摘要： 目的 探討肺炎型肺癌的影像學特徵、分型及其診斷價值。 方法 回顧性分析30例經支氣管鏡活檢、穿刺活檢、開胸肺活檢及手術等病理證實的肺炎型肺癌的臨床、病理及系列影像資料，總結其影像學特徵，且按照影像學形態進行分型，並評價其在影像診斷中應用價值。結果 30例肺炎型肺癌中細支氣管肺泡癌21例、腺癌9例。其影像學表現分為6型：分別為單純磨玻璃密度影2例，磨玻璃密度影與結節共存5例，單純肺葉、肺段實變陰影5例，肺葉或肺段實變並空泡及蜂窩8例，實變合併纖維化及腫塊6例，混合陰影4例。肺炎型肺癌的影像學動態變化特點為：①病變範圍逐漸擴大；②病變形態由單純的磨玻璃影或實變陰影逐漸向合併結節、纖維化、蜂窩及腫塊進展；③甚至可出現癌性淋巴管炎、肺門縱隔淋巴結轉移及遠處轉移。結論 肺炎型肺癌的影像學形態可為多種多樣，當表現為單純磨玻璃陰影或肺葉肺段陰影時，診斷較困難；但其動態影像學表現具有一定特徵性，在一定程度上反映了其病理變化過程，當病變發展為實變合併空泡、纖維化、蜂窩甚至腫塊時，其影像學表現較為特徵，結合臨床可提示診斷。河南省人民醫院放射科雷志丹
關鍵詞： 肺炎型肺癌； 影像診斷； 病理學； 應用研究
The imaging types of pneumonia type carcinoma of lung and the imaging diagnostic clinical value
LEI Zhi-dan, JIA Wu-lin, REN Ying, SHI Da-peng, WEN Ze-jun, MA Xi-tao
（Department of Radiology, the People’s Hospital of Henan Province, Zhengzhou 450003, China）
Abstract: Objective To discuss the image features and the imaging types of pneumonia type carcinoma of lung(PTCL), and investigate it’s diagnostic value. Methods The clinical, pathological and serial imaging materials of 30 cases’ PTCL which were proved by bronchoscopic biopsy or aspiration biopsy or open-lung biopsy were retrospectively analyzed. The image features of PTCL were summarized. The PTCL were divided into six kinds of types and the clinical application of imaging diagnosis were investigated. Results
The pathological types of PTCL included 18 cases’ bronchioalveolar carcinoma and 9 cases’ adenocarcinoma. The major imaging features of PTCL were①2 cases’ PTCL showed as simple ground-glass opacities.②5 patients coexisted ground-glass opacities and nodes.③5 cases were found with simple pulmonary segmental and pulmonary lobar consolidations.④8 cases’ PTCL had not only pulmonary segmental and pulmonary lobar consolidations but also vacant vesicle and honeycomb shadows.⑤6 cases’ patients were found with consolidations, fibroses and masses.⑥4 cases’ patients had the mixed morphogenetic shadows. The features of it’s imaging morphologic dynamic changing were①the range of shadows was gradually expanded.②the types of PTCL were progressed from ground-glass opacities or consolidations to nodes, fibroses, honeycomb shadows and masses.③the PTCL even had pulmonary lymphangitic carcinomatosis, hilar or mediastinal lymph nodes’ metastasis and distant place’s metastasis. Conclusion The imaging types of PTCL are complex. The diagnosis is very hard when it express simple ground-glass opacities or simple consolidations. But the imaging morphologic dynamic changing of PTCL possess relative imaging feature. When it express vacant vesicle ，nodes, fibroses, honeycomb shadows and masses, it’s imaging feature is relative typical. In combination with clinical materials, the PTCL can be diagnosed.
