慢性前列腺炎的病因、病機及治療
慢性前列腺炎是泌尿外科最常見的疾病，其發生率佔泌尿外科門診患者的33％。其臨床特點廣泛而缺乏特異性，患者的個體差異較大。加上慢性前列腺炎誘因多，不完全與感染相關，尤其是其臨床表現和病理基礎不同步，症狀不是都與前列腺相關，這些都直接影響了慢性前列腺炎的正確診斷與治療，故其治療效果一直不甚滿意。
1、慢性前列腺炎的分類
1968年Meares”根據分段定量細菌培養和EPS的白細胞計數將慢性前列腺炎(CP)分為：慢性細菌性前列腺炎(CP);慢性非細菌性前列腺炎(CNBP);前列腺痛(PDY)。1978年Drach提出分為急性和慢性細菌性前列腺炎、非細菌性前列腺炎和前列腺痛。但此種分類不夠精確，影響治療。1995年美國NIH組織的慢性前列腺炎討論會上，根據前列腺特異性標本的鏡檢和培養結果，提出了前列腺炎的新分類方法：急性細菌性前列腺炎(I型)、慢性細菌性前列腺炎(II型)、慢性無菌性前列腺炎/慢性盆腔部位疼痛綜合徵(III型)和無症狀炎症性前列腺炎(IV型)。m型中根據前列腺液、精液中白細胞數分為炎症性和非炎症性兩個亞型(IIIa，IIIb)。這種新的分類方法在1998年11月、1999年和2000年11月舉行的國際前列腺炎協作網路會議上得到了確認。從字面上看NIH分類似乎更紉了些，但有人認為此法並不比Drach分型法優越，並未在中國廣泛推廣。
2、慢性前列腺炎的病機及發病機制
CBP 細菌感染為主要原因，發生率為5％一10％。其致病菌與急性細菌性前列腺炎(ABP)相同，以非特異性感染為主，如大腸桿菌約佔感染的80％，其次為變形桿菌、克雷伯茵屬。革蘭陽性球菌的致病性尚有爭論。細菌侵入前列腺的途徑主要是由於下尿道炎症、水腫或梗阻引起尿道壓增高，導致含茵尿液返流入前列腺導管和腺泡。
CNBP和慢性盆腔疼痛綜合徵(CPPS) CNBP的發病率大約佔整個CP的64％，為CBP的8倍。而CPPS發病率約佔30％。兩者的治療效果都不理想，其病因和病機都很複雜，有很多假設理論，引起不少爭議，有些還不能得到大家的認可，現分述如下。
2.1 尿液返流理論 尿液返流至前列腺對非細茵性前列腺炎也起一定作用，與細茵性前列腺炎相比，其返流尿液可能不含致病茵，而可能是尿酸鹽等化學物質導致所謂化學性前列腺炎。
2.2 交感神經理論 其理論基礎是膀骯內括約肌，前列腺前括約肌，前列腺被膜、肌肉，腺泡平滑肌，腺管周圍肌肉，尿道外括約肌隨意肌部分以及精囊、輸精管、射精管含有豐富的。腎上腺能纖維。
2.3 免疫機制 全身免疫功能正常者，病原體感染後可不出現症狀或反應輕微，也有反應快速明顯的，但經過和結局良好;全身免疫功能低下者發生感染後，炎症反應往往不明顯，但容易形成饅性過程。因此有人認為慢性非細茵性前列腺炎的炎症反應是全身免疫功能低下的表現。但是，前列腺區域性的免疫功能往往表現出異常的增強，細胞和體液免疫反應均參與了饅性前列腺炎的免疫反應過程。研究發現，饅性非細菌性前列腺炎患者前列腺液中免疫抑制因子明顯減低，而免疫球蛋白水平IgG、IgA、IgM及SLgA含量明顯增高，提示慢性非細菌性前列腺炎的發生與前列腺區域性免疫增強有一定關係。細胞因子基因表達水平的複雜變化過程可能在前列腺炎發病機制中起重要作用，前列腺炎患者前列腺液中常常可以出現見IL-1ß和TNFa。細胞因子水平的變化。
3 、診斷
3.1 I型 臨床表現為尿頻、尿急、尿痛，排尿時有尿道分泌物。並尿道不適或灼熱感;會陰、下腹隱痛不適，甚至腰骶部、恥骨上、腹股溝區有酸脹感;可有勃起功能障礙、早洩;頭昏、頭脹，乏力、疲憊、失眠、情緒低落等精神神經症狀。前列腺按摩掖中有致病菌，前列腺液白細胞>10個/高倍視野，卵磷脂小體減少。直腸指撿示前列腺飽滿、增大、質軟、輕度壓痛。病程長者，前列腺縮小、質硬、不均勻，有小硬結。尿液Stemey―Meares法檢查菌落計數VB3>VB110倍或VBl及VB2細茵培養陰性，VB3：細茵培養陽性。病情較輕者B超檢查前列腺形態大小、內部回聲近似正常;遷延型或重度患者可見前列腺腺體輕微增大或縮小，包膜邊緣大多完整、連續，腺體實質回聲分佈均勻，但較強而緻密，常見鈣化點，少數可見包膜處回聲界髓不清，表面欠光滑。
