王迎紅 河南中醫學院第一附屬醫院兒科醫院，河南省鄭州市 450003
摘要
目的：觀察電刺激定位引導的A型肉毒素（BTXA）注射結合康復治療對痙攣性腦癱的治療效果。方法： 27例痙攣性腦癱患兒進行電刺激定位引導的A型肉毒素注射，並在3d後進行康復治療，評價注射BTXA前、注射後兩週、7個月患兒下肢各肌群的肌張力、關節被動活動範圍的變化、運動功能、姿勢和步態的變化。結果：注射BTXA後兩週、7個月，患兒下肢肌張力均較注射前明顯降低，有顯著性差異（P＜0.01）；關節活動度在注射BTXA後兩週、7個月均較注射注射前明顯增大，前後比較均有顯著性差異（P＜0.01）；運動功能、姿勢和步態均較注射BTXA前明顯好轉。結論：BTXA注射和其後的康復治療能顯著降低痙攣性腦癱患兒的下肢肌張力,增加下肢的關節活動度，明顯提高運動功能，改善姿勢、步態。河南中醫學院第一附屬醫院兒科王迎紅
關鍵詞：A型肉毒素； 電刺激；康復治療； 腦性癱瘓
Effects of botulinum toxin A injection guided by electric stimulation combined with rehabilitation therapy for treatment of spastic cerebral palsy
Ying-Hong Wang Department of Pediatrics, the First Affiliated Hospital, Henan College of Traditional Chinese Medical, Zhengzhou 450003, China
Abstract
AIM: To observe the combination effect of botulinum toxin A (BTXA) injection and rehabilitation therapy on spastic cerebral palsy.
METHODS: A total number of 27 cases of spastic cerebral palsy received combination treatment of BTXA injection and rehabilitation therapy at 3 days after injection.The clinical evaluation which included the range of passive movement and the muscle tone of the lower limbs, the motor function, the sitting, kneeling, standing and walking posture was done before injection and 2 weeks as well as 7 months after the combination treatment.
RESULTS: All the children showed a decrease of the muscle tone in the lower limbs and the improvement of passive movement after the combination treatment of BTXA injection and rehabilitation therapy at 2 weeks and 7 months than that of before combination treatment(P2cm。
三、康復治療:患兒注射BTXA前在我院住院，由專職康復治療師治療2周後，根據治療反應，再進行經評價以決定進行肉毒素注射，注射後第三天無異常反應即繼續進行康復治療。康復治療中強調中西醫結合療法，以中醫的推拿按摩、中藥燻蒸或薰洗結合功能訓練。康復工程: 注射後1-2周時再次對病人進行評價，決定是需要配製矯形器。
四、療效評定方法：我們在應用BTXA前、應用BTXA兩週後及7個月分別對患兒進行肌張力、關節被動活動度、運動功能和臨床步態分析以瞭解其變化情況。肌張力變化的評定：採用改良的Ashworth 量表[2 ]測定痙攣肌的肌張力的變化。關節活動度的測定：用關節量角器法,測關節被動活動的角度，包括髖內收肌角、N窩角、足背屈角的大小。觀察運動功能和臨床步態分析:目測法,觀察坐、直跪、爬行、站立(獨立、單或/ 和雙手扶持)、行走狀態、大腿內收;屈髖屈膝;膝過伸;馬蹄足、尖足步等。
