[摘 要] 目的 探討軍團菌性肺炎的影像學表現及其影像診斷價值，提高對本病的認識。方法 回顧分析經臨床綜合診斷35例軍團菌性肺炎的臨床及系列影像資料，並總結其影像學特徵。結果 軍團菌性肺炎的主要影像學表現為：多形態病變31例；多葉多段病變25例；胸腔積液10例；肺膿腫6例；臨床症狀與影像學表現不一致21例；影像學改變吸收緩慢（時間大於2周者）30例；伴有纖維索條、網狀影或蜂窩影者28例。因此，軍團菌性肺炎的徵象主要以多形態病變、多葉多段病變以及多伴有纖維索條、網狀影或蜂窩影等纖維化為特徵；而其動態影像學主要是以影像學改變吸收緩慢和影像學改變與臨床症狀不一致為特徵。結論 軍團菌性肺炎的影像學表現雖較複雜，但也有一定特徵性，結合病史、體徵及實驗室檢查可提示診斷。河南省人民醫院放射科雷志丹
[關鍵詞] 軍團菌性肺炎； 放射攝影術； 體層攝影術，X線計算機
軍團菌性肺炎（Legionella pneumonia，LP）是由軍團菌引起的嚴重肺部感染，未經有效治療者的病死率可高達45%[1]，而血清學檢查需病程2周以上才能達到診斷標準。因此需要切實可行的方法及早診斷、治療，國內外文獻雖通過不同途徑對LP進行了報道[2~7]，但通過分析LP的影像學特徵並結合臨床及實驗室檢查來綜合診斷本病者，近年來報道較少[8]。收集我院1991年7月至2006年7月近15年間經臨床綜合診斷且影像學與臨床資料均齊全的35例LP進行分析，探討其影像學特徵，旨在提高本病的認識，從而及時、準確的診斷本病。
1 資料和方法
1.1 一般資料 35例LP均依據中華結核和呼吸雜誌編輯委員會[9]所制定的診斷標準而作出的綜合診斷，其中男20例，女15例，年齡25～75歲，平均53歲。症狀：35例均有發熱、咳嗽、咳痰，體溫38～40.2℃，伴有氣促23例，胸痛8例，乏力6例，頭暈、頭痛2例，噁心、嘔吐4例，咯血2例。體徵：肺部溼31例，胸水徵10例，Velcro23例，紫紺8例。實驗室檢查：白細胞總數及分類均升高27例，血沉增快18例。血清學檢查：35例抗體滴度均達1∶320以上，均在病程第14～35天達診斷標準。其中7例抗體滴度在用藥後第10天即降至正常，19例抗體滴度均於10～21天降至正常。治療及轉歸：本組18例曾用多種抗生素治療無效，後改用紅黴素類藥物，病情明顯好轉，最後均痊癒出院；10例診斷明確應用紅黴素類藥物後10~70天均痊癒；7例重症LP中3例痊癒，3例演變成慢性肺炎，1例患者死亡。
1.2 檢查方法 35例LP均有系列影像資料，其中35例均有3-5次胸片檢查，21例有1-2次CT檢查，10例患者還兼有HRCT檢查。CT掃描採用島津公司/S4500型CT及GE公司/Light Speed Plus 4型多層螺旋CT機。平掃時普通CT層厚為10mm,層距10mm, 矩陣512×512，範圍自胸廓入口至肺底，以肺窗及縱隔窗觀察；而螺旋CT層厚則為7.5mm，螺距係數1.5:1,重建間隔5mm，標準演算法重建，矩陣及範圍同普通CT。HRCT檢查應用螺旋CT檢查，層厚1.25mm，層距10mm，骨演算法影象重建，自主動脈弓水平至橫膈，以肺窗觀察。
1.3 分析方法 由兩名不知結果且經驗豐富的放射科醫師對35例LP的系列影像資料進行分析，記錄影像學徵象，並總結其影像學特徵。再由一名放射科醫師將這些影像特徵與呼吸科醫師共同綜合分析，探討LP影像診斷的臨床價值。
2 結果
2.1 LP的主要影像學形態改變（表1） ⑴35例LP中31例呈多種形態病變並存（圖1），包括小葉中心結節、腺泡結節、全小葉陰影（斑片狀陰影）、片狀陰影、大片狀陰影、空洞、條索影、網狀影、蜂窩影、胸腔積液及心包積液等上述病變中兩種或兩種以上的形態並存。⑵25例LP的病變呈多葉多段分佈(圖2)，其中18例為兩肺較瀰漫分佈的病變，5例為右肺的兩葉或三葉肺內陰影，2例為左肺的上、下葉均有病變。⑶纖維索條、網狀影或蜂窩影28例，其中三種陰影均有21例，僅有纖維條索表現的LP 5例。⑷肺膿腫6例，4例為單發空洞，2例為多發空洞。⑸胸腔積液10例，右側積液6例，左側積液4例，且10例中有5例為包裹性積液，積液量一般為少到中等量，無1例大量積液。⑹心包積液1例，為少量積液。
