摘要：目的 探討全胸腔鏡肺葉切除術的臨床價值。方法 2008年11月～2009年11月，施行全胸腔鏡肺葉切除術38例，男26例，女12例，年齡18～69歲(46.3±8.6歲)。其中，右肺上葉切除6例，右肺中葉切除3例，右肺下葉切除15例，左肺上葉切除4例，左肺下葉切除10例，對31例原發性肺癌還同期施行縱隔淋巴結清掃。結果 全組手術均順利完成，1例中轉開胸，手術時間158.6±34.4min，術中出血量183.5±76.5ml，胸腔閉式引流時間5.3±2.6d，術後住院時間為7.6±3.5d。術後病理診斷：原發性肺癌31例，肺轉移瘤3例，炎性假瘤2例，肺隔離症1例，肺麴菌球1例。
隨訪1～12個月，2例原發性肺癌患者分別於術後6個月和9個月發生遠處轉移。結論 全胸腔鏡肺葉切除術療效可靠、技術可行，具備安全、微創、恢復迅速的優勢，適用於早期周圍型肺癌和需要施行肺葉切除的良性肺部疾病，但需要嫻熟的內鏡下處理血管和清掃淋巴結等關鍵技術。 肺葉切除術是治療肺癌、支氣管擴張及炎性假瘤等肺部疾病的標準術式之一，傳統的術式需要做一個30cm左右的手術切口，不僅要切斷諸多胸壁肌肉, 還必須使用開胸器撐開肋間隙以暴露術野，導致創傷巨大，術後傷口疼痛劇烈，恢復時間長，手術瘢痕長和併發症多等缺點。近年來，隨著電視胸腔鏡手術(videoassisted thoracoscopic surgery, VATS)裝置的更新和手術技術的成熟，使得大部分肺葉切除術能通過輔助小切口完成，部分完全在胸腔鏡下完成。
1、資料與方法
1.1臨床資料：
全組38例，男26例，女12例，年齡18～69歲(46.3±8.6歲)，病程2周～3年(5.7±2.6月)。主訴咳嗽14例，胸痛8例，血痰5例，無症狀體檢發現肺部結節或腫塊11例。
1.2手術裝置與器械：
0°或者30°胸腔鏡，監視器成像系統，內鏡血管鉗，內鏡卵圓鉗，內鏡直線切割縫合器(美國強生公司愛惜龍)，內鏡血管鎖(Hemolok)，超聲刀，電凝鉤，內鏡吸引器及內鏡剪等等。
1.3手術方法：
1.3.1麻醉、體位、切口設計及探查：雙腔氣管內插管全身麻醉，健側單肺通氣，健側90°臥位。在第7或8肋間腋中線做一長約1.5cm胸腔鏡觀察口，第8或9肋間肩胛下角線切一長約1.5cm輔助操作口，主操作口長約3～5.5cm取在第4或5肋間腋前線，僅用乳突撐開器推開面板、皮下及胸部肌肉等軟組織以利內鏡器械操作，無需胸撐開器撐開肋間隙。首先對胸腔進行探查，腔鏡下分離胸腔內粘連，並探查肺部病灶，對於病灶無法肉眼發現者，可參考術前CT定位點，伸入食指碰觸肺組織以明確位置。術前已明確病變病理性質或病灶位於深部肺實質者，直接行肺葉切除術;術前未明確病理診斷且病灶位於肺實質周圍者，可先行肺楔形切除送快速冰凍病理檢查，如報告惡性腫瘤則行肺葉切除術加淋巴結清掃術。
1.3.2解剖性肺葉切除及淋巴結切除術：採用電凝鉤、超聲刀、愛惜龍和Hemolok等處理肺動脈、肺靜脈、支氣管和葉間裂，將完成解剖性切除的肺葉標本放入標本袋後經主操作孔取出。對原發性肺癌患者，同期施行縱隔淋巴結清掃術。術畢，檢查無明顯漏氣和活動性出血後，在胸腔鏡觀察口留置胸腔閉式引流管，如為上葉切除還需利用輔助操作孔留置上胸腔閉式引流管。
2、結果
全組手術均獲得成功，1例因淋巴結與肺動脈粘連緻密，無法在鏡下分離而中轉開胸。共施行右肺上葉切除6例，右肺中葉切除3例，右肺下葉切除15例，左肺上葉切除4例，左肺下葉切除10例。手術時間158.6±34.4min，術中出血量183.5±76.5ml，胸腔閉式引流時間5.3±2.6d，術後住院時間為7.6±3.5d。術後均無嚴重併發症。術後病理報告：原發性肺癌31例，肺轉移瘤3例，炎性假瘤2例，肺隔離症1例，肺麴菌球1例。隨訪1～12個月，2例原發性肺癌患者分別於術後6個月和9個月發生遠處轉移，其餘患者未復發、轉移。
3、討論
