董家鴻 鄭樹森 陳孝平 竇科峰 樊嘉 別平 耿小平 呂文平
Consensus on evaluation of hepatic functional reserve before Hepatectomy（2011 edition）Ding Jia-hong*，Zheng Shu-sun，Chen Xiao-ping, Dou Ke-feng, Fan Jia, Bie Ping,Geng Xiao-ping, LV Wen-ping.*Hospital＆Institute of hepatobiliary surgery,Chines PLA General Hospital,Beijing,100853,China corresponding author: Ding Jia-hong, E-mail: dongjh301 @163.com江蘇省中醫院肝病中心（感染科）趙建學河南省人民醫院介入科曹廣劭
【Key words】 Hepatic functional reserve；Hepatectomy；Evaluation；Consensus
【關鍵詞】 肝臟儲備功能； 肝切除術； 評估； 共識
肝臟外科已走進了精準外科時代。精準肝臟外科在追求徹底清除目標病灶的同時，確保剩餘肝臟解剖結構完整和功能性體積最大化，並最大限度控制手術出血和全身性創傷侵襲，最終使手術患者獲得最佳康復效果［１－２］。
肝切除是肝臟外科疾患的重要治療手段。由於肝臟外科疾患尤其是肝細胞癌多合併肝實質損害，肝臟儲備功能有不同程度的降低，肝切除術後肝臟功能不全成為患者圍手術期死亡的重要原因。術前精確評估肝臟儲備功能，對於選擇合理的治療方法，把握安全的肝切除範圍，從而降低患者術後肝臟功能衰竭的發生率具有重要意義。
１ 肝臟儲備功能的概念及解剖生理基礎［３］
（１） 肝臟儲備功能的概念：係指肝臟應對生理負荷增加時可動員的額外代償潛能。肝臟在受到損害的病理狀態下，肝臟儲備功能除了需應對機體代ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３?９７５２．２０１１．０１．００６
基金專案：國家傳染病防治科技重大專項（２００８ＺＸ１０００２?２６）
作者單位：１００８５３北京，解放軍總醫院肝膽外科醫院、全軍肝膽外科研究所（家鴻、呂文平）；３１０００３杭州，浙江大學醫學院附屬第一醫院（鄭樹森）；４３００３０武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院外科（陳孝平）；７１００３２西安，第四軍醫大學西京醫院肝膽胰脾外科（竇科峰）；２０００３２上海復旦大學附屬中山醫院（樊嘉）；
４０００３８重慶，第三軍醫大學西南醫院全軍肝膽外科研究所、中國人民解放軍西南肝膽外科醫院（別平）；２３００３２合肥，安徽醫科大學第二附屬醫院、第一附屬醫院肝膽外科（耿小平）
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（２）肝臟儲備功能的解剖生理基礎：肝臟儲備功能主要取決於功能性肝細胞群的數量及其組織結構的完整性。
２ 評估肝臟儲備功能的目的
通過評估肝臟儲備功能，瞭解患者對不同型別或範圍的肝切除手術的耐受性，為設計和實施安全手術提供依據，以預防患者手術後發生肝臟功能衰竭。
３ 評估肝臟儲備功能的主要方法
