一、剖宮產術後子宮疤痕妊娠(CSP)
1、什麼是剖宮產術後子宮疤痕妊娠(CSP)?
CSP發病機制不清楚，可能為受精卵通過子宮內膜和剖宮產瘢痕間的微小腔道著床在瘢痕組織中，其後囊胚由瘢痕組織的肌層和纖維組織包繞，完全與子宮腔隔離。目前認為，除剖宮產外，刮宮術、肌瘤挖除術及宮腔鏡手術也可形成子宮內膜和手術瘢痕間的微小腔道。該病首診誤診率高達76％，容易誤診為早孕而行人工流產或藥物流產，造成術中或術後大出血。妊娠早期延誤診斷和治療，繼續妊娠可能引起子宮破裂，導致子宮切除，使患者失去生育能力。因此，有剖宮產手術史的婦女再次妊娠時，孕早期應行B超檢查探清妊娠囊的位置。
2、CSP會產生哪些嚴重的後果?
剖宮產疤痕妊娠有兩種型別：一種是孕囊種植在切口瘢痕上，向子宮峽部或宮腔內生長;另一種孕囊種植在切口瘢痕的缺損上，向子宮外生長，在孕早期即可致子宮破裂或出血：
(1)瘢痕組織中囊胚可繼續發育、生長，但有自然破裂而引起致命性出血的危險。CSP是一種非常罕見的異位妊娠，妊娠著床於前次剖宮產疤痕處，易引起子宮出血、胎盤植入、子宮破裂、子宮切除並引發嚴重併發症。若能早期診斷，處理得當及時，能有效減少併發症發生，併成功保留生育能力。相反，若延誤診斷，處理不當，則導致大出血、子宮破裂、全子宮切除甚至危及生命。由於剖宮產率增加，CSP發生率呈上升趨勢。
(2)囊胚囊胚滋養細胞也可能：浸潤膀胱，引起相應症狀和體徵，穿透子宮下段瘢痕組織，囊胚落入腹腔，繼續生長，形成腹腔妊娠。
3、CSP如何診斷?
(1)症狀：5-16周間的臨床表現多為無痛性少量陰道流血，約16％患者伴有輕度腹痛;約9％患者只有腹痛。
(2)主要依靠B超。超聲診斷CSP的標準：宮腔、宮頸管內無妊娠組織，妊娠囊或混合性包塊位於子宮峽部前壁疤痕處，約2/3患者的孕囊和膀胱間肌性症狀厚度<5mm、且有缺損，偶見子宮下段肌性組織斷損，孕囊突於其間。
(3)必要時可藉助MRI、子宮鏡以及腹腔鏡協助診斷。CSP需與子宮頸妊娠相鑑別，B超下特點見宮頸妊娠。
4、CSP如何治療?
疤痕妊娠已經確診，應及時終止妊娠，懷疑本病者不宜刮宮，應先行藥物保守治療。胚胎死亡、機化，HCG下降後，等待病灶自行吸收。也可在超聲影象顯示區域性無血流後，行刮宮術。疤痕妊娠導致子宮破裂，發生不可控制的大出血時，有條件可選擇子宮動脈栓塞加化療，為患者保留子宮提供一種有效的止血手段。無條件或必要時則需妊娠囊病灶切除及子宮修補術或子宮切除手術。
隨著人們對CSP的認識深入，治療方法也在逐漸演變，常見的腫瘤方法包括藥物治療、手術治療和子宮動脈栓塞治療，或者採用三者聯合的方式：
(1)藥物治療
包括全身用藥、區域性用藥，或者區域性與全身聯合用藥。CSP不同於一般的異位妊娠，其著床的位置，妊娠組織可發展的空間均較大，妊娠甚至可以維持到足月才發生子宮破裂，如何根據血HCG值選用不同的藥物治療方案，有待於大量樣本的進一步研究。
(2)手術治療
目的是子宮瘢痕妊娠物清除，以及子宮瘢痕修補。可以採用的手術方法包括DC、腹腔鏡、開腹、陰道、宮腔鏡和OPTION。手術治療的特點是術後血HCG恢復以及妊娠包塊吸收均顯著，快於藥物保守治療，缺點是出現再次CSP、子宮破裂等，術中大出血是不可忽視的風險。
(3)子宮動脈栓塞(UAE)
為微創診斷治療手段，能有效快速的止血，預防大出血。經腹子宮切開妊娠物取出術曾被推舉為處理CSP的最佳選擇，UAE的引入後聯合用藥或手術治療，有效預防、控制急性大出血，保留生育功能。通過多途徑進行預防，當前首要問題是CSP術後避孕，一旦妊娠儘早就診，儘早診斷及時終止。
二、宮頸妊娠
1、什麼是宮頸妊娠?
是指受精卵在宮頸內著床和發育,受精卵種植在子宮頸組織學水平以下的宮頸管內。雖罕見，但一旦發病，則病情危重，處理較困難。
2、宮頸妊娠有哪些好發因素?