表1 35例LP影像學形態特點及分佈（例）
分組 左肺 右肺 雙肺 合計
多形態病變 7 11 13 31
多葉多段分佈 5 9 11 25
間質纖維化 6 10 12 28
肺膿腫 1 3 2 6
胸腔積液 D D D 10
心包積液 D D D 1
2.2 LP的影像學動態變化特徵（表2） （1）臨床症狀與影像學表現不一致21例，其表現為：①肺部陰影遲於臨床症狀5～７天者有１７例，即症狀明顯而肺部陰影較輕或無陰影表現；②臨床治療後症狀好轉影像學異常繼續進展12例（圖3），表現為病變範圍的擴大和纖維化程度的增重；③9例LP的臨床症狀已基本消失而影像學病變仍存在。（2）影像學改變吸收緩慢30例，其完全吸收的時間均大於2周或2周以上，痊癒患者中最長病程達75天。（3）7例重症LP中3例患者遷延不愈形成慢性肺炎，其中2例複查到6個月（圖4），另1例複查到8個月；3例慢性肺炎的症狀和影像學改變雖較急性期好轉，但都持續存在。⑷10例LP診斷明確應用紅黴素類藥物後10~70天均痊癒，其中5例患者的影像學改變較輕微，2周內病變完全吸收。
表2 35例LP影像學動態變化
分組 例數
症狀與影像學不一致 21
陰影遲於症狀5～７天 17
症狀好轉影像學繼續進展 12
症狀消失而影像學病變仍存在 9
影像學改變吸收緩慢 30
慢性肺炎 3
2周內病變完全吸收 5
3 討論
3.1 LP的診斷標準
LP是一種由革蘭陰性桿菌引起的社群獲得性或院內感染性細菌性肺炎，好發於孕婦、老年及免疫力低下的人群，其主要以肺部感染和多系統損害為特點，臨床上病情危重、表現複雜且無特異性[1~7]。臨床上主要依據1992年中華結核和呼吸雜誌編輯委員會[9]所制定的標準，其主要內容為：⑴臨床表現：發熱、寒戰、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症狀。⑵X線胸片具有炎性陰影。⑶呼吸道分泌物、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液瓊脂培養基（BCYE）或其它特殊培養基培養有軍團菌生長。⑷呼吸道分泌物直接熒光法（DFA）檢查陽性。⑸血間接熒光法（IFA）：檢查前後2次抗體滴度呈4倍或以上增高，達1:128或以上；血試管凝集試驗（TAT）：檢測前後2次抗體滴度呈4倍或以上增高，達1:160或以上；血微量凝集試驗（MAA）：檢測前後2次抗體滴度呈4倍或以上增高，達1:64或以上。凡具有1、2項，且同時具有3、4、5項中任何一項者，診斷為軍團菌肺炎。
3.2 實驗室檢測軍團菌方法的不足
實驗室方法雖在診斷LP中起著至關重要的作用，但對於其診斷、治療以及預後的評估方面均有一些不足之處。主要表現為：（1）陽性培養是明確診斷的金標準，但培養軍團菌價格昂貴，費時費力，且陽性率低，對實驗技術人員要求較高，故在臨床上難以推廣。（2）尿抗原檢測及DFA法也是早期診斷軍團菌肺炎的實驗室方法，但目前由於前者缺少理想的試劑盒，後者的靈敏度低，故不利於早期診斷。（3）軍團菌特異性抗體滴度的檢測（間接熒光法等）仍然是目前臨床診斷軍團菌肺炎的主要方法，但血清抗體的明顯升高一般需2-6周，同時由於早期抗炎治療、機體免疫力低、檢測抗體種型偏少等原因可降低其敏感度，並且其他病因發熱病人的血清軍團菌抗體陽性率也可增高[4]。（4）PCR法雖可早期檢測軍團菌達到確定診斷的目的[5. 6]，但其費用較為昂貴、基層醫院不易開展，而且此種檢測對肺部及全身病變的範圍、嚴重程度及預後均不能作出正確評估。因此，LP的診斷、治療及預後的評估須結合臨床、試驗室檢查及影像學資料綜合分析。
