患者，男性，32歲。沒有乙肝家族病史，患者從小就發現是“大三陽”攜帶者，由於肝功能持續正常，一直定期複查，沒有使用任何藥物。最近幾年發現谷丙轉氨酶升高，波動在60---120之間，乙肝表面抗原精確定量69801.45 IU/ml, HBeAg定量 1500 S/CO,HBVDNA定量高達8次方拷貝，彩超和肝臟纖維化掃描正常。考慮到患者偶爾會飲酒，體重超重，而且有膽石性膽囊炎，所以我建議他暫時不要抗病毒治療，戒酒，減輕體重，服用熊去氧膽酸治療膽石性膽囊炎。密切觀察ALT變化的情況，如果明顯升高，再考慮抗病毒治療，可以考慮首選長效干擾素治療。
該患者後來經過熟人介紹，到北京諮詢，找到一位我國大名鼎鼎的頂級肝炎專家，該頂級專家的治療方案是：進口恩替卡韋（博路定）聯合派羅欣治療兩年，然後再服用恩替卡韋單藥兩年，總療程四年。
我是一名“不入流”的普通基層醫生，偶爾也會代表醫院參加一些學術會議，偶爾也會大會發言，然後畢恭畢敬地聽一些所謂的江西省“頂級專家”點評，即使這位專家點評錯了，你也得滿臉帶笑，頻頻點頭。這位中國“頂級肝炎專家”的抗病毒方案是否靠譜呢？我今天也斗膽來“點評”一下。
首先，該患者是否有抗病毒治療的指標？該患者的谷丙轉氨酶不高，一般波動在60--120之間，體型肥胖，偶爾飲酒，患有膽石性膽囊炎，這些原因都可能引起谷丙轉氨酶升高。我國三版的乙肝指南都明確指出：“特別需要提醒的是，在開始治療前應排除其他病原體感染或者藥物、酒精和免疫等其他因素所致的ALT升高”，目前的肥胖人群越來越多，指南其實應該著重把脂肪性肝炎納入ALT升高的鑑別診斷。該患者做過CT增強掃描和肝臟纖維化掃描，結果正常，所以單憑ALT輕度升高，並且沒有明確排除脂肪肝和膽囊炎的干擾因素的前提下，就貿然啟動抗病毒治療，似乎操之過急了一些。如果在治療前，能夠做一次肝活檢，是最好的。該患者的病毒量高達8次方，S抗原和E抗原的濃度特別高，這些都是免疫耐受沒有完全打破的標誌。所以我這位基層醫生給出的處理方法要靠譜得多：戒酒、減輕體重，使用優思佛（熊去氧膽酸膠囊）治療膽石性膽囊炎，密切觀察ALT變化的情況，如果明顯升高，再考慮抗病毒治療，可以考慮首選長效干擾素治療。
即使有抗病毒治療的指標，這位“頂級肝炎專家”的方案是否靠譜呢？所謂的抗病毒治療，說到頂就是一種藥物治療，藥物治療必須遵循安全、有效、經濟這三條基本原則，這三條原則是全世界公認的，我想這位頂級肝炎專家應該不會有不同意見。我們從這三點來逐一“點評”一下。
首先說說安全性，派羅欣聯合恩替卡韋治療兩年的安全性如何？我國最新版的乙肝指南明確指出：有研究顯示，延長PegIFN--a療程至2年可以提高治療應答率，但考慮到延長治療帶來的更多不良反應和經濟負擔，從藥物經濟學的角度考慮，現階段並不推薦延長治療。慢性乙肝目前是一種通過每天一片藥物就能得到安全、有效控制的疾病，有必要冒那個風險去爭取所謂的“金牌”嗎？干擾素的療程如果過長，所誘發的一些疾病，比慢性乙肝要難治得多，要麻煩得多。
其次說說有效性。我國的新版乙肝指南也有明確的闡述：同步PegIFN--a與NAs的聯合治療方案是否能夠提高療效仍然不確切。同步聯合方案較PegIFN--a單藥物在治療結束時HBeAg轉換、HBsAg清除、病毒學應答和生化學應答方面存在一定優勢，但是沒有顯著改善停藥後的持久應答率。另有研究顯示，在PegIFN--a基礎上加用恩替卡韋，並沒有提高HBeAg血清轉換率、HBsAg清除率。
該患者使用這位頂級專家的抗病毒方案，聯合治療兩年就一定能夠達到HBeAg血清轉換嗎？我看未必！既然如此，再使用恩替卡韋單獨治療兩年怎麼能夠停藥呢？更多的時候，我覺得該患者更像是一位入組病人，是這位頂級肝炎專家的實驗物件。醫學科學要發展，就必須要突破和創新，就必須要有臨床醫學實驗，但是要建立在遵循客觀規律的基礎上。該患者免疫耐受沒有明顯打破，目前應該以觀察為主。即使需要抗病毒治療，也應該以抑制病毒複製，穩定控制肝臟炎症為主，在此基礎上再追求HBeAg血清轉換，最後才是HBsAg清除。我們不能拔苗助長，超越事物的發展階段。
該患者如果需要抗病毒治療，最好是在完善相關檢查的基礎上，先嚐試長效干擾素，如果無效或者不能耐受，再換用恩替卡韋或者替諾福韋治療。
最後說說經濟性。該患者每個月光是藥物就要花費六千元，如果聯合兩年，就是接近15萬。15萬，對於一個工薪家庭，意味著什麼？這位所謂的中國頂級肝炎專家想過嗎？
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