評估肝臟儲備功能的方法繁多，主要方法可分為５類：（１）肝臟血清生化學試驗。（２）綜合評分系統。（３）肝臟功能定量試驗。（４）肝實質及脈管病變的影像學評估。（５）肝臟體積測量。
３．１ 肝臟血清生化學試驗
通過檢測血清中肝臟合成和分泌的物質含量或酶的活性，提示肝臟損害和病變。
（１）轉氨酶：主要包括丙氨酸氨基轉移酶（ａｌａｎｉｎｅｔｒａｎｓａｍｉｎａｓｅ，ＡＬＴ）和門冬氨酸氨基轉移酶（ａｓｐａｒｔａｔｅｔｒａｎｓａｍｉｎａｓｅ，ＡＳＴ）。ＡＬＴ主要存在於細胞質中；ＡＳＴ主要存在於細胞質和線粒體中。ＡＬＴ和ＡＳＴ是肝細胞損傷的敏感指標，其水平升高提示肝實質受到了不同程度的損害，但是與肝臟儲備功能並無直接的關聯。
（２）鹼性磷酸酶（ａｌｋａｌｉｎｅｐｈｏｓｐｈａｔａｓｅ，ＡＬＰ）和γ?谷氨醯轉肽酶（ｇａｍｍａｇｌｕｔａｍｙｌｔｒａｎｓｐｅｐｔｉｄａｓｅ，ＧＧＴ）：ＡＬＰ是一組水解酶，主要存在於肝臟的毛細膽管、骨、腎和胎盤中；ＧＧＴ主要存在於肝、胰、脾、腎、心、腦等細胞膜上。當存在膽汁淤滯或肝實質損害時，ＡＬＰ和ＧＧＴ水平增高。從毛細膽管到膽總管開口任何層面的膽道梗阻和膽汁淤滯均可導致ＡＬＰ和ＧＧＴ升高。
（３）膽紅素：膽紅素是血紅蛋白代謝的主要降解產物，其血漿濃度反映了肝細胞通過肝臟網狀內皮系統對膽紅素進行攝取、結合和排洩的過程。肝實質嚴重損害和膽汁淤滯均可導致血漿總膽紅素水平升高，這是與肝切除手術預後相關的獨立危險因素。
（４）白蛋白：只在肝臟合成，其迴圈半衰期為２０ｄ，檢測白蛋白可瞭解肝臟穩態合成功能，是Ｃｈｉｌｄ評分的指標之一。
（５）凝血酶原時間：肝臟是合成凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的重要場所。凝血酶原時間反映了包括凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ和纖維蛋白原在內的外源性凝血過程。
上述生化指標有的與肝臟功能無關，有的只從一個側面反映了肝臟功能，對手術後肝臟功能衰竭並無預測價值。原因為［４］：（１）其中大部分指標並非特異地反映肝臟功能的損害情況，這些指標在血清中的含量或酶活性取決於其產生、分佈與清除的總和效應。許多肝外因素也可引起這些指標的異常，如營養不良和腎病等導致白蛋白降低，膽道梗阻、膿血癥、長期胃腸外營養、溶血等導致膽紅素升高，肌病或者劇烈運動等導致ＡＬＴ或ＡＳＴ升高，維生素Ｋ缺乏、脂肪瀉、抗生素應用等導致凝血酶原時間延長。（２）部分指標在１％～４％的正常人群中存在異常。（３）即使少量的肝細胞受損也可導致一些肝細胞結構酶指標的明顯異常，並不能反映整體肝臟功能狀況；而反映肝臟代謝和蛋白合成功能的指標，只有當肝臟功能嚴重受損而失代償時才會出現異常改變。
建議１：肝臟血清生化學試驗有助於對肝臟組織損傷及其程度作出大體的判斷，可作為非肝臟手術患者術前肝臟功能代償狀態的評估方法，但不能作為肝臟手術術前精確評估肝臟儲備功能和預測手術後肝臟功能衰竭的可靠指標。
３．２ 綜合評分系統
（１）Ｃｈｉｌｄ評分：該評分系統綜合了與肝臟功能相關的臨床及生化指標，由白蛋白（合成功能）、膽紅素（排洩功能）、凝血酶原時間（合成功能）、腹腔積液（門靜脈高壓）和肝性腦病（門體分流）等指標構成，系統的構成和評分分值見表１［５］。根據患者積分值可將肝臟功能分為Ａ、Ｂ、Ｃ３個等級：ＣｈｉｌｄＡ級，５～６分；ＣｈｉｌｄＢ級，７～９分；ＣｈｉｌｄＣ級：１０～１５分。
