0 引言
步行功能障礙是腦卒中患者康復遇到的主要問題之一，能否恢復步行是評價偏癱患者運動功能的主要指標。因此，偏癱康復醫療的基本任務之一是步行訓練。我科自1990年以來，採用以促通技術為主的神經肌肉再訓練療法進行步行訓練，患者步行能力和步行質量都有明顯的改善，現報告如下：河南中醫學院第一附屬醫院康復中心張廷峰
1 臨床資料
87例均為臨床頭顱CT、MRI確診的腦卒中患者。康復治療組50例，其中男34例，女16例，年齡為38～75歲，平均(60.4±6.2)歲。其中腦梗死18例，腦出血26例，栓塞合併血腫6例。對照組34例，其中男23例，女11例，年齡為39～75歲，平均(53.35±13.46)歲。其中腦梗死20例，腦出血11例，栓塞合併血腫3例。兩組患者均有下肢受累，兩組病例均不含短暫性腦缺血發作(TIA)和可逆性缺血性神經功能障礙(RIND)者，病程均為1個月以內。
2 治療方法
2.1 站立相 ①髖關節伸肌群控制能力訓練，如床上橋式運動，床邊橋式運動，健腿向前向後邁步及健腿上臺階等；②膝關節伸肌群控制能力訓練，如患側膝關節在0～15度的被主動屈伸運動及健腿的上下臺階等練習；③骨盆水平側移，練習重心左右移動，練習側行；④踝關節的背屈牽張和髖關節的後伸牽張；⑤跪姿下患側伸髖，健側屈髖離床。
2.2 擺動相 ①髖關節屈肌群的控制能力訓練，如仰臥位下的下肢向心運動；②膝關節屈肌群的控制能力訓練，如俯臥位，膝關節做小範圍的屈伸活動（曲膝<90°）；③先站立位下的患側下肢前、後襬動練習，繼而用患腿上下臺階或前、後邁步；④足跟著地時，膝關節伸肌群控制能力和足背屈練習，如用健腿站立將重心移至患腿，保持伸膝和足背屈。
2.3 綜合步態練習 ①跪位下的步行練習；②動態的步行練習；③10 cm厚的海綿墊上的步行練習。
治療組50例中治療1個月者26例，治療1～2個月者15例，治療2個月以上者13例。
2.4 注意事項 以上各項均在運動治療室由運動治療(PT)師指導下進行，每個動作的訓練應注意程式化。每天1次，每次45 min。訓練前，先進行心肺功能測定，以便了解患者的心肺功能情況。
3 療效評定
3.1 評定方法 ① 採用Brunnstrom 6期評定法評定下肢運動功能［1］。② 步態功能評定標準可按如下方法：0級：完全不能站立；1級：完全靠他人扶行；2級：靠助行器和他人扶行；3級：在旁人指導和保護下獨立行走；4級：平地穩步行走；5級：可上下樓梯。③步行能力的評定按照中國康復中心目前使用的方法：1級：獨立正常完成步行；2級：指導下完成步行；3級：輔助下完成步行；4級：不能步行。
3.2 統計學處理 評定結果採用χ2檢驗法進行統計學處理。
4 結果
50例患者訓練前、後步態變化情況、下肢功能改善情況及步行能力分別見表1～4。
表1 治療組訓練前、後步態功能
Table 1 The gait function changes of pre-training
and post-training in therapy group
Grade
0
1
2
3
4
5
Pre-training
30
7
2
6
5
0
Post-training
0
4
4
11
12
19
表2 兩組下肢功能〈Brunnstrom分級〉
Table 2 The function changes of lower limb of 2 groups
Grade
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
Ⅵ
Therapeutic group
Pre-training
15
2
13
6
14
0
Post-training
0
0
2
16
14
18
Control group
Pre-observing
9
12
7
5
1
0
Post-observing
0
2
21
6
4
1
表3 治療組訓練前、後步行能力
Table 3 The walking ability of pre-training
and post-training in therapy group
Grade
4
3
2
1
Pre-training
37
2
6
5
Post-training
0
4
15
31
表4 兩組下肢功能恢復的比較
Table 4 The recoverent function of lower limb in 2 groups
Walking ability
Brunnstrom grade
Independent
walking
Dependent
walking
Revival
ratio
Ⅰ～Ⅲ
Ⅳ～Ⅵ
Therapeutic
group
31
19
62%
2
48
Control
group
5
29
14．71%
23
11
P<0.05
從表1可知，經過訓練患者步態狀況有了明顯好轉，優良步態（3～5級）者明顯增加，由11例增至42例，增加了62%（由22%到84%）;但仍有15例為偏癱步態，4例為嚴重步態，二者共佔38%。而訓練前二者共有45例，佔90%，訓練後減少了52%。說明步行訓練有利於步態功能的改善。