3.3 LP的影像學表現及診斷價值
3.3.1 LP的影像學形態特徵及動態變化特點 由於病變的早期實驗室方法存在著以上不足，臨床症狀及體徵又無特異性，如果其影像學表現有一些特點，那將為臨床的早期診斷和治療提供重要價值。國內文獻雖對LP影像學表現的報道認為無特異性[1. 2. 3. 8.]，但筆者通過對本院近15年經臨床綜合診斷的35例LP系列影像資料的研究，發現其有一定的特徵。其影像學特徵主要在於病變在肺部的形態、分佈以及病變的動態變化過程同其他型別的肺炎有著顯著區別。本組35例中，多形態病變31例，多葉多段病變25例，胸腔積液10例，肺膿腫6例，纖維索條、網狀影或蜂窩影28例。因而說明LP在肺部的形態特點是常常以多種形態陰影並存，其分佈是以多葉多段分佈特徵的，而且病變區常常合併肺的間質纖維化，空洞及胸腔積液也比較多見。35例中21例的臨床症狀與影像學表現不一致，即肺部陰影遲於臨床症狀5～７天１７例、臨床治療後症狀好轉而影像學異常繼續進展12例以及9例LP症狀消失而影像學病變仍存在。因而表明LP的影像學動態變化一般遲於臨床症狀的變化，且臨床症狀好轉或消失時影像學異常仍可繼續存在甚至加重，這與文獻報道相符[1. 10]。本組中，影像學改變吸收期大於2周者達30例，最長者達75天，並且有3例LP患者形成了遷延不愈慢性肺炎。進而表明大多數LP影像異常的吸收較為緩慢，並可留下不同程度的纖維化病變。以上表現證明LP的影像學改變主要以多形態病變、多葉多段分部、常合併肺的間質纖維化、吸收較緩慢、影像學異常與臨床症狀不一致以及病變不易吸收徹底為顯著特徵。因而，結合實驗室檢查、臨床症狀體徵及治療情況，影像學對LP診斷是可行的，甚至可以儘早得出本病的正確診斷。
3.3.2 影像學改變對LP治療及預後的評估 本組35例LP中，21例的影像異常的吸收時間均大於2周以上，分析其影像學特徵，主要以下原因：（1）病變分佈較為廣泛，呈多葉多段分佈
，甚至呈瀰漫性分佈。（2）纖維化較為嚴重，常呈網格狀、蜂窩狀改變，而且此種病變分佈範圍較廣泛。（3）病變形態型別較多，實變陰影基礎上常伴有纖維化、空洞甚至胸腔積液。而5例2周內病變吸收患者的影像學改變較輕微，即：陰影分佈較侷限（單個肺葉或肺段）、形態較單一（1～２種形態）、間質僅有增厚或僅有輕度纖維化。因此，LP的影像學改變在時間上雖與臨床表現不一致，但其範圍、形態及纖維化程度在一定程度上反映其病變的嚴重程度、預後和轉歸，尤其是纖維化程度對後兩者影響較大。所以，分析和研究LP的影像學表現特點除可以及時、準確診斷外，而且對於治療方案以及治療持續時間的選擇還有較大的指導意義。
3.4 LP的鑑別診斷
LP需要與其他在影像學上表現為分佈廣泛、呈多形態改變且合併間質纖維化的疾病相鑑別。最常見的是特發間質性肺炎、肺炎型肺癌及病毒性肺炎。特發間質性肺炎一般從下肺的外周部向中央部及向上肺發展，多數間質性肺炎無發熱症狀，其急性期的磨玻璃影及實變陰影對激素治療有效，且牽拉性支氣管擴張較為常見[11]；而本病的纖維化主要在病灶周圍，對中央部支氣管的牽拉較為少見。肺炎型肺癌一般無發熱症狀，病變區可見“枯樹枝徵”、腫塊影，甚至淋巴轉移[12]。病毒性肺炎也常合併纖維化，但多數病毒性肺炎症狀較輕微，並且早期影像學多數無異常或僅表現為非節段性的磨玻璃陰影，實驗室檢查白細胞總數及分類計數一般不增高，少數症狀重者的影像表現也較明顯，但對激素治療較為敏感。
綜上所述，LP的影像學表現較為複雜，但與其他型別肺炎以及有相似影像學表現的其他疾病相比，LP具有相對的特徵性，結合病史、體徵及實驗室檢查可提示診斷，並且影像學所顯示病變的範圍、形態型別以及纖維化程度可以在一定程度上反映疾病的嚴重程度、預後及轉歸，可為臨床的診斷和治療提供參考價值。
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