手術方法 採用全麻、雙腔氣管插管、單肺通氣手術。左側或右側臥位90°,胸下部常規放軟墊,手術床略搖至頭低腳低位(折刀位),使胸部稍隆起、肋間隙擴寬,於腋中線平第7或8肋間做1.5cm切口為觀察孔送入鏡管, 在腋前線上葉為第3、下葉為第4肋間做3.0cm切口為手術操作孔，在肩胛下角線第7或8肋間做1.5cm切口為副操作孔。在胸腔鏡下單肺通氣探查。對病理性質不明的可根據腫瘤的位置先行做病灶快速活檢或肺葉的楔形切除，送術中快速冰凍病理檢查，待確定病變性質後再決定下一步手術。行肺葉切除時先分離胸腔及肺葉粘連，解剖肺門及肺裂,然後遊離出肺葉的靜脈和動脈各分支,用Endo-GIA/Cutter處理肺血管,支氣管,(肺血管的小分支也可以用He-mo-lock夾閉)。在切斷支氣管前先清掃隆突下淋巴結，小心移去病肺。清除肺門及縱隔腫大的淋巴結。
結果
1例術中出血中轉開胸，此例為本組手術的第三例手術，技術上還不成熟，術中誤傷上肺靜脈，無法鏡下止血而中轉開胸。餘手術均在全胸腔鏡下順利完成手術。手術時間140～245min,平均150min。術中失血量平均為115ml。術後引流量100～370ml,平均125ml。術後48～72ｈ拔除胸腔引流管,拔管後即能自行下床活動,切口疼痛輕微。術後無併發症發生。住院日9～14ｄ,平均11ｄ。隨訪1～19個月,全部生存良好。
討論
微創外科是本世紀外科學發展的趨勢,各種新術式新技術不斷出現,並且得到了不斷的發展[1]。胸腔鏡治療肺部腫瘤已有報道[2],但對腫瘤能否根治仍存有爭議。我們初步的結果表明該方法安全可行, 與傳統開胸肺葉切除手術相比，胸腔鏡具有創傷小，疼痛輕，恢復快等優點，同時治療所遵從的外科原則和腫瘤原則也與開胸術相同。大量文獻證實，VATS與傳統開胸肺葉切除治療早期肺癌對比，圍手術期併發症明顯減少[3]，淋巴結清掃的程度沒有差異，腫瘤複發率和遠期存活率亦無差異[4]。這些臨床證據消除了人們對VATS肺葉切除治療肺癌的疑慮，使之被越來越多醫生所接受，並在胸外科技術較為完善的地區迅速開展起來。
全胸腔鏡肺葉切除治療肺癌的技術要點是：不撐開肋骨；完全腔鏡下操作；解剖性肺葉切除+縱隔淋巴結清掃。國內一些醫生對這項技術的認識還存在兩大誤區。其一是把胸腔鏡輔助的小切口手術誤認為胸腔鏡手術；其二是主觀的低估了胸腔鏡技術水平、治療效果和應用潛力。前者將我國胸腔鏡肺葉切除的發展引入歧途。因為胸腔鏡輔助小切口手術本質上就是國內外應用三十來年的小切口手術，胸腔鏡僅作為光源使用。即使沒有掌握胸腔鏡手術基本技術，只要具有常規開胸手術經驗的醫生都可以馬上開展這類所謂的“胸腔鏡肺葉切除手術”。這種誤解導致國內很多高年資胸外科醫生忽視了對胸腔鏡基本技術的學習和鑽研，滿足於將胸腔鏡作為光源的小切口直視手術，嚴重地影響了胸腔鏡肺葉切除手術在我國的規範開展。後者阻礙了胸腔鏡肺葉切除手術的普及和發展。
作為一種高難度的全新術式，全胸腔鏡肺葉切除的適應症在過去15年曆程中不斷更新和發展，迄今仍有待進一步拓展和完善。1990年代初，在該技術應用伊始，僅限於肺良性疾病（支擴等）和肺功能不能耐受開胸手術的Ia（T1N0M0）期肺癌，應用面很窄。經過幾年的臨床實踐，1998年McKenna等提出VATS適用於Ia（T1N0M0）期肺癌，並得到了越來越多臨床報告的支援，從而顯著拓寬了胸腔鏡肺葉切除的適應證。進入21世紀，隨著手術經驗的積累和大量良好長期生存率的臨床報告，全胸腔鏡肺葉切除開始改變著早期肺癌的手術模式。自2006年開始，在美國NCCN肺癌治療的指引中明確指出“VATS肺葉切除對於可切除的肺癌是一種可行的選擇”[5]，這意味著全胸腔鏡肺葉切除的適應證已經基本涵蓋了目前國際公認的肺癌外科治療的適應證（IA-IIB和部分IIIA），明確了胸腔鏡在肺癌外科治療中的地位。是一種很有前途的微創外科技術。因此我們認為,遇到下述情況應選擇此術式:ＩＡ～ⅡＢ期肺癌患者;高齡患者;心肺功能差,不能耐受常規開胸術者;轉移性肺癌;病變≤5.0cm者。嚴重的胸膜粘連,尤其是緻密粘連以及不能耐受單肺通氣者為手術禁忌。儘管有學者報道,對縱隔淋巴結已有轉移的Ⅲ期肺癌行胸腔鏡手術取得滿意的近期效果[6]。但我們認為,對Ⅲ期以上的肺癌還是應選擇常規開胸手術或其他治療手段為好,因為在如此小的切口下切除Ⅲ期以上腫瘤,即不方便又增加了危險。手術操作及注意的問題:選擇雙腔管插管,保證單肺通氣,以利於術野暴露和操作。選擇腋前到腋中線3或4肋間操作較方便,鏡管於腋中線7、8肋間為好,過高或過低都會給操作帶來不便。主操作孔切口大小的問題初學者可以適當大些，熟練後有3.0cm足夠使用。胸腔鏡下解剖、遊離肺部病變應仔細,血管結紮要可靠,實踐證明用Endo-GIA/Cutter處理肺血管,支氣管非常可靠,肺血管的小分支也可以用He-mo-lock夾閉，可以節約手術費用。
展望，隨著手術技術的成熟和腔鏡器械的發展原先認為的手術禁忌症如胸膜粘連，腫塊≥5.0cm，Ⅲ期肺癌都有可能在全胸腔鏡下完成。全胸腔鏡下肺癌根治術可以成為肺癌手術的首選術式。
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