從表2可知，治療組經過訓練後患者下肢功能有了明顯改善，下肢Brunnstrom分級Ⅳ～Ⅵ級（分離運動～正常）由20例上升到48例。Ⅰ～Ⅲ級（弛緩～協調運動）由30例下降到2例。對照組下肢功能也有一定的改善：下肢Brunnstrom分級Ⅰ～Ⅲ級由28例下降到23例,Ⅳ～Ⅵ級由6例上升到11例，恢復率為14.7%，但是沒有治療組高（56%）。
從表3可知，經過訓練能夠步行（1～2級）的人明顯增加，由原來的11例增至46例，步行提高到92%（原為22%），增加了70%，不能步行為0，有4例需幫助下才能步行，佔8% ，比訓練前的78%減少了70%，說明步行訓練有助於步行能力的恢復。
從表4可知，治療組經過訓練能獨立完成步行的佔62%，而對照組自然恢復率為14.71%，二者存在顯著性差異（P<0.05）。同樣兩組Brunnstrom分級，Ⅰ～Ⅲ級，治療組為2例，對照組為23例；而Ⅳ～Ⅵ級，治療組為48例，對照組為11例，二者存在顯著性差異（P<0.05），說明步行訓練有利於步行能力的恢復。
5 討論
人體行走主要靠髖、膝、踝關節角度的不斷變化，使左右腿持續交替擺動而實現的。其每一動作的實現都不是一塊或一組肌群所能完成的，他們必須在神經系統的控制下才能完成。腦卒中後，由於上運動神經元的損傷，運動失去了高階中樞的調節，肌肉或肌肉間的相互制約和協調功能喪失。有報道指出，腦卒中後有80%的偏癱患者可恢復步行能力，但大部分患者都是以偏癱步行模式。分析患者的異常步態發現，偏癱步態存在兩個主要問題［2］：①站立相時，因患腿負重能力差，在體重轉移過程中，患腿缺乏平衡能力；②擺動相時，由於膝關節屈曲不充分，患側產生提髖向上，並使下肢外旋外展“劃圈”。這樣患者支撐相只能先用足趾或足前外側部著地，而不是由足跟先著地，然後平滑地使重心向前部移動，減少重心上、下波動。另外，在擺動相，患足總是拖地，也與軀幹肌痙攣有關。因此，對腦卒中的步行訓練主要是進行功能位下的肌肉控制能力訓練（如髖、膝、踝關節控制能力訓練）、患腿負重訓練、站立平衡訓練等，為步行準備必要條件。但是，步行是個非常複雜的活動，不僅包括下肢肌、骨胳和各關節的功能，而且包括下肢整體功能的協調程度［7，9］。故我們在設計運動方案、進行運動訓練時，還要給患者進行適當的協調訓練。
在步行康復實踐中，不規律的康復功能鍛鍊及過早的負重和邁步行走及強化訓練，雖可一時或一定程度上促進腦卒中偏癱患者的步行功能恢復，減輕對他人的依賴程度，但這種好轉只是暫時與侷限性的。因為患肢未達到某一功能水平時，這樣的康復訓練易導致異常病理模式的形成，並在訓練中固化，這將促進中樞神經系統錯誤“印跡”的形成，形成永續性動作不協調。8例嚴重偏癱步態患者有1例就是由於不遵循治療方案，步行前的準備工作尚未充分完成，平衡尚未達到2級以上，就急於下地行走。結果強化了下肢本來就處於痙攣狀態的伸肌群，造成偏癱步態。故我們隨後在指導患者進行步行訓練前，特地花一部分精力放在關節肌肉的訓練上，即軀幹肌肉的鍛鍊、下肢各關節的活動、平衡訓練。至於心、肺功能測定，主要是為了瞭解患者的心、肺功能，為制定和安排訓練內容、掌握訓練強度和訓練量，避免盲目訓練和運動事故的發生。有不少患者就是由於心、肺功能低下，而影響了機體運動功能的恢復，進而步行能力受限。
謝欲曉、沈紓［4］報道，偏癱康復治療中下肢步行功能恢復為81.2%。本組50例步行恢復為92%，與文獻報道基本一致。說明訓練對改善步行能力有明顯效果。訓練後仍有4人未達到獨立步行。其原因可能為：①年齡較大（有1例患者75歲）：年齡大，腦動脈硬化，腦血流迴圈差，腦代謝功能下降，血腫吸收慢和側枝迴圈建立差［5］。②出血量較大且持續時間長。不少研究表明急性腦出血偏癱下肢步行恢復最佳時間應是發病後最初3個月。出血量越大持續時間越長，步行能力越差［6］。其中有1例患者就可能是這方面的原因。有意識障礙及併發症，如抑鬱症、腦水腫、梗死後出血、癲?等影響患者正確發揮心理防禦機制和腦的功能重組，其中有2例患者就可能是這方面的原因。
目前，對腦卒中後運動功能障礙評定有諸多方法,如Fugle-Meyer評分法、Linkmark評分法、Brunnstrom分期評估法、上田敏法等。從表1、2、3、4我們可以發現採用下肢功能評定法結合步態，這既能反映步行能力又反映步行質量，而且該方法簡便易行，是一種有效的評價方法。
參考文獻：
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［9］Ruth D. Stroke rehabilitation three exercise therapy approaches［J］. Physical Therapy, 1986,66:187.
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