Key words: pneumonia type carcinoma of lung； imaging diagnosis；
pathology ； applied studies
肺炎型肺癌(pneumonia type carcinoma of lung，PTCL)並非罕見，但國內相關報道較少[1-4]，又由於其在影像學上酷似肺炎，且臨床上無特異性表現，給確診帶來了困難[5]。筆者收集1997年~2006年近10年間經我院診治且影像、臨床及病理資料完整的30例PTCL進行回顧性的全面分析，旨在探討其影像學分型依據、各型的形態學特徵、動態變化特點以及分型對PTCL的診斷價值，從而提高本病的正確診斷率。
1 資料和方法
1.1 一般資料 本組30例，其中男13例，女17例；年齡33~60歲，平均46歲。7例經支氣管鏡活檢、5例穿刺活檢、7例開胸肺活檢、11例手術，其中細支氣管肺泡癌21例、腺癌9例。30例中28例無腫瘤家族史，1例父親患食管癌病故，另1例哥哥患肝癌正在治療中。13例患者均有不同程度的刺激性咳嗽；10例咳少許白色泡沫痰，其中3 例痰中帶鮮紅色血絲； 2例不規則發熱；另5例體檢發現病變。30例PTCL中，4例伴消瘦、納差、惡液質。體格檢查13例可聞及溼簦5例可聞及Velcro簟Ｊ笛槭壹觳ESR：66～ 85mm/h,CEA5例為陽性。肺功能檢查7例有輕度限制性通氣障礙。
1.2 影像檢查方法 30例均有X線胸片、CT及HRCT影像資料，其中26例均有系列影像資料。胸片檢查採用常規X光機及KODAK公司的Direct View CR 950系統，CT機為島津公司S8000型常規CT及GE 公司Light speed 4.0型多層螺旋CT。6例常規CT檢查採用10mm的層厚及層距，其中的3例採用2mm層厚10mm層距作高分辨掃描。21例螺旋CT均有平掃和HRCT檢查，平掃層厚7.5mm，螺距係數1.5:1,重建間隔5mm，標準演算法重建，矩陣512×512，範圍自胸廓入口至肺底，以肺窗及縱隔窗觀察；HRCT檢查層厚1.25mm，層距10mm，骨演算法影象重建，自主動脈弓水平至橫膈，以肺窗觀察。
1.3 分析方法 由3名有經驗的放射科醫師仔細分析30例PTCL的各種徵象，並加以總結、分析，然後同呼吸科及病理科醫師將7例開胸肺活檢、11例手術的PTCL影像學表現與其病理、臨床資料對比研究，探討其影像學特徵及影像診斷的臨床應用價值。
2 結果
2.1 病變部位及範圍 病變分為侷限性及瀰漫性分佈，分別位於左、右肺各葉各段，具體表現見表1。
表1 30例PTCL的分佈特點（例）
單純磨玻 磨玻璃密度影 單純肺葉或肺 肺葉、肺段實變 實變並 混合
璃密度影 與結節共存 段實變陰影 並空泡及蜂窩 腫塊 陰影
侷限性分佈 1 5 4 6 6 3
瀰漫性分佈 1 0 1 2 0 1
2.2 病變形態的影像學特點 依據PTCL影像形態學特點分為6型，即：（1）單純磨玻璃密度影2例[圖1a， 圖1b]，表現為侷限分佈的片狀、大片狀及瀰漫分佈的邊緣模糊的密度輕度增高陰影，陰影內的血管及支氣管未被遮蓋。（2）5例磨玻璃密度影與結節共存的特點為磨玻璃密度影內可見更高密度的小葉中心結節、腺泡結節及間質結節[圖2a, 圖2b]。（3）單純肺葉或肺段實變陰影5例[圖3a, 圖3b]主要是沿肺葉、肺段分佈的實變陰影，較磨玻璃密度影更高，遮蓋了血管及支氣管且形態不規則，瘤-肺介面徵部分陰性、部分陽性。（4）肺葉、肺段實變並空泡及蜂窩8例，表現為實變陰影內可見空泡及蜂窩狀陰影。（5）6例PTCL 的肺部有實變合併纖維化及腫塊[圖4a，圖4b，圖4c]，表現為實變陰影內伴有軟組織腫塊，纖維條索位於腫塊邊緣或實變影周圍。（6）4例混合陰影表現為4種或4種以上的上述陰影並存。
