又是個豔陽高照的夏日，天氣格外的悶熱，晚上雖然電扇一直吹個沒停，但總有喝糖水不解渴的感覺。早上八點不到就來到醫院手術室，老外上班特早，一般六點就來查房了，七點半進手術室，八點準時開臺!今天是一臺機器人輔助下的肝葉切除術，我期待很久啦!
手術一切準備就緒了，機械臂已經裝上了無菌隔離套，術中超聲，Ligasure, Endo-G一應俱全，其他一次性的配件更是讓人眼花繚亂。手術正式開始，由腫瘤外科主任和年輕的華裔副教授TSUNG主刀!病人分腿，導尿。他們消毒不太恭維，胡亂在腹壁上劃弄了幾下，這要在國內還不得被教授罵死，可老外手術消毒都這樣，而且術後還不怎麼用抗生素，就是術前一針，術後24小時內一次，包括WHIPPLE也同樣如此，有時覺得他們膽子真大!
手術採用六孔法，其中第一孔打在左腋前線肋弓下，用5毫米零度鏡直視下置入，安全可靠，其他各孔則圍繞臍部分佈，同我們傳統的腔鏡肝切除布孔有不同。老外對布孔很重視，一般都是教授親自決定，往往遠離手術野，充分發揮腔鏡器械的優點!
手術組成員共有3人，首先用LIGASURE離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶，此操作由站在兩腿中間的第二助手完成。然後分離肝腎韌帶，由站在患者左側的第一助手完成。接著遊離三角韌帶和冠狀韌帶，由站在患者右側的主刀使用電鉤完成!現在遊離接近了下腔靜脈，主操作孔在不斷的變化，電鉤和LIGASURE交替使用，在處理肝短靜脈時尤為細緻，第一助手從左側伸入器械將右肝向左側掀起，充分顯露肝後，很關鍵!有一支肝短靜脈遊離後，上鈦夾後剪斷，保留側有兩個太夾。總覺得不是那麼可靠，個人認為打個結靠得住些。繼續向上遊離，準備遊離右肝靜脈，此時肝後下腔已充分顯露啦，在高清螢幕上能夠看到其隨著心跳崽不停波動!此時更換為5毫米30度鏡頭，顯露幹腔下腔靜脈，並在劍突下置入一個5毫米的穿刺器，並以它為主操作孔，試圖遊離右肝靜脈!
tracor，從頭側上機械臂，1和3號臂在左側，2號臂在右側。機器人操作器械安裝完畢，優勢立馬體現，7個角度任意活動的關節在肝後狹窄的空間操作，遊刃有餘!現正在解剖最下一支肝短靜脈，果然不出所料，近端打結，比傳統腔鏡方便多了!近肝側則同樣用絲線打結，兩側再上個hemilock，萬無一失啦!繼續沿著下腔靜脈遊離處理肝短靜脈，現在有了機器人下的hemilock鉗，操作起來更方便了!現在主刀教授坐在控制檯邊操作，他看的是三維立體視野，放大十倍左右，的確層次感，而第一助手站在患者兩腿中間，幫助更換操作器械。主刀控制鏡頭移動和視野的轉換，不僅增加了持鏡的穩定性，還可以按照術者自己的想法隨時調整術野方位和角度。此外術者控制的第三臂能夠幫助顯露術野，穩定而不知疲倦。
(插入一般介紹)現代化機器人手術室面積是普通手術室2-3倍，裡面至少配備有4-5個顯示器及全套手術錄放系統。此外，兩面牆壁上有兩個大的監視慰梢勻靡繳蘼鄞幽母黿嵌榷寄芰私飠頰叩納逭魘藎upmc的腔鏡肝切除沒有想象的那麼多，同其網站上宣傳的有出入，今天還是我來美國看的第一臺腔鏡肝切除術!他們大部分肝切除還是採用開放手術，對肝門的解剖很細緻，斷肝前基本上常規離斷出入肝血流，endo-G也是經常採用得工具，平均每臺用上10把左右，真是捨得呀!
突然在遊離過程中，原來肝短靜脈斷端有出血，用3-0PROLENE線縫扎。這在傳統腔鏡下完成起來就比較困難!開始切除膽囊了，就單純膽囊切除而言，使用機器人有些大炮打蚊子的感覺，沒啥優勢，但是可以作為初學機器人練手用!膽囊切除屬於戰略性切除，主要目的還是為了解剖第一肝門，遊離門靜脈右支，右肝動脈和右肝管，同開放手術相仿!此時右肝動脈已經顯露和遊離，術者將其表面的筋膜完全開啟，同時暴露了後方的門靜脈右支.
右肝動脈準備用stapler離斷，由於空間太小，沒有成功。還是用絲線結紮，遠近端各上個hemilock，切斷。遊離出門靜脈右支，上stapler離斷，接著結紮通往右肝的結蒂組織。遊離右肝管，結紮後離斷!撤除機械臂，遊離並懸吊右肝靜脈，上stapler離斷，此時同下腔靜脈幾乎平行，右肝靜脈斷端三排釘子牢靠整齊。分析機器人主要是用於解剖蒂一肝門和處理肝短靜脈，餘下步驟完全可以用傳統腔鏡完成!
右肝已經完全遊離，出入肝血流也完全離斷，肝臟表面出現明顯的缺血分界線，此時採用術中超聲再次確認腫瘤的部位，並探查餘肝是否有子灶!重新安裝機械臂，在缺血線的兩側用大圓針縫扎，並向兩側牽扯，劃出預切線，加大電凝功率，開始斷肝。幾乎無血，肝內管道充分顯露，真是漂亮!經過100分鐘的離斷，整個右半肝切除，出血真的很少，不超過50毫升。此時撤除機械臂，用一次性標本袋取出標本。標本太大，必須再下腹部做一5釐米切口才能將其完整取出。關閉切口，重新建立氣腹，清理腹腔，放置引流管，結束手術。總耗時7小時，出血100毫升。精彩!
今天看手術中飯都沒去吃，擔心錯過每個步驟，看完感觸很深，也有了點心得。
1、布孔很關鍵。一般不能離術野太近，各孔間要有點距離。
2、手術步驟同開放相仿，儘量離斷出入肝血流!
3、進鏡孔和和操作孔可以隨時轉換，方便操作為首要原則。
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。