乳癌治療方法的每一次改進都對乳房再造的時機與方法產生重大影響。這其中最為重要的就是放射治療在乳癌治療體系中所處地位的變化。
在20世紀80年代初期,人們認為區域性放射治療並不能改善乳癌患者的生存率,因此很少應用[1-8]。這一時期,保乳手術和即刻乳房再造術的應用逐漸增多。但從1990年以來,一系列隨機對照試驗表明,術後放療可以有效減少早期乳癌患者的區域性複發率,提高生存率[9-10]。在此觀點指導下,術後放療在早期乳癌患者當中的應用日益普及,而這一人群也是即刻乳房再造術的主要物件。乳癌治療方式的這種改變使乳房再造方法和時機的選擇必須進行調整。
放療與即刻乳房再造間有何相互影響?我們應該如何應對?本文將就這兩個問題對相關文獻進行回顧與分析。
1、乳腺癌術後放療指徵
1997年,丹麥[9]和加拿大[10]進行的隨機對照試驗結果發表於《新英格蘭醫學雜誌》。這一里程碑式的研究結果表明:術後放療可以減少早期乳癌患者的區域性複發率。在此之後,術後放療在早期乳癌患者當中的應用日益普遍。目前幾乎所有權威機構的乳癌術後放療指南(如美國臨床腫瘤學會ASCO等)都建議對“T1或T2伴4枚或以上腋窩淋巴結轉移”、“腫瘤直徑≥5cm”的患者行術後放療[11]。很多機構對於1~3個淋巴結陽性患者也建議積極考慮術後放療。
2、放療對再造乳房的影響
多位作者對乳房再造術後行術後放療組與未行術後放療組所做的對比研究都發現術後放療組併發症發生率顯著高於未行術後放療組。這些研究涉及了應用假體、TRAM皮瓣、DIEP皮瓣等各種乳房再造術式。發生的併發症包括包膜攣縮、假體外露、感染、脂肪壞死、面板皺縮、皮瓣攣縮等。
1997年,Williams等對以下三組病人進行回顧性研究[12]:應用TRAM皮瓣乳房再造術後行術後放療者(19例)、應用TRAM皮瓣乳房再造術後未行術後放療者(572例),術後放療完成後行延期乳房再造術者(108例)。其中術後放療組52.6％的患者皮瓣發生明顯改變,且31.2％的患者需行再次手術修復。
2000年Spear等對40例應用鹽水假體乳房再造術後行術後放療者與40例採用同樣手術方法但未行術後放療者做回顧性研究[13],發現術後放療組的併發症發生率顯著高於對照組(52.5％比10％,P<0.001),且術後放療組中約2/3出現有症狀的包膜攣縮,而對照組沒有一例出現包膜攣縮。
2001年,美國德克薩斯大學M.D.Anderson腫瘤中心回顧了32例應用TRAM皮瓣即刻乳房再造術後行術後放療者與70例在術後放療完成後應用TRAM皮瓣延期乳房再造術者[14]。結果表明:雖然兩組的早期皮瓣併發症(如血管阻塞、皮瓣部分或全部壞死)發生率無顯著性差異,但即刻再造組的遠期併發症(脂肪壞死、皮瓣萎縮、攣縮)發生率顯著高於延期再造組(87.5％比8.6％,P<0.001)。即刻乳房再造組中高達28％的患者需要再次手術,甚至需要使用其他皮瓣才能修復放療造成的嚴重的皮瓣攣縮與畸形。
2002年,Rogers等選取30例應用DIEP皮瓣乳房再造術後行術後放療者和30例採用同樣手術方式但未行術後放療者進行對比研究[15],發現術後放療組併發症發生率顯著高於對照組。發生的併發症包括脂肪液化(23.3％比0％,P<0.001)、纖維化與面板皺縮(56.7％比0％,P<0.001)、皮瓣攣縮(16.7％比0％,P<0.001)。
放療損傷形成機制的理論包括微血管阻塞理論和直接細胞損傷導致染色體變異理論[16]。近來的研究多支援後者[17]。對人[18]和動物[19]放射損傷的面板進行電子顯微鏡下研究僅發現有零星的微血管栓塞,但是卻可以發現患處普遍存在成纖維細胞超微結構(如線粒體、粗麵內質網、細胞核等)的永久性損傷,這些損傷在數十年後仍然存在[18-19]。放療可引起成纖維細胞和成纖維幹細胞損傷,並通過阻斷幹細胞複製和新生血管形成,延緩傷口癒合及皮瓣、皮片成活[14-16]。
3、再造乳房對放療的影響
即刻乳房再造對術後放療照射野設計會產生不利影響[20-21]。一項隨即對照試驗表明對乳房內側淋巴結區行術後放療可以顯著提高生存率[22-23]。但是乳房再造術後在胸骨旁形成的斜面會影響該處放療的精確性,造成乳房內側淋巴結區放療劑量不足或者是臨近組織(尤其是心、肺)受到過多的放療副損傷。
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