急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是因為冠脈斑塊破裂所致急性血栓堵塞管腔的結果，而急診直接經皮冠狀動脈介入(PCI)是目前STEMI能及時而有效地開通梗死相關動脈(IRA)、實行最有效“再灌注”治療的主要措施和首選治療策略。但是在急診PCI手術過程中，常規的球囊擴張及支架置入時，新鮮血栓或斑塊被壓碎而脫落（尤其是斑塊內分子介質及啟用的血小板）常引起血管遠端不同程度的栓塞，進而發生“慢血流”或“無複流(no-reflow)”。同時也因手術時間較長而加重全身應激反應。這些都是導致病情惡化、血液動力學不穩定、病死率增加的重要因素，嚴重影響STEMI患者即刻效果及遠期預後。常規的急診PCI手術，並不包括血栓抽吸，僅是對STEMI病人冠造確定IRA後立即用導絲通過閉塞病變到達遠端後常規球囊擴張並植入支架的過程。新近的急診PCI也賦予了新的內容，PCI除包括PTCA及冠脈支架植入術外，還包括能解除冠狀動脈狹窄的旋磨術、定向旋切術、抽吸術以及鐳射血管成形術等技術；無疑隨著抽吸導管的應用，可望將這些血栓、斑塊等有形成分及炎性因子、組織因子等無形成分抽出體外，以期解決或減輕血管堵塞和繼發的高凝、炎性反應所致的後續相關併發症。河南中醫學院第一附屬醫院心內科關懷敏
一 血栓抽吸意義：
冠脈血栓抽吸裝置是專門為冠脈閉塞相關血管（IRA）內的血栓和斑塊有吸出作用而設計的，近年來已經在國內外急診PCI術中廣泛應用，可預防冠脈微栓塞，提高冠脈血流，降低無複流的發生率，改善STEMI患者的PCI預後。血栓抽吸研究(TAPAS)試驗證實急診PCI球囊擴張或置入支架前應用血栓抽吸術可明顯改善心肌再灌注，降低無複流發生率，降低1年內死亡率。血栓負荷越重的患者從血栓抽吸處理中獲益越大。血栓積分規定如下：0分，無血栓；1分，模糊的血栓影； 2分，確定的血栓影像，長度小於血管內徑的1/2； 3分，確定的血栓，長度為1/2到2倍血管內徑之間； 4分，確定的血栓長度大於2倍血管內徑。冠脈造影顯示IRA有下列特徵之一即提示為高血栓負荷：①大於參照血管內徑三倍以上的長條形血栓 ②閉塞近端存在漂浮的血栓 ③閉塞近端有>5mm長的條形血栓 ④閉塞近端血管沒有逐漸變細的突然齊頭閉塞 ⑤IRA的參照管腔內徑>4.0mm ⑥閉塞遠端造影劑滯留等。
評價冠脈血流TIMI分級及心肌組織灌注呈色顯像（心劑造影劑染色密度，MBG）分級規定如下: 血流分級， TIMI：0級，梗塞相關區域心肌內無充盈顯影及排空;
1級，梗塞相關區域心肌充盈緩慢，無排空，30秒後再次造影時造影劑仍滯留；
2級，梗塞相關區域心肌完全顯影，但排空仍緩慢，造影劑滯留時間稍長(>3個心動週期)；
3級：心肌顯影和排空均正常。MBG分級：MBG 0級，無心肌顯像；MBG 1級，只有極少量的心肌顯影；MBG 2級，中等度的心肌顯影，但顯著同側或對側IRA支配區域；MBG 3級，正常的心肌顯影，可與同側或對側非IRA支配區域進行對比；當心肌出現持續顯影，此現象顯示造影劑漏出到血管外，屬於0級。把MBG 0-2級定為心肌灌注顯像不良，MBG 3級定為心肌灌注正常。研究發現即便是罪犯血管直接PCI治療血流達到TIMI3級，仍有大約30％的患者心肌組織水平無血流灌注，而表現為持續的胸痛和心電圖ST段抬高。因此ST段回落率（STR）是評價心肌再灌注的敏感指標。