本院近期在全腔鏡下成功完成1例右肺下葉中央型肺癌“右肺中下葉切除+系統性淋巴結清掃術。現彙報如下。
1 、病例介紹
患者，男性，60歲，因刺激性乾咳伴痰血一次4個月就診，行胸部CT及增強檢查發現：右肺下葉中央型佔位，下葉多髮結節病變，11i淋巴結腫大、融合，與中下葉支氣管和肺動脈間隙消失。纖維支氣管鏡見：右肺下葉B7、8開口處可見腫瘤，其餘各葉、各段支氣管未見異常。支氣管鏡病理檢查：低分化鱗癌。完善術前檢查，未見顱腦、肝、腎、腎上腺、骨等器官的遠處轉移，無手術禁忌症。患者有糖尿病，積極控制血糖。肺功能：FEV1絕對值1.89L，FEV1百分比66.8％，應用Juhl的公式計算，患者能耐受中下葉切除[1]。術前討論：右肺下葉中央型肺癌診斷明確，按2009年新版UICC國際肺癌TNM分期標準[2]，臨床分期c-T3N1M0。於2012年2月23日在全腔鏡下行右肺中下葉切除+系統性淋巴結清掃術。
全麻，雙腔氣管插管，左側90*臥位，右上肢懸吊。切口布局：主操作孔：腋前線4肋間3cm;副操作孔：肩胛下線6肋間1cm、腋後線後方2cm處9肋間1cm;腔鏡孔：腋中線7肋間1cm。探查見腫瘤位於下葉支氣管開口處，5*4*4cm大小，無胸膜凹陷，隆突下、肺門和11i組淋巴結質硬、腫大，且與上述結構間隙消失，下肺靜脈內似有癌栓，水平裂和斜裂上下端均發育不全。
首先超聲刀開啟下肺韌帶，清掃第9,7組淋巴結，充分遊離右中間支氣管後壁和上葉支氣管下緣，繼續向上遊離奇靜脈弓，清掃第4,2組淋巴結;然後離斷下肺靜脈;接著在肺門前方按單向式肺葉切除的方法[3]即按V-B-A順序切除中葉，應用愛惜龍腔內直線切割縫合器處理不全肺裂，將中葉移出胸腔。然後將右肺下葉基底段動脈各屬支及背段動脈逐支近端雙7號絲線結紮，遠端超聲刀離斷。最後在上葉支氣管下緣0.5cm處應用直線切割縫合器切斷右中間支氣管。將下葉移出胸腔，試水無漏氣後留置上、下位胸管，術畢。
術後患者恢復順利，I~II度漏氣，於術後第7天予50％葡萄糖100ml胸腔灌注，當日下午漏氣即停止。觀察2天后無再次漏氣，引流量小於50ml予拔出上下位胸管。術後石蠟切片病理：右肺下葉中央型低分化鱗癌，7組、11i組淋巴結見轉移。病理分期：P-T3N2M0，IIIA期。術後第10天痊癒出院。
2 、 討論
肺癌是嚴重危害人類健康的惡性腫瘤之一，也是全世界目前發病率和死亡率最高的癌症[4]。肺癌又稱支氣管肺癌。臨床、影像學及病理工作者按一般習慣，主張將肺癌分為中心型及周圍性兩大型別。凡是腫瘤發生於總支氣管及葉支氣管或段支氣管開口以上者，定為中心型肺癌;發生於段支氣管開口以下者，定為周圍型肺癌。對於中央型肺癌的治療，包括雙肺葉切除、全肺切除及肺葉袖式切除等。手術切除的範圍當遵從“兩個最大”的原則，即最大限度切除腫瘤和最大限度保留健康肺組織的原則[5]。只有完全性切除腫瘤才有可能達到真正治癒腫瘤，延長生存的可能。傳統手術方式為後外側切口開胸手術治療，此種術式切口長、創傷大、術後疼痛明顯、恢復慢。對於此類病例是否適合胸腔鏡手術尚無定論，但在技術上是可行的，遠期效果尚待更多病例的隨訪觀察。國際上新近發表的大宗病例對照研究和薈萃分析，以及系統性回顧研究都證實胸腔鏡肺葉切除與常規開胸手術相比顯著減少了手術併發症[6]。
本例手術在全腔鏡下完成右肺中下葉切除和系統性淋巴結清掃，與傳統後外側切口下完成的雙肺葉切除的理念一致。只是在手術順序和路徑上與之有區別。首先清掃縱隔淋巴結，一方面手術野因沒有出血所以特別清楚，另一方面支氣管沒有離斷便於牽拉，可以更好的顯露隆突等處;其次為單向式切除中葉後，更好的顯露葉間動脈和中間支氣管;避免了經不全肺裂和包繞粘連的淋巴結下進行的盲目操作和由此帶來的大出血風險。
筆者認為，隨著胸腔鏡技術的不斷開展和技術細節的總結，越來越多的中央型肺癌患者將會從全腔鏡肺葉切除術中獲益。
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