關鍵詞：RF-Ⅱ內固定系統;減壓;復位;PLIF(經後路椎間融合);腰椎滑脫症/手術治療河南中醫學院第一附屬醫院骨傷診療中心陳治權
摘要 目的：探討腰椎滑脫症的治療方法。方法：1998年8月～2006年12月，應用後路減壓RF-Ⅱ復位內固定並椎間植骨融合術治療腰椎滑脫症，對其手術方法進行回顧性分析。結果：術後滑脫完全復位率為91.89（34/37）。本組37例均得到隨訪，隨訪12～48個月，平均22個月，36例示椎間植骨融合良好，無復位丟失及斷釘,融合率97.30%(36/37)；臨床療效綜合評價優良率為94.59（35/37）。結論：RF-Ⅱ系統主要適用於輕、中度滑脫的治療，後路減壓RF-Ⅱ復位內固定椎間植骨融合術不失為治療腰椎滑脫症的一種較好方法。
腰椎滑脫症主要分為腰椎峽部裂伴腰椎滑脫（真性滑脫）和退行性腰椎滑脫（假性滑脫），是腰腿痛最常見的病因之一。隨著人們對該病病理機制認識的不斷深入，治療方案的不斷改進，特別是各種經椎弓根內固定器械在臨床上的應用，療效有了顯著提高。我院自1998年8月~2006年12月，應用後路減壓RF-Ⅱ復位內固定並椎間植骨融合術治療腰椎滑脫症37例，療效滿意，報告如下。
1.臨床資料
1.1
一般資料 37例中男22例，女15例，年齡36~64歲，平均48歲；病程5~62個月，平均21個月。主要臨床表現：所有患者均有頑固性下腰痛，伴有向臀部及下肢放射痛29例；間歇性跛行24例；直腿抬高試驗陽性26例；部分下肢肌力減弱23例；面板針刺覺減退25例。
1.2影像學檢查:所有病例均行腰椎正側位、雙斜位及過伸過屈位X線片檢查。根據Meyerding分級標準[1]：Ⅰ度滑脫5例，Ⅱ度滑脫28例，Ⅲ度滑脫4例；L4~5滑脫25例，L5~S1滑脫12例。峽部裂伴腰椎滑脫19例；退行性滑脫18例。詳細分類見表1：
表1：
Ⅰ Ⅱ Ⅲ
退行性滑脫 3 14 1
峽部裂性滑脫 2 14 3
所有病例腰椎過伸過屈位X線片均示相關節段明顯不穩。CT掃描31例：雙側側隱窩狹窄27例，伴椎間盤突出23例，單側側隱窩狹窄4例。腰椎MRI檢查19例，均顯示相應節段腰椎管狹窄。
1.3手術方法：患者取俯臥位，連續性硬膜外麻醉或腰麻下，以滑脫間隙為中心，取後正中切口，顯露滑脫間隙之上下椎板、兩側小關節突及橫突。在C臂機監視指導下分別於滑脫椎及下位椎椎弓根內建入椎弓根釘（滑脫椎椎弓根內建入提拉復位釘，該釘螺紋較粗）。全部病例均採用全椎板切除減壓，並擴大狹窄的側隱窩及神經根管，徹底減壓。對於峽部裂及小關節突明顯增生內聚者，同時行小關節突部分或全部切除，清除峽部增生的瘢痕組織，神經根充分徹底的減壓。牽開馬尾及相應神經根並保護之，顯露前方變性或突出的椎間盤組織，分別於後縱韌帶和椎間盤的纖維環上左右對稱的切開，徹底清除間盤組織並刮除上下椎體的軟骨終板。安裝RF-Ⅱ支撐杆，擰緊鎖死下位椎弓根釘與支撐杆的連線部，以此為支撐點，逐漸撐開椎間隙並應用提拉復位釘復位滑脫之椎體。C臂機監視見滑脫椎體復位並椎間隙基本恢復正常後緊固RF-Ⅱ裝置各個螺釘螺帽。術中撐開復位時，時時探查雙側神經根的鬆緊度，保持神經根能輕鬆地內外移動至少0.5cm，若神經根活動度小，則不可強行撐開復位。RF-Ⅱ系統固定可靠後，在髂後上棘處取全厚髂骨塊，修成3麵皮質骨的全厚髂骨塊2塊（高約10~11mm，長約25~30mm）分別自雙側植入椎間，另把切除的棘突、椎板骨質製成碎骨塊植入兩塊髂骨塊之間，植骨後通過RF-Ⅱ系統壓縮功能對植骨塊輕度加壓固定，以防止植骨塊脫出或移動。再次探查，神經根管及椎管減壓徹底、內固定物固定牢固可靠後，沖洗、止血、置負壓引流，逐層縫合切口，結束手術。
1.4術後處理：術後常規應用抗生素，24~48小時後拔除負壓引流管，1周後行腰背肌及腹肌功能鍛鍊，4~6周後在腰部支具保護下逐漸下床活動。所有病人術後6個月內佩戴腰部支具，並禁止腰部屈曲及旋轉活動。
