隨著人們生活水平的提高，健康意識的加強，甲狀腺等內分泌器官的功能及狀態越來越受到關注，在一些大的體檢中心，甲狀腺的功能化驗及超聲檢查也被列入常規的檢查專案，甲狀腺功能及形態的異常也越來越多的被發現，成人甲狀腺B超檢查，大約有50％人會有各種各樣的結節樣病變[1]。模糊的診斷結論使得很多人緊張異常，擔心帷患甲狀腺腫瘤，甚至甲狀腺癌。加之基層醫院，大部分診斷為甲狀腺結節的患者就診於普通外科，少數是就診於兩腺科(或甲狀腺、乳腺外科)及頭頸外科，對於甲狀腺結節的處理原則五花八門，相當一部分醫師的原則是有結節就要手術切除。
手術的非專業化，解剖及操作沒有正規的培訓，導致甲狀腺手術併發症時有發生。單側喉返神經及喉上神經損傷是常見的併發症，雙側喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下、永久性甲狀腺功能低下也時有發生，影響患者的生存質量，甚至影響勞動工作能力;也給我們並不豐富的醫療資源造成嚴重的浪費。
筆者隨機檢索了萬方中文資料庫2013年文獻，以“甲狀腺”、“結節”、“切除術”為檢索詞，共檢索到相關文獻141篇，其中以治療甲狀腺結節為目的，病例數在100例以上的文獻13篇，大部分報告以治療甲狀腺結節為目的的手術病例中，惡性只佔10％～15％[2，3]，只有1篇報告的惡性比例為30％[4]。甚至有的是大型的三級甲等醫院，惡性比例只佔10％左右[5]，即使另外的90％中，有20％的良性結節需要手術，仍有70％的患者可以觀察而不需要手術切除。一般認為，甲狀腺結節切除手術的病例中，惡性比例應占到70％以上，其餘的30％可能是良性腺瘤需要手術，或巨大的結節性甲狀腺腫有壓迫症狀而手術[6]。因此，對甲狀腺結節應該詳細評估，爭取手術前作出較為準確的診斷，有針對性的治療，減少不必要的手術。對於良性結節，即使患者具有恐懼心理，甚至恐癌心理，經過較為明確的診斷和合理的解釋，大部分患者還是願意選擇非手術治療，畢竟趨利避害是人的本能。
甲狀腺結節的診斷評估
甲狀腺結節的評估是甲狀腺結節診治過程中重要的部分，包括臨床評估、超聲影像評估、細針穿刺細胞學檢查、血清學評估等。病史的採集和臨床檢查一樣重要，對於甲狀腺結節，應首先關注臨床病史的評估，結節發現的時間、生長的快慢等，如果實性結節近期生長較快，有可能是惡性的表現，如果是囊實性結節，在感冒咳嗽後突然增大伴有疼痛，則有可能是囊內出血;有聲音嘶啞、呼吸困難等症狀者，有可能是惡性腫瘤;青春期前的甲狀腺結節的惡性機率是成人的2～3倍，有放射線接觸史、甲狀腺癌家族史特別是髓樣癌家族史的患者應高度警惕。
超聲檢查是甲狀腺結節最便捷的檢查方法，在二維B超影像上，實性結節、縱橫比≥1、鈣化直徑<2mm、形態不規則、邊界欠清、III型血流等超聲特徵是惡性結節的表現，如果以上6項特徵均具備，則惡性的機率應該在90％以上，如果具備2項特徵，則應懷疑惡性，需要進一步進行穿刺細胞學或穿刺組織學檢查，診斷的靈敏度94％，特異度68％[7]。對於超聲不能確定性質的甲狀腺結節，如果結節直徑>1cm，應選擇超聲引導下甲狀腺結節穿刺。超聲引導下的甲狀腺結節穿刺在國內開展還不是太普及，檢索中國知網2003～2013年10年間有關甲狀腺的期刊論文3341篇，只有33篇是討論甲狀腺結節穿刺診斷的，論文數量比例只佔1％，據瞭解即使在大型三級甲等醫院，穿刺細胞學檢查也不是太普及。在美國2009年ATA和NCCN的甲狀腺結節診治指南上，對甲狀腺結節是力求術前得到細胞學或組織學診斷的[8，9]。
CT可用於評估甲狀腺結節對氣管的壓迫及侵犯情況，或甲狀腺癌有上縱膈及頸側明顯腫大淋巴結時評估淋巴結與周圍組織的關係，不作為常規結節的評估手114中國耳鼻咽喉頭頸外科/2014年3月，第21卷，第3期段;MRI及PET-CT也不做為結節常規評估手段，因甲狀腺分化型腫瘤一般生長緩慢，PET-CT上不一定能表現為明顯的高代謝病灶。核素掃描也不作為甲狀腺結節定性的常規手段，在有甲狀腺功能亢進的結節患者時，可以選擇核素掃面，以鑑別是否為高功能性結節，如果是高功能性結節，則惡性的機率很小。