多見於經產婦，有人工流產、中孕引產、剖宮產、宮內節育器等導致子宮內膜缺損、粘連;或子宮內膜發育不良、子宮畸形、子宮肌瘤導致子宮體腔變形，都不利於受精卵在子宮體腔內著床，孕卵下降至子宮頸管內著床。接受輔助生育技術者，可能因胚胎被送到子宮頸管內著床。子宮體腔正常，孕卵遊走過快或發育遲緩也可下降到子宮頸管內著床
3、宮頸妊娠有什麼臨床表現?
宮頸妊娠的形態學特徵為滋養層浸潤性、破壞性生長至宮頸壁或肌層內，形成胎盤植入。宮頸壁僅含15％肌肉組織，其餘為無收縮功能的纖維結締組織，當宮頸妊娠發生自然流產或被誤診為宮內早孕行刮宮術時，因子宮頸收縮力弱，不能迅速派出妊娠產物，開放的血管不能關閉，常常發生大量出血。
（1）症狀：停經，早孕反應，陰道流血或有血性分泌物，可突然陰道大流血而危及生命，不伴腹痛是其特點；
（2）婦檢：宮頸紫藍色、軟、膨大，流血時宮頸外口擴張，可見胚胎組織，但宮體大小及硬度正常；
（3）輔助檢查：血HCG升高，B超見宮頸管內妊娠囊即可確診。
4、宮頸妊娠如何處理?
確診後可根據陰道流血量多少採用不同方法，必要時切除子宮。宮頸管內的妊娠產物在治療後的9周內可完全消失：
(1)流血量多或大出血
備血後刮除宮頸管內胚胎組織，紗條填塞創面止血，或直視下切開宮頸剝除胚胎，褥式縫合管壁，繼而修復宮頸管。
子宮動脈栓塞加化療：經股動脈插管到達子宮動脈，行血管造影后，對妊娠著床區域性的血管進行選擇性栓塞，可迅速控制陰道出血。子宮動脈栓塞快捷、安全，可以清楚顯示出血血管，準確栓塞，為宮頸妊娠的保守治療創造了條件，贏得了時間，使年輕婦女和未育婦女避免了子宮切除。經介入治療有效地控制陰道出血後，立即全身或區域性MTX治療，最終胚胎組織壞死、機化、脫落，或經刮宮手術清除，是目前宮頸妊娠患者保全子宮最有效的治療方法。
(2)流血量少或無出血
MTX全身用藥(化療方案同宮外孕)；或經宮頸注射於胚囊內。子宮動脈栓塞加化療，待血HCG明顯下降後再行刮宮術，可降低大出血危險。
三、子宮殘角妊娠
1、殘角子宮分型：I型為殘角子宮的宮腔與正常子宮的宮腔相通。II型為殘角子宮的宮腔與正常子宮的宮腔不相通；殘角子宮妊娠多見。III型為殘角子宮無宮腔者。
2、殘角子宮妊娠：殘角子宮是子宮畸形的一種型別，多與發育好的子宮腔不相通。受精卵經殘角子宮側輸卵管進入殘角子宮內妊娠。
3、臨床表現：有的在早孕時出現胚胎死亡而出現類似流產症狀，若胎兒生長，常在妊娠中期發生殘角自然破裂而引起嚴重的出血性休克。即使至妊娠足月，臨產後胎兒常死亡，若未確診而盲目試產也引起殘角子宮破裂。
4、治療：一旦確診，可行殘角子宮及同側輸卵管切除，若為足月活胎，可行剖宮產後切除殘角子宮。
四、卵巢妊娠
1、什麼是卵巢妊娠?
指受精卵在卵巢組織內著床和生長、發育。發病率佔異位妊娠的0.36％-2.74％。臨床表現與輸卵管妊娠極相似，常被診斷為輸卵管妊娠或卵巢黃體破裂。腹腔鏡診斷極有價值，但確診仍需病理檢查。
2、卵巢妊娠的最低標準如何?
雙側輸卵管完整，並與卵巢分開；囊胚位於卵巢組織內；卵巢與囊胚必須以卵巢固有韌帶與子宮相連；囊胚壁上有卵巢組織。
3、如何治療?
卵巢部分切除術。
五、宮內宮外同時妊娠
1、指宮腔內妊娠與異位妊娠同時存在，可能是雙卵雙胎分別著床於宮內和宮外，有可能是先後發生於宮內和宮外的兩次間隔很近的妊娠。以前極罕見，但輔助生育技術的開展及促排卵藥物的應用使其發生率明顯增高(約1％)。
2、診斷較困難，常在人工流產確認宮內妊娠後，很快出現異位妊娠的臨床症狀;或異位妊娠經手術證實後，又發現宮內妊娠。B超可協助診斷，但確診需行病理檢查。
3、由於宮內外同時妊娠多發生於不孕症患者接受促排卵治療或試管嬰兒後。鑑於不孕症患者對生育的期盼，在異位妊娠破裂致內出血的患者中，有約80％的宮內妊娠仍可達足月，因此，對宮內宮外同時妊娠的處理原則是：一旦確診，立即治療異位妊娠，同時要避免或減少對宮內妊娠的干擾。
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