Ｃｈｉｌｄ評分是判斷肝硬化患者預後較為可靠的半定量方法。ＣｈｉｌｄＡ級代表肝臟功能代償，其１年內發生肝臟功能衰竭相關病死率＜５％；ＣｈｉｌｄＢ級代表肝臟功能失代償，其１年內發生肝臟功能衰竭相關病死率為２０％；ＣｈｉｌｄＣ級代表了肝臟功能嚴重失代償，其１年內發生肝臟功能衰竭相關病死率為５５％［５］。
表１ Ｃｈｉｌｄ評分系統
評估指標 評 分
１分 ２分 ３分
白蛋白（ｇ／Ｌ） ＞３５ ２８～３５ ＜２８
膽紅素（μｍｏｌ／Ｌ） ＜３４ ３４～５１ ＞５１
（ｍｇ／ｄｌ） ＜２ ２～３ ＞３
凝血酶原時間延長（ｓ） ０～４ ５～６ ＞６
凝血酶原時間國際標準化比值 ＜１．７ １．７～２．３ ＞２．３
腹腔積液 無 少 中等
肝性腦病 無 １～２度 ３～４度
Ｃｈｉｌｄ評分是最常用於判斷和選擇適合肝切除患者的評分系統。ＣｈｉｌｄＢ和Ｃ級肝硬化患者的手術併發症和病死率要顯著高於ＣｈｉｌｄＡ級者；ＣｈｉｌｄＢ級只允許行小量肝切除，ＣｈｉｌｄＣ級是肝切除手術的禁忌證。但是Ｃｈｉｌｄ評分並不適合非肝硬化患者。
建議２：對於肝硬化患者，Ｃｈｉｌｄ評分可作為預後評估較可靠的方法。
建議３：肝切除的適應證應選擇ＣｈｉｌｄＡ級患者，ＣｈｉｌｄＢ級患者選擇肝切除應該慎重，ＣｈｉｌｄＣ級患者不適合施行任何術式的肝切除，是肝切除手術的禁忌證。
（２）終末期肝病模型（ｍｏｄｅｌｆｏｒｅｎｄ?ｓｔａｇｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ，ＭＥＬＤ）評分：該評分系統最初用來預測接受經頸靜脈門體分流術的肝硬化患者的短期生存時間。由於該評分結合了腎功能狀況，考慮到了肝腎綜合徵這一肝硬化患者的晚期併發症，能對病情的嚴重程度做出較為精細的劃分，可以較準確地判定終末期肝病患者病情的嚴重程度和預後，因此，被認為可代替Ｃｈｉｌｄ評分來決定終末期肝病患者接受肝移植的先後順序。其分值根據下面公式計算［６］：
ＭＥＬＤ評分＝９．６×ｌｎ（肌酐ｍｇ／ｄｌ）＋３．８×ｌｎ（膽紅素ｍｇ／ｄｌ）＋１１．２×ｌｎ（凝血酶原時間國際標準化比值）＋６．４×病因（膽汁淤滯性和酒精性肝硬化為０，病毒等其他原因肝硬化為１），結果取整數。
近年來，越來越多的學者研究發現ＭＥＬＤ評分可以用來預測肝硬化患者肝切除術後肝臟功能衰竭的風險，當ＭＥＬＤ評分＞１１分時，患者術後出現肝臟功能衰竭的機率很高；當ＭＥＬＤ評分＜９分時，患者術後肝臟功能衰竭發生機率很低。術後３～５ｄ內ＭＥＬＤ評分升高，患者出現手術後肝臟功能衰竭的可能性大大增加［７－８］。
建議４：當患者ＭＥＬＤ評分＜９分時實施肝切除手術是安全的，術後１周內ＭＥＬＤ評分動態變化有助於預測發生肝臟功能衰竭的可能性。
３．３ 肝臟功能定量試驗
（１）吲哚菁綠（ｉｎｄｏｃｙａｎｉｎｅｇｒｅｅｎ，ＩＣＧ）排洩試驗
ＩＣＧ是一種合成的三羰花青系紅外感光深藍綠色染料。它在血液中與血清蛋白（白蛋白和β?脂蛋白）結合，被肝臟攝取，然後以遊離形式分泌到膽汁，經腸、糞便排出體外，不參加肝、腸迴圈與生化轉化，也不從腎臟排洩，無毒副作用。ＩＣＧ排洩的快慢取決於肝臟功能細胞群數量和肝臟血流量。通常以注射後１５ｍｉｎ血清中ＩＣＧ滯留率（ｉｎｄｏｃｙａｎｉｎｅｇｒｅｅｎｒｅｔｅｎｔｉｏｎｒａｔｅａｔ１５ｍｉｎ，ＩＣＧＲ１５）或ＩＣＧ最大清除率（ｉｎｄｏｃｙａｎｉｎｅｇｒｅｅｎｍａｘｉｍｕｍｒｅｍｏｖａｌｒａｔｅ，ＩＣＧＲｍａｘ）作為量化評估肝臟儲備功能的指標。脈動式ＩＣＧ分光光度儀分析法可以替代傳統的分光光度計檢查方法。值得注意的是，ＩＣＧ排洩速率受肝臟血流量影響較大，因而任何影響肝臟血流量的因素（如門靜脈癌栓、門靜脈栓塞術後以及肝臟區域性血流變異等）都會對檢查結果產生影響；高膽紅素血癥和血管擴張劑等亦有明顯影響；任何原因的膽汁排洩障礙可導致ＩＣＧ排洩速率延緩，此時ＩＣＧ排洩試驗就不能夠準確反映肝臟儲備功能［３］。