且經心肌聲學造影證實心肌灌注良好的AMI患者中，其抬高的ST段迅速降低；而心肌無再流患者的ST段持續不降，甚至在原基礎上繼續抬高，研究表明STRR50％提示心肌灌注良好。既使溶栓成功後的病人冠脈造影證實，冠脈血流TIMI分級3級，仍然有相當部分顯示心肌灌注呈色顯像（BMG）不良；而BMG顯像是更能反映心肌損傷並影響預後的指標。臨床研究表明在IRA記憶體在高血栓負荷的STEMI患者，急診直接PCI中應用血栓抽吸治療不管是胸痛恢復時間、心肌酶水平、STR、冠脈造影TIMI分級和MBG分級、Mace事件等指標評價，均證明它是有效、安全的。
二 血栓抽吸方法
所有患者急診冠脈造影前均給予頓服負荷量阿司匹林300mg和氯吡格雷300～600mg，術中給予標準肝素抗凝(100U/kg)，造影前靜脈注射替羅非班10 μg/kg，繼以0.15 μg/kg/min靜脈微泵注射持續36h，冠脈造影發現高血栓負荷再予冠脈內推注10μg/kg。按常規PCI操作，經動脈鞘送入指引導管及0.014英寸冠脈軟導絲進入IRA遠端，沿該鋼絲送入血栓抽吸導管直至血栓病變前約2 cm處，在X線透視下尾端連線50ml手工負壓吸引裝置並開始抽吸；從近端至遠端儘可能深地進行負壓抽吸，更換其他角度進行同樣操作，如此重複2～3次，必要時5-6次，根據造影判定效果直至血栓影消失或減小，前向血流改善。然後詳細記錄IRA血流的變化，並根據病變特點選擇合適直徑的支架，進行支架植入術，術中儘可能按規定的標準釋放壓力，一次擴張釋放支架到位(儘量避免高壓或多次擴張)。採用血栓抽吸導管抽栓時需注意以下要點：①、抽吸導管頭端接近閉塞段時就需要開始負壓抽吸；②、不僅在閉塞段，在其遠段血管也要進行血栓抽吸；③、血栓抽吸要有足夠耐心，反覆認真抽吸，可間斷造影檢驗“罪犯血管”血栓抽吸效果；④、血栓抽吸過程中如停止回血或回血緩慢，常提示可能有較大血栓阻塞抽吸導管，需在負壓狀態下撤出導管，用肝素鹽水沖洗後再行血栓抽吸；⑤、回撤抽吸導管時要保持負壓狀態，避免抽吸導管內血栓脫落至閉塞血管段近端，甚至引起其他血管栓塞；⑥、撤出抽吸導管後，要回吸導引導管內血液（有時會回吸出小的氣泡或血栓），避免可能出現的氣體或血栓栓塞；⑦、血栓抽吸後需向冠脈內注射硝酸甘油，解除血管痙攣。
三 血栓抽吸的作用
有研究發現急診STEMI患者 ，經應用抽吸導管抽吸血栓後，支架置入後無複流及慢血流發生率為0（0/63），免球囊預擴張率26.9％ (17/63)，術後心衰發生率0（0/63），未抽吸組支架後無複流及慢血流發生率8％ (7/85)，免球囊預擴張率8％ (7/85)，術後心衰發生率4.7％ (4/85)。兩組住院期間主要心血管事件發生率無顯著差異。從導絲通過到支架植入，從導絲通過到達到TIMI3級血流，從預擴張/支架植入到達到TIMI3級血流的時間均顯著下降。AMI患者PCI過程中，抽吸組直接行支架置入術26.9％ (17/63)，未抽吸組多需經球囊預擴張後行支架置入，而只有8％ (7/85)直接行支架置入術。可見採用抽吸導管可提高AMI患者行直接支架置入的機會，縮短血運重建時間，減少球囊預擴張對血管內皮的損害，最大限度地縮小心肌梗死範圍。絕大多數情況下血栓抽吸有效，抽吸後即可達TIMI2-3級血流。因此，與預擴張相比，血栓抽吸並不延長血管開通時間。由於清除了病變部位的血栓,有利於顯示病變部位形態及獲得病變部位末端的灌注情況，早期階段即可迅速減少血管血栓負荷,獲得更好的冠脈血流。