全胸腔鏡肺葉切除術作為近年崛起的微創術式，以其術野大、創傷小、痛苦少、恢復快以及併發症少等優點，讓更多心肺功能處於臨界值不能耐受常規開胸的患者獲得了手術機會，極大地改善了患者術後生活質量。從Lewis於1992年首先報道VATS輔助施行肺葉切除術以來，胸腔鏡肺葉切除術的發展歷程實現了由“砍頭式”到“解剖式”和“輔助小切口”到“全胸腔鏡” 的兩次的飛躍。“砍頭式”與“解剖式”肺葉切除的區別在於：未將肺門根部的肺動脈、肺靜脈和支氣管等組織逐個解剖出來結紮切斷，而是利用直線切割器一併釘合切割，這種術式風險高、併發症多。全胸腔鏡與輔助小切口的區別就在於：
①不需要開胸器暴露術野，所有操作均通過內鏡鉗、電凝鉤、直線切割縫合器等內鏡手術裝置完成;
②術者在整個手術過程中不再通過手術切口直視術野，而是注視監視器螢幕上放大的術野完成分離、切割、縫合等一系列複雜的手術操作。
肺門縱隔淋巴結清掃術是肺癌根治性切除術中必不可少的環節，關於其清掃的徹底性和遠期療效的問題在國內仍有爭議。Naruke首先報道全胸腔鏡肺癌根治術可達到傳統開胸術的淋巴結清掃標準，李劍鋒等認為全胸腔鏡肺癌根治術的療效與傳統開胸手術療效相同。我們認為電視胸腔鏡可以近距離地觀察到胸腔內每個角落放大的圖象，同時配合精巧的內鏡器械清掃，淋巴結清掃比傳統開胸手術更具徹底性和安全性，但術者必須具備嫻熟的腔鏡技術。
結合該組病例，經驗和體會有以下幾點：
(1)手術適應症：
①周圍型病變，病灶與隆突的距離>3cm，病灶直徑≤5.0cm;
②縱隔和肺門無腫大、轉移及鈣化淋巴結，胸膜腔無緻密粘連;
③符合前面兩項要求的原發性肺癌、孤立轉移瘤和良性病灶等肺部疾病。
(2)手術禁忌症：
①中央型肺癌，癌組織侵及主支氣管、腔靜脈及肺動脈主幹等重要器官;
②肺門或縱隔淋巴結明顯腫大、鈣化;
③胸腔內廣泛緻密粘連;
④病灶較大，直徑>5.5cm，與隆突的距離<2cm;
⑤全身情況較差，心、肝、腎等重要臟器功能不全，凝血功能異常，或者不能耐受單肺通氣者。
⑶切口設計：根據術前CT和腔鏡探查確定病灶大小和位置，靈活調整切口大小和入路位置(主操作口一般上、中葉切除選第4肋間，下葉切除選第5肋間)，由於無胸撐開器的干擾和內鏡放大術野的優勢，可方便、安全地完成肺葉解剖式切除及淋巴結清掃。
⑷操作順序：一般按肺靜脈、支氣管、肺動脈、葉間裂的順序處理，但也不拘於形式，以手術安全、方便、徹底為重。如肺門部的淋巴結較多，和支氣管粘連緊密時，可以先處理肺靜脈，再分離葉間裂，顯露、處理肺動脈後，牽引支氣管以暴露、清掃淋巴結，最後處理支氣管。
⑸肺血管和支氣管處理方法的選擇：首先必須充分解剖遊離，並套線牽拉以騰出足夠的空隙置入愛惜龍或者Hemolok。肺靜脈和支氣管較粗大，一般用愛惜龍(肺靜脈選白色釘倉，支氣管選綠色釘倉)處理比較安全、可靠，如果肺靜脈和支氣管較短或者遊離困難導致愛惜龍通過困難，可用矽膠管套入愛惜龍頭上以引導其通過;肺動脈較細小、分支多，超聲刀是很好的選擇，但較粗大的血管最好採用Hemolok兩端夾閉後切斷，該方法效果確切，價格低廉，可以顯著降低手術總費用，對本手術的廣泛開展將起到促進作用。
⑹意外出血的處理：多發生在使用電凝鉤燒灼、遊離淋巴結粘連較嚴重的血管時，首先術者要鎮定，迅速在鏡下用小紗布壓迫，吸引器清理術野，內鏡鉗、鈦夾鉗臨時夾閉止血後，再用愛惜龍(靜脈)和Hemolok(動脈)閉合分離。經上述處理一般可以成功止血，切不可盲目鉗夾、燒灼，導致術野模糊，被迫中轉開胸手術。
⑹中轉開胸指徵：
①探查發現胸腔緻密粘連，無法分離;
②探查發現病灶較大，侵犯主支氣管，距隆突<2cm，或者侵犯腔靜脈、肺動脈主幹，估計無法在全胸腔鏡下完成切除;
③探查發現縱隔淋巴結腫大、粘連或者鈣化，無法順利與肺動脈、肺靜脈及支氣管等分離者。
總之，全胸腔鏡下肺葉切除術治療肺部技術療效可靠、技術可行，具備安全、微創、恢復迅速的優勢，尤其適用於早期周圍型肺癌和需要施行肺葉切除的良性病變。但需嚴格掌握手術適應症，篩選合適的病例，並掌握嫻熟的內鏡下處理血管和清掃淋巴結等關鍵技術，如術中遇到難以解決的困難，應以手術的安全性、徹底性為重，及時中轉開胸。
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