乳腺癌是全世界女性中患病率居首位的惡性腫瘤。目前已成為全球關注的重要公共衛生問題，是嚴重威脅女性生命和健康，並消耗鉅額衛生資源的重大惡性腫瘤之一，具有高患病率、高病死率、高醫療衛生支出及低知曉率等特點，近60％的乳腺癌新發患者發生在發達國家。
預測美國2013年乳腺癌新發患者約23萬人，佔女性惡性腫瘤總數的29％，位居首位;而死亡約3.9萬人，約佔惡性腫瘤的1 4％，僅次於肺癌位居第2位。與歐美國家相比，中國乳腺癌患者呈現出年輕化的趨勢。調研顯示，我國女性乳腺癌患者的中位年齡為48歲，比西方國家提早約10歲。因此，提高乳腺癌規範化診治水平是關乎人民健康的重要課題。
目前，乳腺癌的檢出方法主要包括臨床檢查(觸診)、影像檢查和實驗室檢查。臨床檢查特異性較高，但敏感度低，通常病灶達到一定體積或患者出現明顯臨床症狀時，才有可能被發現，此時腫瘤多已達進展期。由於缺乏特異性的腫瘤標記物，實驗室檢查尚不能作為乳腺癌的診斷方法，僅在腫瘤治療後的隨訪過程中起到一定的監測作用。隨著影像裝置、技術的發展，影像檢查已經成為診斷乳腺癌必不可少的方法。影像檢查不僅準確性較高，還能明顯早於臨床檢查發現較早期腫瘤。目前國內外公認的乳腺影像檢查方法包括乳腺X線攝影、超聲檢查、MRI及核醫學檢查。乳腺作為性腺器官，受體內雌、孕激素水平的調節而發生變化。
乳腺纖維腺體組織的改變不僅發生在孕期和哺乳期，在月經週期也會有輕微的變化。此外，乳腺組織在女性的一生中也經歷著不斷的變化。因此，正常乳腺的解剖表現就極為不同。乳腺的各種影像檢查方法成像原理不同，各具優劣，如何優選影像檢查方法成為臨床醫師關心的問題。應該根據影像檢查的目的，結合乳腺的解剖和生理特點進行選擇。
一、乳腺解剖及生理特點
乳腺組織主要由纖維腺體(實質)和結締組織(基質)構成。只有經歷了第1次足月妊娠後，乳腺組織才發育完全，大多數女性乳腺組織脂肪浸潤出現在第1次哺乳後。乳腺實質由15-20個腺葉或段構成，每個腺葉都與1條輸乳管相通。
終末導管小葉單位是最基本的組織單位，它包括小葉外終末導管、小葉內終末導管和末端腺泡小管。最內層立方上皮細胞沿導管排列。肌上皮細胞線上樣排列的立方細胞與基底膜之間形成不連續的層面。基底膜將上皮細胞與結締組織分隔，基底膜如果被腫瘤細胞侵犯，則腫瘤為浸潤癌。臨近乳頭，導管的立方細胞被鱗狀細胞代替。
乳腺內的結締組織決定了乳腺的型別和密度，由小葉間和小葉內成分構成。小葉間的結締組織包繞終末導管小葉單位，在月經週期激素影響下呈水腫改變。由於水腫期發生在月經週期的分泌期(約經前7d內)，為了避免這種與性激素相關的生理性增生對病變檢出和診斷的干擾，在病情允許的情況下，建議將乳腺影像檢查儘量安排在月經後7-14d。
乳腺的動脈血供來自鎖骨下動脈分支(內乳動脈)，腋動脈分支(胸外側動脈和肋間動脈)。乳腺的淋巴引流途徑自腺體深部到區域性淋巴結，至少75％引流到腋窩淋巴結，其餘引流至胸骨旁淋巴結(胸內側)。前哨淋巴結是接受腫瘤區淋巴引流的第1個淋巴結，該淋巴結是腫瘤淋巴轉移的第1站。
二、各乳腺影像檢查方法的優勢與侷限性
1、乳腺X線攝影：基於不同組織對於X線的相對吸收率不同，可在影象上將其區分開。X線攝影對於乳腺內的鈣化敏感，能夠發現直徑<2mm的鈣化灶，而鈣化被認為是很多早期乳腺癌的重要徵象。但對於一些等密度腫塊，X線攝影顯示的敏感度較低，尤其在比較緻密的乳腺中，檢出率更低。另外，此檢查具有輻射，而大劑量X線照射被認為是乳腺癌的高危因素之一。
2、乳腺超聲檢查：乳腺超聲檢查無痛苦、無輻射，可以短期多次反覆進行，適用於任何年齡和任何生理時期(包括妊娠期和哺乳期)女性。超聲檢查對於腫塊性病變性質(囊、實性)判定較為準確;有助於對X線顯示困難的緻密型乳腺腫塊的檢出。但超聲對細小鈣化灶顯示不清楚;對增生腺體內的微小腫塊、特殊型乳腺癌的診斷有一定困難;部分良、惡性疾病的影象特徵有重疊;對操作者的技術依賴性較強，難以進行回顧性分析。