五、統計學處理：資料以X±S表示，應用SPSS11.0統計軟體對資料處理，採用LSD-t檢驗。以Ｐ＜0.05為差異有顯著性。
結果
一、療效 BTXA注射後2-3天起效，2周作用達高峰，患兒未發生明顯副作用，僅6例患兒發生注射部位輕度疼痛。康復訓練與隨訪資料完整者26例，隨訪時間最短6個月，最長12個月，均未發生肌張力再度升高。
二、注射BTXA後股內收肌、N繩肌、腓腸肌的肌張力變化 見表1。
表1 應用BTXA前後及康復訓練後對肌張力的變化（n=26）（X±S）
肌張力（級）
LSD
用藥前 用藥後（2周） 康復後（7月）
用藥前後 用藥前與康復後 用藥後與康復後
股內收肌
N繩肌
腓腸肌
2.9±0.4 1.4±0.3 1.3±0.2
3.1±0.2 1.6±0.2 1.5±0.1
3.0±0.3 1.5±0.2 1.4±0.2
1.493 1.643 0.17＊
1.500 1.540 0.40
1.505 1.625 0.120
P
＜0.01 ＜0.01
＊P＜0.05
三、關節被動活動度的變化 見表2。
表2 應用BTXA前後及康復訓練後關節活動度的變化（n=26）（X±S）
關節被動活動度（度）
LSD
用藥前 用藥後（2周） 康復後（7月）
用藥前後 用藥前與康復後 用藥後與康復後
內收肌角
N窩角
足背屈角
54.9±9.2 101.0±8.3 107.8±8.1
96.1±5.8 135.4±7.4 139.3±5.6
100.0±6.7 74.6±4.1 71.2±3.3
-46.10 -52.95 -6.85＊
-39.35 -43.25 -3.9
25.45 28.80 3.35＊
P ＜0.01 ＜0.01
＊P＜0.05
四、姿勢和步態的變化
27例中有14例注射BTXA前坐位時雙膝屈曲明顯，軀幹前傾，長坐時呈拱背，容易後倒，注射BTXA後全部明顯改善，經康復訓練後坐位姿勢更進一步好轉。1 例痙攣四肢癱恢復稍差，但護理方便。有8例注射BTXA前不能爬行或爬行時有髖關節聯合運動、姿勢僵硬不協調，注射BTXA後有6例會爬行，康復訓練後8例均能爬行，且姿勢較前協調。注射BTXA前有8例不能直跪，注射及康復訓練後6例可直跪，3例直跪時骨盆後傾減輕。注射BTXA前有10例尖足、交叉、臀後凸、膝反張不能站立，注射及康復訓練後3例症狀明顯緩解，可獨站，5例可單手扶站，2例可雙手扶站，站立時軀幹前傾及髖屈、膝屈或膝反張姿勢均有不同程度的改善。注射BTXA前有8例不能行走，注射及康復訓練後6例可扶持行走。9例注射BTXA前可獨立行走，但有足跟離地、足尖內收、內旋等異常姿勢，射及康復訓練後8例行走時步幅較術前增寬，足跟可著地，無交叉步，行走時足尖內收、內旋等異常姿勢明顯改善。
討論
BTXA用於兒童和成人的區域性痙攣和張力異常，以降低肌肉張力和改善功能，但BTXA對兒童的影響和對成人的影響不同。兒童在張力高障礙基礎上經歷兒童獨特的生長和發育兩個階段。痙攣對生長的影響是導致肌肉與長骨生長不成比例，骨骼生長快，肌肉生長慢，短縮的肌肉影響到關節活動度和軟組織攣縮變形。BTXA注射治療能減輕肌肉痙攣使其所引起的短縮和變形減輕，使肌肉和骨骼生長速度同步。BTXA除了對生長有影響，它改變了選擇性運動控制能力後，對運動技能的學習（如行走）也有很大的影響。儘管BTXA首先解決的是肌肉張力高的問題，但張力的變化可以影響到孩子的平衡、力量和運動控制，同樣影響到不良對位、固定性攣縮和功能障礙。如果腓腸肌障礙張力過高，會妨礙其拮抗肌脛前肌的收縮和在正常步態中的發展。經步態分析研究發現，腓腸肌注射BTXA後，脛前肌作用啟用，足的站立位置、足的預備姿勢和足趾離地功能都有改善，達到更好的運動控制能力。同時，由於痙攣性腦癱患兒經常利用痙攣去活動、有聯合反應、受累部位沒有或少有運動、運動幅度小和在痙攣模式中重複運動，這一方面加重了痙攣，另一方面使腦癱患兒在固定模式中下運動，缺乏正常運動模式的體驗。通過BTXA注射，使患兒獲得不受高張力影響下的新的運動體驗，新的運動體驗修正運動的輸出和前瞻系統，促進患兒建立正常運動模式。