2.3 病變的動態變化 26例PTCL的系列影像資料中，21例分別有發病後1、3、6個月的CT檢查，5例僅有發病後1次CT和1、3、6個月的胸片複查。⑴病變範圍：15例侷限性病變的範圍均有不同程度的擴大，其中以單純磨玻璃密度影及實變陰影進展顯著。⑵病變形態：21例系列CT資料中，19例PTCL的形態有改變，分別依次由單純磨玻璃密度影、磨玻璃密度影與結節、單純肺葉肺段實變陰影、肺葉肺段實變並空泡及蜂窩向磨玻璃密度影合併結節、單純實變陰影、實變並空泡及蜂窩、實變並纖維化腫塊以及混合陰影發展。⑶淋巴轉移：CT隨訪病例中，5例見癌性淋巴管炎，3例見肺門和/或縱隔淋巴結轉移。⑷其他轉移：21例有系列CT資料的PTCL中，3例胸膜轉移，1例有胸壁轉移，1例心包轉移。
2.4 病變的病理表現 ⑴2例單純磨玻璃密度影及5例磨玻璃密度影並結節的患者曾被誤診為間質性肺炎而進行了開胸肺活檢。病理表現為：①單純磨玻璃密度影病例的癌細胞沿肺泡壁匍匐生長及其分泌的黏液在肺泡腔中部分充填，且癌細胞沿肺泡壁的生長致肺泡腔形態不規則；②3例磨玻璃密度影並結節的磨玻璃密度影病理改變與單純磨玻璃密度影相同，而結節影則是癌細胞或黏液在小葉中心、腺泡腔中的完全充填以及癌細胞在間隔內的成簇生長。⑵對經活檢證實的2例單純肺段實變陰影、2例肺葉肺段實變並空泡及蜂窩、4例實變合併纖維化及腫塊和3例混合陰影的患者進行了手術。術後病理表現為：①單純肺段實變陰影的癌細胞及癌細胞分祕的黏液大部分或完全充填肺泡腔並沿肺泡孔及細支氣管播散、蔓延，病變內見纖維組織增生，但無牽拉性支氣管擴張；②肺葉肺段實變並空泡及蜂窩影的病理表現是在肺泡腔完全充填的基礎上可見充氣支氣管、纖維增生所致的牽拉性支氣管擴張及部分擴大的肺泡腔，1例見灶周肺泡腔內有大量血細胞充填；③4例實變合併纖維化及腫塊的病理除腫塊狀腫瘤組織外，在腫塊周圍的氣腔中大部分或完全充填以癌細胞、癌細胞分祕的黏液及血細胞充填，並見明顯的纖維增生；④3例混合陰影除有上述病理改變外，1例見病灶周圍有炎性滲出物，另1例見血細胞充填。
3討論
3.1 PTCL的影像學表現及分型 PTCL是指影像學上以肺葉、肺段陰影及磨玻璃密度影為主要表現的肺癌，是周圍性肺癌的一種特殊形式[1. 2]。根據影像學表現，謝民[3]將其分為三種類型，此種分類在臨床工作中有一定作用。但隨著螺旋CT及HRCT在臨床上的廣泛應用，對於隱匿部位病灶、肺細微病變以及磨玻璃密度影的顯示比較容易，因而需要進一步認識PTCL的影像學表現。同時，隨著臨床上對PTCL的研究進一步加深，也迫切需要一種較科學的分型。通過對本組30例PTCL的X線、CT及HRCT資料的分析、總結，我們認為PTCL的分型應結合臨床、影像學表現、治療方案和預後綜合考慮。按病變的分佈範圍可分為侷限型和瀰漫型兩類；若按影像學形態應分為6型，即單純磨玻璃密度影型、磨玻璃密度影並結節型、單純肺葉肺段實變陰影型、肺葉肺段實變並空泡及蜂窩型、實變合併纖維化及腫塊型及混合陰影型。因此種分型是基於影像學表現的分佈、形態改變以及動態變化特點為依據，故更適合人們的觀察習慣及認識習慣，從而更適合臨床診斷、治療工作以及預後的判斷。
3.2 PTCL的病理基礎 PTCL以腺癌和細支氣管肺泡癌居多，本組中細支氣管肺泡癌21例、腺癌9例，與文獻相似[4]。謝民[3]通過對14例PTCL的分析認為其癌細胞有三種生長方式，即充實性生長、附壁性生長及少許充實性生長伴嚴重的肺間質性損害與浸潤，本組中7例開胸肺活檢、11例手術的病理髮現癌細胞沿肺泡壁匍匐生長、充填肺泡腔及在間隔內成簇生長的方式與謝民報道相似。但由此不能成為腫瘤呈“肺炎”樣改變較充分的原因。本文通過對18例PTCL的影像學表現與病理對照研究表明，“肺炎”樣改變的主要原因是由癌細胞的生長方式、生長部位、癌細胞分泌黏液對肺泡腔的充填、纖維組織增生、合併出血及繼發感染等因素有關。