ＩＣＧＲ１５對肝硬化患者肝切除的預後判斷價值已經得到證實。在ＣｈｉｌｄＡ級患者中ＩＣＧＲ１５＞１４％，則肝切除手術風險增大［９］；若ＩＣＧＲ１５＞２０％，則超過２個肝段的大範圍肝切除的風險很大［１０］。一些學者據此提出了基於ＩＣＧＲ１５的肝切除安全限量評估系統［１０］。
（２）其他一些定量檢查：如動脈血酮體比、利多卡因代謝試驗、氨基比林廓清實驗和糖耐量試驗等，由於對肝臟儲備功能評估的臨床價值尚未獲得統一意見，且其檢測方法繁瑣，尚未能在臨床上常規應用［３］。
建議５：ＩＣＧ排洩試驗是定量評估肝臟儲備功能較為準確的方法，但需要注意影響ＩＣＧ排洩試驗準確性的因素，如肝臟血流異常（門靜脈栓塞和肝內動、靜脈瘻等）、膽紅素水平升高、膽汁排泌障礙或者應用血管擴張劑等。
建議６：一般認為，當ＣｈｉｌｄＡ級患者ＩＣＧＲ１５＜_9祓_１０％可以耐受４個肝段的大範圍肝切除；當ＩＣＧＲ１５為１０％～１９％，可耐受２～３個肝段的大範圍肝切除；當ＩＣＧＲ１５為２０％～２９％，只允許施行單個肝段切除；當ＩＣＧＲ１５為３０％～３９％，只能施行侷限性小量肝切除；當ＩＣＧ Ｒ１５≥４０％，只能施行腫瘤
剜除術。
３．４ 肝實質及脈管病變影像學評估
通過Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ檢查顯示的肝臟形態特徵、肝臟脈管結構、門腔側支迴圈及肝臟血流改變等影像學表現可判斷肝實質病變的性質和程度，並間接推斷肝臟儲備功能及肝臟手術的安全性。
建議７：Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ等影像學檢查顯示重度肝硬化、脂肪肝、門腔側支迴圈顯著擴張、門靜脈向肝血流量減低或呈逆肝血流，提示患者肝臟儲備功能低下，應慎重評估其肝臟手術的安全性。
３．５ 肝臟體積測量
肝臟體積的測量方法主要分為手工測演算法和三維重建法兩種。手工測演算法是利用ＣＴ、ＭＲＩ等斷層影像逐層將目標肝臟區段的輪廓描出，由計算機軟體自動計算得出各層面輪廓線之內的畫素量，得出其橫斷面積，各層面肝臟面積乘以層厚再累加得出全部體積。三維重建法是利用三維重建軟體，將肝臟薄層ＣＴ或ＭＲＩ掃描的斷層影象進行三維重建，進而基於體素的原理計算各個感興趣肝臟區段的體積［１１－１３］。
通過上述兩種方法均可以較準確地計算出全肝臟體積（ｔｏｔａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＴＬＶ）、肝臟各區段體積、肝實質體積、腫瘤體積、預計切除肝臟體積、預留肝
髒體積，進而計算出預計肝實質切除率。ＴＬＶ＝預留肝臟體積＋預計切除肝臟體積
預計肝實質切除率＝（預計切除肝臟體積－腫瘤體積）／（ＴＬＶ－腫瘤體積）×１００％
當肝臟實質功能均勻一致時，肝臟功能性肝細胞群的數量與肝臟體積成正比關係，因此，正確測量肝臟體積和計算肝實質切除率具有重要的臨床價值。但是在肝臟不同病變狀態下，肝細胞群數量減少及肝細胞功能受損可致病變肝臟功能性肝細胞群總量的降低和不同肝臟區段之間功能性肝細胞群數量的差異。因此，肝臟體積和肝實質切除率的測量尚需結合全肝及區域肝臟功能的評估才能為手術方式和肝切除範圍的合理選擇提供可靠的依據。