3、乳腺MRI:
MR因其軟組織解析度較高，無輻射，近幾十年被廣泛應用於乳腺疾病的診斷中。動態增強MRI不僅可以顯示病變的形態學資訊，還可以提供病灶血供、水分子擴散、細胞膜膽鹼代謝等功能學資訊，是較為敏感的乳腺影像檢查手段。但由於乳腺MRI診斷特異度略低，美國國家綜合癌症網路(national comprehensive cancer network,NCCN)指南中對乳腺MRI影像檢查做出了較嚴格的規定，需要使用專用的乳腺線圈，需具備MR引導下穿刺活檢的能力和專業乳腺MR診斷團隊等條件。
4、乳腺核醫學檢查：PET-CT利用正常組織與腫瘤組織代謝上的差異對腫瘤診斷，具有較高的診斷敏感度和特異度，可以評價腫瘤淋巴結轉移及全身轉移(N分期和M分期)，為治療方案的選擇提供依據。但目前針對乳腺癌的特異性顯像劑尚未應用於臨床。
三、篩查性影像檢查
乳腺篩查是針對健康人群進行的定期乳腺檢查，其目的是為了發現早期乳腺癌。通過乳腺癌篩查使患者得到早期診斷和治療，使乳腺癌病死率有效地降低20％-30％。2013年美國NCCN指南提出，對於非高危的健康人群，25-40歲間應每1-3年進行一次乳腺外科檢查，40歲後每年進行乳腺外科檢查和乳腺X線檢查。
在我國，由於乳腺實質的差異(體積較小、較緻密)以及經濟條件的限制，乳腺X線攝影和乳腺超聲是乳腺篩查的主要方法。而且我國乳腺癌中位患病年齡大約為48歲，早於歐美等國家，故建議將篩查年齡提前至40歲。對於高危人群(既往有乳腺癌或癌前病變史、有乳腺癌家族史、BRCA1/2基因突變、青少年曾行胸部放射治療等)，建議從者。診斷性檢查的目的是為了明確診斷，單一的影像檢查難以達到明確診斷的目的時，往往需要多種影像檢查方法結合進行綜合分析。常用的檢查方法包括乳腺X線攝影、超聲和MRI。
1、乳腺X線攝影和超聲：2種方法互補，聯合應用是乳腺病變臨床診斷的“黃金組合”。除青年(30-35歲以下)、妊娠、哺乳期婦女的乳腺病變首選超聲外，其餘診斷性影像檢查均建議行乳腺X線攝影和超聲2種檢查進行評估。2種檢查聯合應用可以提高乳腺癌診斷的敏感度和陰性預測值。
年齡、腺體密度型別均會影響女性乳腺X線攝影診斷的敏感度，對超聲的敏感度影響不大。研究結果顯示，>50歲組篩查人群乳腺X線攝影病變檢出及診斷的敏感度高於≤50歲組，2種檢查對乳腺癌檢出的敏感度絕經組均高於非絕經組，差異均有統計學意義。對於緻密型腺體患者，超聲診斷敏感度高於X線攝影;對於主要表現為鈣化的病灶，X線攝影診斷敏感度高於超聲;臨床觸診陽性的病灶，超聲診斷敏感度優於X線攝影;臨床觸診陰性的病灶，2種檢查方法敏感度差異無統計學意義。
(1)臨床疑診為乳腺病變者：推薦採用以下影像檢查方案臨床乳腺檢查異常者：<35歲者首選乳腺超聲檢查，根據病變可疑程度決定是否需要行乳腺X線攝影，根據乳腺影像報告與資料系統評估分類決定處理方案;≥35歲者，行乳腺X線攝影聯合乳腺超聲檢查。
(2)臨床乳腺檢查無異常者：乳腺X線攝影發現包括腫塊、鈣化、結構扭曲、不對稱緻密等異常時，需首先與既往乳腺X線攝影結果進行對比，明確是否為新出現的異常;對於微小鈣化病灶可加照區域性加壓放大像進一步觀察病灶形態;若表現為腫塊，則可行超聲進一步觀察。
2、乳腺MRI:由於乳腺MRI較常規影像檢查方法敏感度高，但特異度低，通常不作為乳腺癌診斷優點，其最大空間解析度為1.9- 3.3mm，在乳腺癌的早期診斷和篩查中具有較大的應用前景。對於乳腺組織比較緻密或複雜的患者，以及解剖結構成像技術(如乳腺X線攝影和超聲)不能確診的患者可以提供較大幫助。