1.5治療結果：本組病例無神經損傷及感染，切口Ⅰ/甲癒合。術後複查X線片示，34例滑脫椎體完全復位，3例滑脫椎體部分復位（2例術前為Ⅲ度滑脫，術後殘留Ⅰ度滑脫；1例術前Ⅱ度滑脫術後Ⅰ度滑脫），滑脫完全復位率為91.89（34/37）。術後患者原有症狀均獲得不同程度的改善，按臨床療效綜合評價標準[2]，優31例，良4例，可2例，優良率為94.59（35/37）。隨訪12~48個月，平均22個月，36例示椎間植骨融合良好，無復位丟失及斷釘, 融合率97.30%(36/37)；1例未融合，並有上位椎弓根釘釘棒連線處斷裂，由術後的Ⅰ度丟失為Ⅱ度（該病人為Ⅲ度真性滑脫，年齡為64歲，有輕微骨質疏鬆症）。
2.討論：
腰椎滑脫症是腰椎不穩、腰腿痛的最常見原因之一，對於非手術治療無效或效果欠佳者，大多數學者均主張採用復位內固定融合，以恢復腰椎穩定性及腰骶部的生物力學功能，解除椎管及椎間孔的狹窄，消除神經症狀[3]，重建脊椎正常序列，對滑脫椎進行復位固定是治療腰椎滑脫的基礎[4] [5]，也應該被視為治療腰椎滑脫症的常規[6]。因此，理想的手術治療應該包括：受壓神經的減壓，滑脫椎體的復位，與鄰近椎體的融合[7]。
腰椎滑脫症病人腰腿痛症狀主要是由椎體滑脫後椎管周圍組織的增生壓迫神經根或馬尾神經而引起的[8]，所以徹底的神經根減壓是緩解臨床症狀、預防術後疼痛的關鍵。減壓不應是傳統的去除椎板減壓，而應以小關節為中心，徹底切除雙側上下關節突及以小關節為核心繼發的一切病理組織，徹底顯露脊膜及雙側神經根[4]，應重點清理病椎椎間孔及峽部增生之纖維軟骨痂，徹底鬆解受壓神經，一方面可減少復位時對神經根的牽拉傷，另一方面充分的減壓也有利於復位[8]。
儘管目前對於腰椎滑脫症是否需要復位仍存在爭議，但多數學者認為良好的復位無疑會提高脊椎的植骨融合率[9]。由於腰椎滑脫可導致腰骶部剪下應力明顯增加，所以手術過程中雖不需刻意追求完美的解剖復位，但至少應將腰椎剪下應力恢復至生理水平，從而取得較高的融合率[10]，同時亦可更好的消除滑脫椎體對椎旁軟組織及椎管內馬尾神經和韌帶的牽拉，恢復椎管容積，使馬尾神經及神經根得到進一步的減壓。
達到椎間的骨性融合和長久穩定是腰椎滑脫手術的最終目的[11]。現在大多數學者認為應用內固定可取得較高的融合率和長期臨床療效[12]。但任何器械固定所起的作用均是臨時性的，只有植骨融合才能達到重建和保持脊柱的長期穩定。根據Denis三柱理論，椎體和椎間盤承受脊柱的大部分負荷，因此，椎體間植骨融合才最符合生物力學要求，能夠恢復椎間隙高度及腰椎生理性前凸，提供椎體間縱向支撐，可以減少術後椎間隙高度的丟失，提高融合率[13]。阮狄克等[14]的研究亦證實PLIF(經後路椎間融合)較PLF（後外側融合）骨融合率高，內固定失效率低，滑脫矯正率丟失少，晚期慢性下腰痛發生率低。
RF-Ⅱ內固定系統操作簡單，具有可靠的撐開壓縮功能，提拉復位釘的應用能有效而安全地復位滑脫椎體，恢復正常的脊柱力線和腰骶部的穩定，有效的完成馬尾和神經根的減壓，解除症狀；通過較堅強的內固定及撐開壓縮功能，防止植骨塊移位並促使骨質融合，提高植骨融合率。RF-Ⅱ系統已預設撐開角度（10°、15°等不同角度），可根據病人不同的腰骶角來選擇RF-Ⅱ系統。RF-Ⅱ系統只對滑脫平面單一節段固定，最大限度地保留了脊柱運動功能單位，對脊柱生物力學干擾較小，符合腰椎滑脫症的治療要求，我院的臨床應用所取得的滿意療效亦證實後路減壓RF-Ⅱ復位內固定椎間植骨融合術不失為治療腰椎滑脫症的一種較好方法。
根據我們的臨床經驗及應用，RF-Ⅱ系統主要適用於輕、中度滑脫的治療，對於重度滑脫仍以侯樹勳教授研製的Dick-Hou器械為宜，對於重度滑脫具有更好的復位固定作用[9]，本組病例中4例Ⅲ度滑脫僅有2例完全復位亦證明此點。本組病例中1例術後植骨未融合與病人年齡大、骨質疏鬆有關，亦與早期手術植骨量不足有關，經改進後未再出現植骨不融合及斷釘現象。
參考文獻
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