一般認為，正常肝臟可耐受肝實質切除率為７５％～８０％的肝切除或剩餘肝臟功能性體積為肝實質體積２５％～２０％的肝切除［１４］。
理想的方法是直接測定功能性肝臟體積，即對肝臟不同區域內功能性肝細胞群進行定量檢測。功能性肝臟體積取決於具有完整解剖組織結構的功能性肝細胞群的數量。９９ＴｃｍＤＴＰＡ?半乳糖人血清白蛋白（９９Ｔｃm -ＤＴＰＡ-ｇａｌａｃｔｏｓｙｌｈｕｍａｎｓｅｒｕｍ ａｌｂｕｍｉｎ，９９Ｔｃｍ?ＧＳＡ）可用於功能性肝臟體積的計算，其原理為在人與哺乳動物的肝細胞表面存在一種去唾液酸糖蛋白受體（ａｓｉａｌｏｇｌｙｃｏｐｒｏｔｅｉｎｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＡＳＧＰＲ）用鎝標記的去唾液酸糖蛋白類似物９９Ｔｃｍ?ＧＳＡ作為配體，通過ＳＰＥＣＴ掃描測定肝臟ＡＳＧＰＲ量，藉此可
以推斷功能性肝臟體積。此項檢查對於判斷肝臟切除安全限量比肝臟物理體積測量更有意義，可用於全肝及分割槽肝臟功能性體積的測算，而且該檢查不受血漿膽紅素水平的影響。９９Ｔｃｍ?ＧＳＡ檢查在歐美處於臨床研究階段，在日本已作為ＩＣＧ排洩試驗的補充方法，在臨床上用於肝切除前預留肝臟功能儲備狀態的評估［３，１１，１５］。
建議８：基於ＣＴ、ＭＲＩ影象的肝臟體積測量，能較為準確地反映肝臟的實際體積。
建議９：肝臟體積及肝實質切除率的精確測算結合肝臟儲備功能的量化評估對於合理選擇手術方式和確定肝臟切除安全限量具有重要價值。
４ 肝臟儲備功能的綜合評定與肝臟切除安全限量的個體化評估
雖然用於評估肝臟儲備功能的方法很多，但很難依據單一方法進行準確判斷。目前傾向於同時應用多種方法進行綜合評定以提高對肝臟儲備功能評估的準確性。在綜合評定中常採用的方法包括ＩＣＧＲ１５、Ｃｈｉｌｄ評分、肝實質及脈管病變影像學評估、肝臟體積測量。
將肝臟儲備功能的評估與肝臟體積的測算相結合，可建立肝臟切除安全限量的評估系統，這是臨床上針對具體患者進行肝切除量個體化手術決策和規劃的前提。迄今，蘇黎世大學和東京大學依據肝臟功能分級評定推斷肝臟切除安全限量的決策體系具有一定的參考價值。
蘇黎世大學綜合肝實質病理狀態、Ｃｈｉｌｄ評分、門靜脈高壓症、ＩＣＧＲ１５等引數推斷患者的肝臟儲備功能狀況及相應的肝臟切除安全限量。肝臟切除安全限量是以預留肝臟體積所佔患者自身肝臟體積比值來設定的（圖１，２）［１４］。在蘇黎世大學的標準中認定，對於肝實質正常的患者來說，剩餘肝臟佔自身全部肝實質體積３０％的肝切除量是安全的；對於肝臟功能代償良好、不伴門靜脈高壓症、ＣｈｉｌｄＡ級的肝硬化患者，剩餘肝臟體積不小於全部肝實質體積５０％的肝切除量也是安全的。但也有研究結果表明，正常肝臟和肝臟功能代償良好的硬化肝臟，肝臟切除安全限量可分別拓展至剩餘肝臟體積為自身全部肝實質體積的２０％或４０％。由於在不同肝臟病變狀態下，患者ＴＬＶ和不同區段肝臟體積差異很大，因此，以自身病變肝臟體積的分值來設定充足安全預留肝臟體積是不準確的。對於ＣｈｉｌｄＡ級的肝硬化患者，其肝臟儲備功能差異甚大，５０％肝切除對於其中肝臟儲備功能較差者顯然是危險的。
圖１ 蘇黎世大學正常肝臟切除安全限量的評估標準
圖２ 蘇黎世大學肝硬化肝臟切除安全限量的評估標準