本組BTXA注射後肌張力有不同程度的降低，但並未減至正常，主要是由於BTXA注射量是根據靶肌體積大小和痙攣程度來決定，加上藥物的效果有一定個體差異，因此在臨床上要決定每個肌群的準確劑量很困難。本組注射BTXA後，患兒的痙攣明顯減輕，肌張力較前明顯降低，異常姿勢顯著糾正，提高了其主動運動能力。
BTXA一般在注射後幾天顯效,可維持3～6個月,此時應及時開展個體化的綜合性治療,如功能性肌力訓練、軟組織牽拉、佩帶支具等等,充分利用肌張力降低帶來的康復機遇。注射後4～6個月痙攣會再度升高,但無論從痙攣程度還是運動能力均不會回到注射前水平, 必要時可再次注射[2,3 ]。我們觀察到BTXA一般在注射後3天顯效，兩週作用達高峰，並有意選擇在注射BTXA後7個月BTXA作用可能喪失時隨訪，此時肌張力仍低於注射後兩週時,關節活動度均較注射後兩週時進一步增大,除N窩角外均較注射後兩週比較有顯著性差異,至9個月、12個月隨訪仍未發生肌痙攣再度升高和運動能力再度降低,同上述報告一致。我們的我們取得良好效果與我們注重BTXA注射後的康復訓練有關。根據運動訓練具有較強的特異性,而大腦的功能重組是依賴於具體實際技能的反覆操作,因此,功能性訓練要以生活中具體的運動方式進行,例如:從坐到站屬於下肢的閉鏈運動,治療時應直接訓練此技能,或採用具有相同力學特徵的其他運動形式[4,5],而且 6治療應規範化和專業化,否則有可能強化或加重異常模式[ 6]。我們是專業的康復治療師在康復醫師和矯形師等治療小組共同評價病人後進行的綜合康復治療。在康復治療中運用中西醫結合療法，強調中醫治療的重要性，如推拿按摩，循經推按，以疏經通絡，執行氣血，平衡陰陽，並點揉穴位，能鬆解攣縮的肌肉、肌健，改善組織血液迴圈，增加區域性血流，促進血液迴圈，降低肌張力，提高肌力；結合中藥燻蒸或薰洗，外用中藥以活血通絡和燻蒸的溫熱效應以降低肌肉的緊張性，減輕攣縮；同時兼顧功能訓練，在功能訓練中強調主動運動的重要性。在沒有出現主動運動時,可採用被動運動訓練、要求從注射BTXA後三天起,就開始作雙下肢的被動運動,鼓勵作主動肌運動,關節活動,充分發揮患兒及家長的主觀能動性，同時可做神經肌肉電刺激和各種易化技術誘發主動運動,一旦出現主動運動就應以主動運動訓練為主。並注重反覆強化訓練。因大腦可塑性研究證明:腦的功能重組依賴於任務導向性訓練的反覆強化[7,8，9 ] 。肌張力調整的同時注意必要的肌力訓練和體能訓練[ 10]。中樞神經系統損傷後不僅會出現肌張力異常,也會伴有肌力下降，故我們特別加強負重肌、痙攣肌拮抗肌的肌力訓練，以臀大肌、股四頭肌及小腿三頭肌為主。
目前腦癱的治療強調從多系統角度分析和解決問題。從多系統入手,有針對性地糾正各種影響因素,使動作達到或接近正常的力學對線,因為具有正確生物力學對線的動作才是高效而低耗能的[ 10 ]。BTXA注射後矯形器、輔助支具的應用，幫助患兒有更好的生物力學對線，使肌肉更有效的啟用，增加可運動的範圍，促進正常的運動，我們在BTXA注射後1周至2周內根據患兒情況給其配置各種適合的矯形器，以進一步協助控制BTXA注射後未完全緩解的肌痙攣和未完全糾正的畸形，限制關節異常活動，提高穩定性，保持肌肉長度、輔助改善運動功能。如給小腿三頭肌痙攣的患兒BTXA注射後配置鉸鏈式的踝足矯形器使脛前肌啟用，使患兒獲得正常步行的體驗，對足弓和踝關節畸形的配置固定的踝足矯形器，從而協助提高了治療效果。
BTXA治療成功的關鍵一方面是在於患兒的選擇和治療目標的確定[ 3 ]。由於年齡較大的兒童對BTXA的反應亦較年幼的患兒差，療效維持時間短，因而更強調早期治療的重要 [11 ]。我們在選擇患兒時嚴格把握入選標準，患兒年齡一般在1～5歲，對BTXA的反應均較好，所以取得了良好的治療效果。另一方面是我們在肌電診療儀定位引導下進行的BTXA注射操作，能較準確地將BTXA注射到運動點上―即神經肌肉接頭處，很好地發揮BTXA的緩解痙攣作用。這樣可在提高療效的同時，降低臨床副作用的發生。這與國外的文獻報告Chin等［12］在分析了266例使用BTXA注射治療腦癱患兒肢體痙攣時的定位技術情況後，認為電刺激定位技術效果好一致。
參考文獻
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