壓所致。乳腺超聲檢查，分葉狀腫瘤多邊界清楚，內呈均一的低迴聲，可有囊性變性區，對有囊性區的腫塊應高度懷疑是分葉狀腫瘤。本病超聲及鉬靶片影像與纖維腺瘤相似，穿刺細胞學及術中冰凍因組織少常無法確診，因此該病的診斷主要依據術後病理，對於臨床上較大或迅速生長的纖維腺瘤，應考慮切除活檢從病理上排除PTB。
WHO依據分葉狀腫瘤的組織學特性，將PTB劃分為了良性、交界性及惡性三類。(見下表)
分葉狀腫瘤的組織學分級(WHO ，2003年)
觀察指標 良性 交界性 惡性
間質細胞增生 少量 少量 明顯
間質細胞多形性 輕度 中度 明顯
核分裂象數 少 中 多(>10個)
腫瘤邊緣情況 界限清楚 膨脹性生長 浸潤性生長
間質分佈 間質分佈均勻 間質分佈不均勻 明顯的間質過度增生
異源性間質分化 罕見 罕見 常見
手術切除是治療PTB的首選方法，可按腫塊與乳房的大小決定手術方式，採用腫塊切除或部分乳腺切除，切除範圍一般要求陰性切緣應≥1 cm，只有當腫塊切除或部分乳腺切除不能獲得陰性切緣時才有必要行全乳切除。PTB復發形式最常見的是區域性復發，復發後應再次手術切除，術後放療。遠處轉移常發生在肺，腋窩淋巴結陽性率僅為1％-2％，所以除非臨床檢查或病理檢測發現淋巴結病變，一般不用行淋巴結清掃，遠處轉移者按軟組織肉瘤處理。
大多數分葉狀腫瘤的上皮成分存在ER陽性(58％)和/或PR陽性(75％)，但內分泌治療在分葉狀乳腺癌中的作用並未得到證實，同樣，沒有證據顯示輔助化療能夠降低複發率或死亡率。至於放療，其確切效果尚不清楚，但有學者提出對不能保證≥lcm陰性切緣或有間質過度生長且腫瘤直徑>5cm的患者進行輔助放療。
總之這三種特殊型別乳腺癌的特點是: 炎性乳癌：侵襲性強，預後差，最佳治療模式是：術前化療使腫瘤縮小至可以手術的程度，然後再行乳房切除和放療;乳腺paget's 病：單純NAC病變者，發展慢預後好，但應明確有無合併乳腺內腫瘤及型別，分別按浸潤癌或原位癌處理;乳腺分葉狀腫瘤：預後好，區域性手術為主。
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