日本東京大學主要根據腹腔積液、膽紅素水平及ＩＣＧＲ１５３個引數，確立了肝臟儲備功能的分級標準，並基於不同層級肝臟儲備功能狀態，推測其可耐受的肝段切除數量（圖３）［６，１６］。但對於單純以膽紅素水平、腹腔積液替代Ｃｈｉｌｄ評分來評定肝臟儲備功能的可靠性尚存爭議；且不同肝段的體積和功能在生理和病理狀態下均存在顯著變異，以肝切除術式和可切除肝段數量來表徵肝臟切除安全限量是不準確的。例如，對於肝右葉萎縮而肝左葉增大、肝臟功能代償良好的肝硬化患者行肝左三區甚至左半肝切除可能是危險的。
圖３ 東京大學肝臟切除安全限量的評估標準
個體特異性的必需功能性肝臟體積（ｅｓｓｅｎｔｉａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｌｉｖｅｒ ｖｏｌｕｍｅ，ＥＦＬＶ）與標準肝臟體積（ｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒ ｖｏｌｕｍｅ，ＳＬＶ）的比值可能是表徵個體化肝臟切除安全限量較可靠的方法。
ＳＬＶ指在生理狀態下每個成人相對穩定的肝臟體積，其大小取決於人體的體表面積（ｂｏｄｙｓｕｒｆａｃｅａｒｅａ，ＢＳＡ），是正常個體在健康狀態下具有充分功能
儲備和代償潛能的理想肝臟體積。目前成人ＳＬＶ多采用日本東京大學Ｕｒａｔａ等［１７］建立的公式來估算。ＳＬＶ（ｍｌ）＝７０６．２×ＢＳＡ（ｍ２）＋２．４。ＢＳＡ採用ＤｕＢｏｉｓ公式計算［１８－１９］。ＢＳＡ（ｍ２）＝體質量（ｋｇ）０．４２５ ×身高（ｃｍ）０．７２５×０．００７１８４。
ＥＦＬＶ是指個體維持肝臟功能充分代償所需要的最小功能性肝臟體積。由於不同患者功能性肝細胞群的數量以及肝細胞的功能狀態不同，且同一個體在不同生理和病理狀態下的生理負荷存在差異，不同個體所需要的功能性肝臟體積差異很大。ＥＦＬＶ主要取決於每一個體ＳＬＶ以及肝臟儲備功能狀態。
ＥＦＬＶ＝α・ＳＬＶ
對於特定個體，ＳＬＶ是相對恆定的，以這一因人而異的恆定量值來設定ＥＦＬＶ是合理的。α值是肝臟儲備功能狀態的函式，隨著肝臟儲備功能的減低，α值相應增大。目前尚無精確判定肝臟儲備功能正常和不同程度減低時的對應α值。根據已有經驗推斷，當肝實質和肝臟儲備功能正常時，α≈２０％～２５％；若肝實質有病變且伴肝臟儲備功能降低，則
α＞２０％～２５％，其實際分值隨肝臟儲備功能的減低而增大。
對於肝切除患者，決定患者肝臟功能能否代償的是剩餘肝臟的功能性體積，而非實際切除的肝臟體積的大小，因此，剩餘功能性肝臟體積（ｒｅｍａｎａｎｔｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ，ＲＦＬＶ）不小於ＥＦＬＶ的肝切除是安全的。即安全肝切除的必要條件是ＲＦＬＶ≥ＥＦＬＶ＝α・ＳＬＶ。
肝臟切除安全限量（ｓａｆｅｔｙｌｉｍｉｔｏｆｌｉｖｅｒｒｅｓｅｃ?ｔｉｏｎ，ＳＬＬＲ）是指特定個體僅保留ＥＦＬＶ的最大允許肝臟切除量。
ＳＬＬＲ＝ＴＬＶ－ＥＦＬＶ＝ＴＬＶ－α・ＳＬＶ
採用肝實質病變、Ｃｈｉｌｄ評分、ＩＣＧＲ１５作為肝臟儲備功能量化評估標準，以α・ＳＬＶ來設定肝臟切除安全限量，可構建一個較合理的肝臟切除安全限量的個體化評估決策系統（圖４）。
Ｒ：剩餘功能性肝臟體積；Ｓ：估算的標準肝臟體積
圖４ 肝臟切除安全限量的個體化評估決策系統
建議１０：將ＩＣＧ Ｒ１５水平、Ｃｈｉｌｄ評分、肝實質及脈管病變的影像學評估與肝臟體積測量相結合，建立肝臟切除安全限量的評估決策系統，對肝病患者肝切除方式及範圍的個體化準確選擇有重要意義。