3.2 IIIA型/IIIB型 主要臨床表現為盆腔區疼痛或不適持續3個月以上，可伴隨排尿和性生活異常症狀，但無UTLs病史，實驗室檢查不能證實感染.其中IIIA型為炎症性饅性骨盆疼痛綜合徵，也稱為無菌性前列腺炎。患者的精液、前列腺液或前列腺按摩後尿液標本中存在白細胞有診斷意義，是前列腺炎中最多見的一種。IIIB型為非炎症性饅性骨盆疼痛綜合徵，精液、前列腺液或前列腺按摩後尿液中無白細胞。
3.3 IV型 患者沒有主觀症狀，因在其前列腺活檢組織、精液、前列腺液或前列腺按摩後尿液標本中偶然發現炎症反應證據才得以診斷。患者前列腺液中前列腺特異性抗原(PSA)水平增高。2000年舉行的國際前列腺炎合作網路(1PCN)會議認為，慢性前列腺炎的診斷應具備必須專案：
病史;
體檢包括直腸指診;
4杯或2杯試驗。推薦專案：
饅性前列腺炎症狀評分;
尿流率;
殘餘尿(B超)。可選擇專案：
精液標本檢測;
尿道拭子培養;
壓力流量測定;
電視尿動力學測定，包括肌電圖;
經直腸超聲;
PSA。
4、鑑別診斷
4.1 前列腺膿腫 大多數為急性細茵性前列腺炎的併發症，多發生在50-60歲，以直腸症狀及尿渚留較為多見。直腸指診前列腺病側增大，觸之軟，有波動感。
前列腺結石 患者可表現為慢性前列腺炎的各類症狀，但直腸指診可們及前列腺有結石摩擦感，骨盆X線在恥骨聯合區一側有陽性結石影，超聲波檢查可在前列腺結石部位出現強光帶，並有聲影。
4.2 前列腺結核 症狀與慢性前列腺炎相似，但常有泌尿繫結核或其他部位結核史。直腸指診檢查前列腺呈不規則結節狀，附睪腫大變硬，輸精管有串珠樣硬結，前列腺液直接塗片檢測有結核桿菌。
4.3 前列腺癌 前列腺癌晚期可出現尿頻、尿痛、排尿困難等症狀，但患者常有消瘦、乏力、貧血、食慾不振等全身症狀，直腸指診前列腺有堅硬如石的腫塊，表面高低不平，血清前列腺特異抗原(PSA)及前列腺酸性磷酸酶(PAP)增高。前列腺穿刺可發現癌細胞，超聲檢查可見腺體增大，邊界回聲不整齊或有缺損，內部光點不均勻。CT檢查見前列腺不對稱，若腫瘤向包膜外浸潤可見精囊和膀骯後壁的組織間隙消失。
4.4 恥骨骨炎 臨床上表現為慢性前列腺炎的症狀，但直腸指診和前列腺液檢查正常。主要特徵是恥骨聯合處有明顯壓痛，攝骨盆X線片示恥骨聯合間隙增寬>10mm，雙側恥骨上支相差>2mm，恥骨聯合邊緣不規則，出現侵蝕和反應性骨硬化。
5、治療
5.1 西醫療法
5.1.1 CBP的治療
應該用估計敏感、療效肯定的抗生素治療8-12周，復發或未愈者繼續足量使用抗生素6-8周，同時配合前列腺按摩(2-3次/周)、熱水療法或其他熱療。
反覆發作或伴囊腫、結石、腺體增大、局灶炎症鈣化及抗生素治療無效等難治性者，可考慮TURP或病灶清除術(但實際臨床很少用)。
如單純使用抗生素治療CBP不夠理想，應適當輔助給予。a-受體阻滯劑，以降低尿道阻力、鬆弛腺管及平滑肌，促進腺管腔內分泌物的排出。
5.2 CNBP的治療 治療CNBP的藥物很多，但沒有特效藥物，不同的藥物對症狀的改善情況不一樣，故建議聯合用藥。
①如能明確為衣原體或支原體感染，則首選紅黴素類或米諾環素治療。
②如無衣原體、支原體感染或其他明確的病原，抗生素效果往往不佳，此時用藥應以改善症狀為主。可選用。a-受體阻滯劑治療。
③以疼痛症狀為主的患者可用解熱鎮痛藥物處理，也可試用別
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