主要的機理有：①2例磨玻璃密度影與肺泡腔的部分充填及肺泡結構變形密切相關[6.7];②5例小葉中心結節及腺泡結節是初級小葉和腺泡範圍內的肺泡內的黏液或癌細胞的完全充填，這種改變與Jung的報道相似[7]；③間質結節與癌細胞在間質內成簇生長有關；④肺葉肺段陰影與肺葉肺段水平的癌細胞及黏液大部分或完全充填肺泡腔並播散蔓延以及繼發出血、炎性滲出有關[6.8]；⑤3例空泡影為實變影內充氣支氣管的斷面像或未被充填的氣腔；⑥4例蜂窩影是纖維增生所致的牽拉性支氣管擴張與部分擴大的肺泡腔及增厚間質共同形成；⑦實變並腫塊及纖維化的病理基礎是腫瘤組織在肺泡腔的充填蔓延並形成腫塊，周圍實變是癌組織在腫塊周圍肺泡腔的充填、出血及繼發感染的結果；⑧混合陰影是上述多種形態病變的混合存在的結果。上述病理基礎與李萍等[4]所闡述的PTCL機理有不盡相同，這可能與兩者所研究的樣本數不同有關。但隨著對PTCL的更深入研究，其機理將更加完善。
3.3 PTCL的動態變化 26例PTCL具有系列影像資料中有18例患者接受了抗炎或抗結核治療，但病變範圍均有不同程度的擴大，且大部分病變形態都從單純向複雜、從不典型向典型發展，另外，6例有淋巴結轉移，4例有胸膜或胸壁轉移，1例心包轉移,這種由原發病灶發展成為播散轉移的特點與李潤明[9]的報道相似。從上述動態變化結合Akira的觀點[10]，可以表明：（1）當磨玻璃陰影向磨玻璃陰影並結節或向實變陰影進展、甚或向實變加蜂窩、實變加腫塊以及混合陰影發展時，應考慮PTCL；（2）當單純實變向實變加蜂窩、腫塊及混合陰影進展時，也該考慮PTCL；（3）當各種型別病變發展到可見轉移病灶時，即可肯定診斷PTCL。PTCL的影像學形態的演變過程在一定程度上反映了其在病理學上的進展特點。
3.4 PTCL影像學分型的診斷意義及影像診斷需注意的問題
3.4.1影像學分型的診斷意義 通過本組PTCL的影像形態與病理對照研究以及對26例患者系列資料的觀察，有力的表明了PTCL的影像形態較為多樣，單純磨玻璃陰影及實變陰影很難診斷，但磨玻璃陰影或實變陰影並空泡、蜂窩、纖維化、腫塊甚至呈混合陰影時，具有了一定腫瘤特性，可以疑有肺癌的可能性；如若病變從單純的磨玻璃影或實變陰影逐漸向合併結節、纖維化、蜂窩及腫塊進展，甚至可出現癌性淋巴管炎、肺門縱隔淋巴結轉移或遠處轉移時，可以診斷PTCL，並可建議活檢作進一步確診。因此，結合其影像學形態演變特徵，可以認為PTCL的影像學分型可以較科學地反映病變所處不同階段的影像特點，為影像診斷的思路提供了正確方向。
3.4.2 影像診斷需注意的問題 由於PTCL的診斷有較大困難，結合本研究我們提出以下注意事項：①石木蘭等[11]認為實變陰影內有空泡影、蜂窩影及灶周有磨玻璃影對PTCL的診斷較為可靠，因此當有實變陰影並空泡、蜂窩及有混合陰影時，應提示診斷；②應注意病變的短期隨訪觀察，儘早提示診斷，建議複查時間為1、3、6個月，最好在3個月內能有所發現，且不應超過6個月，以免貽誤病情；③影像學檢查應全面，應包括X線胸片、CT和HRCT，普通平片的空間解析度高，CT的密度解析度高，HRCT對PTCL的細微結構顯示較好，尤其是對間質改變的顯示幾乎可以與病理學蓖美,結合三種影像資料可全面地反映PTCL的影像學特徵；④觀察肺部病變的同時，還需觀察間接徵象，如肺門、縱隔及鎖骨上下區淋巴結是否腫大，心包、胸膜及胸壁胸椎是否有轉移病灶；⑤在分析影像學特徵時還需結合症狀、體徵以及實驗室檢查綜合考慮，尤其是刺激性乾咳、痰中帶血絲及白色泡沫痰等症狀以及痰檢、腫瘤標誌物檢測等實驗室檢查較為重要。
綜上所述，磨玻璃密度影、磨玻璃密度影並結節、肺葉肺段實變陰影、肺葉肺段實變並空泡及蜂窩、實變合併腫塊及纖維化、上述陰影的混合並存以及病變的動態變化是PTCL的基本影像學特徵，尤其是肺葉肺段實變並空泡及蜂窩、實變合併腫塊及纖維化、混合陰影及動態進展表現具有特徵，結合臨床可以提示診斷。
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