建議１１：ＥＦＬＶ與ＳＬＶ的比值是設定患者肝臟切除安全限量的合理指標。對於ＣｈｉｌｄＡ級肝硬化患者，若ＩＣＧＲ１５＜１０％，預留肝臟功能性體積須不小於ＳＬＶ的４０％；若ＩＣＧＲ１５為１０％～２０％，預留肝臟功能性體積須不小於ＳＬＶ的６０％；若ＩＣＧＲ１５為２１％～３０％，預留肝臟功能性體積須不小於ＳＬＶ的８０％。若ＩＣＧＲ１５為３１％～４０％，只能行限量肝切除；若ＩＣＧＲ１５＞４０％或ＣｈｉｌｄＢ級，只能行腫瘤剜除術。
肝臟儲備功能的評估是安全開展肝切除手術的基礎與技術保證，是肝臟外科的核心問題之一。由於肝臟功能複雜，影響因素很多，肝臟儲備功能的精確評估還有待不斷完善。肝切除術後肝臟功能衰竭的發生除了與肝臟本身的儲備功能相關，也與手術團隊的技術以及圍手術期管理水平有密切的關係。
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（收稿日期：２０１０年１２日２０）
（本文編輯：陳敏）
關於《肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識（2011版）》制訂說明
《中華消化外科雜誌》編輯部 陳敏
我國每年肝癌的發病率超過世界發病率的一半，且多合併乙型肝炎病毒感染等肝病，全國各肝膽外科中心在肝切除治療肝癌的術前肝臟儲備功能的評估中，積累了豐富的經驗。但由於肝臟儲備功能的檢測方法繁多，國內外各肝膽外科中心對肝臟儲備功能認知的差異與經驗的不同，目前尚沒有一個國內外廣泛認可的肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識。鑑此，在董家鴻教授的倡導下，《中華消化外科雜誌》編輯委員會組織全國１００餘名肝膽外科專
家，彙集全國各肝膽外科中心肝臟儲備功能評估的經驗，分別在２０１０年９月北京“精準肝臟外科時代肝功能評估高峰論壇”和１１月“第１４屆全國膽道外科學術大會暨２０１０中國國際肝膽外科論壇”上充分論證，幾易其稿，制訂了《肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識（２０１１版）》（以下簡稱《專家共識》）。
該《專家共識》是在總結全國各肝膽外科中心肝臟儲備功能評估經驗的基礎上，凝聚各位專家的智慧撰寫而成。它詳細闡明瞭肝臟儲備功能評估的現狀與進展，對臨床常用肝臟儲備功能的檢測方法的優缺點分別予以評述，提綱挈領地提出了具有臨床循證醫學證據支援的專家建議；提出了一系列創新性的概念，如“必需功能性肝臟體積”、“肝臟切除安全限量”等；總結出了具有臨床指導價值的“肝臟切除安全限量的個體化評估決策樹”。我們相信隨著《專家共識》的推廣與應用，必將對肝臟外科事業的發展起著重要的推動作用。為了今後進一步修訂與完善《專家共識》，誠盼廣大肝膽外科同道對其提出寶貴意見。
參與《專家共識》討論與撰寫的主要專家（按姓氏筆畫排序）：
丁佑銘 馬寬生 仇毓東 元雲飛 毛一雷 盧實春
盧綺萍 葉慧義 劉連新 呂文平 孫誠誼 朱繼業
江 藝 別 平 吳力群 張學文 張洪義 時 軍
李 寧 李玉民 李 波 李相成 李曉武 李 強
杜 智 楊尹默 邱寶安 陳孝平 陳 敏 周文平
羅 丁 鄭樹森 夏 強 徐克森 殷曉煜 耿小平
崔雲甫 崔 彥 樑力建 樑 平 溫 浩 董家鴻
竇科峰 樊 嘉 霍 楓 戴朝六
在《專家共識》撰寫與討論過程中，得到了深圳市瑞霖醫療器械有限公司、吳階平醫學基金會肝病醫學部的大力支援，謹致誠摯謝意。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。