3、影像引導下穿刺活檢：病灶通過綜合影像檢查仍難以明確診斷時，需要對病灶進行病理學檢查，影像引導下穿刺活檢是確診的最終方法。通常BI-RADS分類為4類時，建議進行穿刺活檢。因細針穿刺細胞學檢查的假陰性率過高，目前推薦行空心針穿刺組織學檢查。影像引導包括超聲引導、X線引導和MR引導下的穿刺或定位，應優先選擇操作方便的影像方法。因此，超聲能探查到的病灶，應在超聲引導下進行穿刺或定位;其次為X線引導下活檢;僅當超聲和X線均無法顯示病灶時，才推薦行MR引導下穿刺或定位。
四、隨訪性影像檢查
隨訪性影像檢查是指經病理證實的乳腺癌患者所需進行的影像檢查，包括術前臨床分期、治療後療效判定和保乳術後評價腫瘤殘餘。
1、術前臨床分期：通常指腫瘤T分期，確定腫瘤大小、位置、浸潤範圍、檢測多中心病灶以及對側乳腺可能存在的惡性病灶，從而為臨床治療方案的確立提供有效的資訊。MR軟組織解析度高，檢出乳腺病灶的敏感度遠遠高於乳腺其他影像檢查方法。
因此，術前分期選擇MRI，尤其對於保乳手術的患者，推薦術前行乳腺MR檢查。18氟一脫氧葡萄糖(18F-FDG)PET-CT乳腺顯像對於分期不明確、區域性晚期或轉移性病變的診斷有價值。在標準分期的基礎上行18F-FDGPET-CT，有助於進一步定性局灶性結節和(或)區域性晚期乳腺癌的遠處轉移(分期)。
2、治療後療效判斷：隨著醫學技術的不斷髮展，乳腺癌的治療方式發生了巨大改變，已經由過去單純的手術治療，發展為多學科綜合治療的局面。乳腺癌的綜合治療主要包括新輔助化療、手術治療、術後輔助化療、輔助放療、內分泌治療及分子靶向治療等。
對於乳腺癌治療後療效判定，尤其是新輔助化療效果的評價，會直接影響腫瘤下一步治療方案的確定。目前使用較多的評價標準仍是實體瘤的療效評價標準(responseevaluation criteria insolidtumors.RECIST).即針對腫瘤化療前、後徑線的變化來評價治療效果的標準。在進行復查和療效評估時，應當應用與基線檢查同樣的方法和技術進行評估。
乳腺X線攝影和超聲檢查都很難對化療後腫瘤殘留和化療引起的纖維化進行鑑別，而乳腺MRI因軟組織解析度高，且為斷層成像，成為評價乳腺癌治療療效的首選方法。採用影像方法評價療效時，治療前必須進行基線檢查。18F-FDGPET-CT可以用於治療後病情監測及隨訪，對乳腺癌區域性復發和遠處轉移灶的檢測(再分期)，尤其是對有明顯骨轉移病變的患者行療效評估。
3、保乳手術後的腫瘤殘餘：保留乳房治療方法的廣泛應用明顯改善了乳腺癌患者的生存質量。近年，我國保乳手術的比例逐年增加，而術後腫瘤殘餘成為保乳手術後面臨的最大問題。腫瘤殘餘的標誌之一是手術標本切緣陽性，採用影像手段評價腫瘤殘餘正在逐漸被臨床醫師認可。
由於術後血腫、纖維反應較明顯，易掩蓋殘留的腫瘤組織。因此，MR是評價腫瘤殘餘較好的影像方法。影像上顯著的惡性徵象(如血腫壁不規則增厚、結節樣強化)提示有腫瘤殘餘，對於不能明確診斷的徵象，建議患者在6個月後複查。乳腺癌病死率在我國逐年攀升，影像檢查對於乳腺癌的檢出及診斷具有重要的臨床意義。乳腺X線攝影、超聲、MR以及PET-CT檢查已廣泛應用於臨床。各種影像檢查方法的成像原理不同，對於乳腺正常結構及病灶的顯示各有優劣，目前尚沒有一種影像方法可以取代其他方法。
因此，各種檢查手段呈互補關係，而多種影像方法融合已成為準確診斷和精準治療的重要保障。知曉每種檢查的臨床適應證，選擇最佳影像檢查方案，才能真正提高疾病的檢出率和診斷敏感性。這不僅能真正使患者受益，還具有重要的臨床和社會衛生經濟學意義。
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