甲狀腺良性結節手術的適應證選擇
在ATA和NCCN等指南[8，9]均只提到了良性甲狀腺結節的評估，並不主張對良性結節進行手術治療，甚至都沒有任何治療建議。國內關於甲狀腺結節及甲狀腺癌的診治指南中也指出，對於良性的甲狀腺結節，一般僅需定期隨訪，無需特殊治療[10]。
甲狀腺結節的診治關鍵是定性診斷，對於良性的甲狀腺結節，大多數良性結節對人體並無影響，葛明華和王佳峰[11]認為不必要的手術違反了倫理學原則。如果是因為經濟利益進行的手術更需要受到嚴厲的譴責。特別是結節性甲狀腺腫的患者，目前存在不同程度的過度治療，有的是甲狀腺部分切除，甚至有的是全甲狀腺切除[12，13]，即使是內鏡下手術，也不能保證沒有創傷和併發症的發生。術後併發症及甲狀腺功能低下，給患者帶來終生的痛苦。2012年發表的關於中國甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南也結合我國的國情，提出部分良性的結節可以手術治療，但應有適應證選擇;指南規定良性甲狀腺結節的外科治療指徵如下：
①出現與結節相關的區域性壓迫症狀;
②合併甲狀腺功能亢進，內科治療無效者;
③腫物位於胸骨後或縱隔內;
④結節進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合併甲狀腺癌高危因素[10]。甲狀腺手術醫師應遵循上述手術指徵。指南還指出因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術的，只可以作為手術的相對適應證。在實際工作中，經過和患者充分的討論，講明利弊，絕大部分甲狀腺結節的患者不會主動選擇手術治療。
甲狀腺良性病變手術範圍的選擇
對良性甲狀腺結節手術切除範圍應該適當，避免範圍過大。手術方案的設計應根據患者腫瘤的大小、數目、甲狀腺功能的狀態等，也要考慮手術醫師的手術技術、對疾病的認識程度、醫療裝置條件;如果術前沒有明確的定性診斷，術中應有快速冰凍病檢再決定手術的範圍，我們堅決反對既沒有術前定性診斷，也沒有術中定性診斷措施的盲目手術，如果沒有術中快速冰凍的條件，建議不要開展甲狀腺手術。因為不合適的手術範圍，導致二次手術的機率大增，喉返神經及甲狀旁腺的併發症的發生率也明顯增加[14，15]。
侷限於一側的單髮結節，可以做一側腺葉切除或保留後被膜的腺葉次全切除;而單側多髮結節，一般需要一側腺葉全切除，如果顯露喉返神經及甲狀旁腺的技術不熟練，可以顯露神經後保留甲狀腺的外、後被膜。對於甲狀腺雙側多發的良性結節，手術中需要注意的是保護甲狀旁腺的功能，如果能手術中正確辨認甲狀旁腺，則可以做一側腺葉切除，一側保留後部的次全切除[16]，如果不能正確辨認甲狀旁腺，最好是做雙側的次全切除或近全切除。手術中應對每一個結節仔細檢查，冰凍病檢，防止遺漏甲狀腺癌，經常是大結節為良性，小結節是惡性，如果有惡性病變，則按照甲狀腺癌的處理原則手術[10]。
對甲狀腺良性疾病採用全甲狀腺切除可以降低再次手術的發生率，好像是一勞永逸的方法，但術後需服用左旋甲狀腺素代替甲狀腺功能，終生服藥給患者帶來不便。有學者認為甲狀腺全切除術不是甲狀腺良性病變的外科學發展方向[17]。但縱觀近年國內文獻，仍有大宗病例報道全甲狀腺切除治療結節性甲狀腺腫[12，13]。
綜上所述，對於甲狀腺結節的手術治療應該持審慎的態度，要首先做好良惡性的評估，對於良性結節，特別是結節性甲狀腺腫，除非有壓迫症狀或胸骨後甲狀腺腫，一般應選擇非手術治療的方法。
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