在部分患者可以安全而有效地獲得充分血流而不需要球囊的預擴張，減少了反覆球囊擴張可能造成的血管損傷和斑塊脫落，從而減少PCI後無複流或慢複流現象的發生，並使隨後的支架置入變得相對簡單和安全。蒐集STEMI患者急診PCI中的可見抽吸物,根據光鏡下病理所見將其分為紅細胞為主血栓(紅血栓)、血小板/纖維素為主血栓(白血栓)、混合血栓(紅細胞與血小板/纖維素含量近似)、斑塊和血漿析出物成分.根據血栓時相將其分為新鮮血栓(<1d)、裂解血栓(1～5 d)、新鮮+裂解血栓和機化血栓(>5 d).根據光鏡下有無斑塊物質分為無斑塊組和斑塊組；該研究報道，發病6小時以內的STEMI部分血栓形成至少大於1天。從211例STEMI患者冠脈內抽吸出的血栓中新鮮血栓（＜1天）佔49％，陳舊（有自溶現象，形成時間估計1～5天）和機化的血栓（＞5天）佔51％。他們的發現提示粥樣斑塊破裂和血栓形成可能發生於冠狀動脈管腔完全堵塞的數天前。因此單純溶栓僅對新鮮血栓有效，對年齡稍長或機化的血栓效差；而積極地抽吸即使對STEMI半月以後的血栓仍然有效。
四 血栓抽吸臨床應用前景
對於估計梗死麵積較小如罪犯血管直徑小於2.25mm、同時有明顯血栓徵象和臨床症狀的主支（遠段）或邊支血管（如鈍緣支、對角支、左室後支或後降支），如果決定進行干預，也應該進行常規血栓抽吸。因為在不能置入支架的前提下，單純進行血栓抽吸即可清除血栓並達到TIMI2-3級血流而終止手術，而單純球囊擴張容易發生遠端栓塞或夾層。絕大多數情況下普通抽吸導管可以順利通過邊支血管並抽吸成功。我們的研究發現，對於那些單純通過反覆抽吸血栓而使IRA血流已達TIMI3級，同時也因病變複雜、或因殘餘狹窄臨界及其以下程度、或血液動力學不穩定等因素的患者即可結束手術，當10-14天再次造影時發現4/18例冠脈狹窄程度明顯減輕而無需再植入支架。在實際臨床實踐中，急診STEMI患者除單支病變外，均需要兩次手術方可完成，原則是急診PCI時只處理IRA，其餘罪犯相關病變（CRL）病變均在二次手術時完成。我們的研究是從臨床實際出發將導管血栓抽吸與支架植入分期處理，其理論基礎是同樣兩次手術，選擇合適的病人急診時利用血栓抽吸導管把高負荷的血栓經反覆抽吸排出體外，如若冠脈血流TIMI分級可達3級或至少2級以上，即可立即結束手術；已經在較短的時間內有效實現了急性STEMI達到“再灌注”的目標，也是對“時間就是心肌、時間就是生命”的最好體現；然後在有效的抗凝抗血小板及抗炎藥物保護下，待機體恢復到合適時機，連同處理CRL病變同時治療IRA殘餘病變。這樣無疑是將一個急診手術在達到同樣目標前提下演變成一個擇期的普通手術，其優勢顯而易見。結果顯示，二期手術支架植入情況（個數、直徑、長度、擴張壓力）及術中併發症發生率均明顯優於常規一次完成的PCI對照組。對於溶栓再通後經抽吸導管抽吸者，其MBG顯像分級明顯改善；對梗死時間相對較長但有PCI指徵的患者，如果診斷造影發現TIMI0-1級或TIMI2-3級合併嚴重狹窄，從清除血栓或斑塊物質（尤其是斑塊內分子介質）預防遠端栓塞和無複流的角度來看，也應積極進行血栓抽吸。此外，普通抽吸導管還提供了一條超選擇性灌注藥物等的途徑。相比靜脈途徑給藥，經指引導管冠脈內灌注糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑可提高冠脈內藥物濃度，並可減少全身出血副作用，達到單純抽吸後需要強化抗凝的要求。因此，導管血栓抽吸術很可能成為急診PCI過程的必須技術。
參考文獻：略
注：此資訊源于網路收集，如有健康問題請及時咨詢專業醫生。