糖尿病是由各種致病因子作用於機體而引發的一系列代謝紊亂綜合徵。隨著人民生活水平的提高，近年來糖尿病的發病率正急劇上升[1]。糖尿病足（Diabetic Foot，DF）是糖尿病患者常見的嚴重併發症，具有很強的致殘致死性。1999年世界衛生組織（WHO）將糖尿病足定義為：糖尿病患者合併神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。糖尿病足的治療需兼顧藥物治療與外科處理相結合的方法，尤其是選擇正確的外科處理方法對降低致殘率、挽救肢體功能、降低截肢段面有著舉足輕重的作用。本文就目前糖尿病足分類方法及外科治療現狀綜述如下。河南中醫學院第一附屬醫院周圍血管科劉平
1.糖尿病足分類方法
1.1 Wagnerer分級系統：最為常用的經典分級方法。根據臨床表現分0―5共6級：0級：有發生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍；1級：足面板表面潰瘍，臨床上無感染；2級：較深的潰瘍，常合併軟組織感染，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：侷限性壞疽(趾、足跟或前足背)；5級：全足壞疽。此方法很好地描述了糖尿病足的範圍程度，但沒有體現糖尿病足的自然病程，很難區別壞疽是由於缺血還是感染造成。而缺血還是感染對其治療及預後是有區別的。
1.2 Texas大學糖尿病足分類方法[2]：該分類方法評估了潰瘍的深度、感染和缺血的程度。分級程度根據潰瘍深度分4級，如1級：有潰瘍史；2級：表淺潰瘍；3級：深及肌腱；4級：累及骨、關節。分期按潰瘍的原因分4期，如A：無感染、缺血；B：感染；C：缺血；D：感染並缺血。進行潰瘍分類時需要把分級和分期結合，評估了潰瘍深度、感染和缺血的程度，考慮了病因與程度兩方面的因素。調查證明，截肢率隨著潰瘍和分期的嚴重程度而增加。非感染、非缺血的潰瘍，隨訪期間無一例截肢；潰瘍深及骨組織，截肢率增加11倍；如果感染和缺血並存，截肢率增加近90倍。本方法相對複雜，少用於臨床，多適用於科研，但在判斷預後方面優於Wagner分級系統[3]。
1.3按自然病程分類的簡單分級系統[4]：由Edmonds和Foster基於足病的自然病程而建立的簡單分級系統。此方法分6級：1級 低危人群，無神經和血管病變；2級 高危人群，有神經或者血管病變，加上危險因素，如胼胝、水腫和足畸形；3級 潰瘍形成；4級 足部感染；5級 壞疽；6級 無法挽救的足。此方法有利於根據患者危險程度制定管理和預防措施，進行分層管理。
1.4 根據病變的性質進行分類：分為溼性壞疽，乾性壞疽和混合性壞疽3種臨床型別[5]。溼性壞疽臨床較常見，約佔糖尿病足的75%，常伴有周圍神經病變、面板損傷感染化膿，嚴重者常伴有全身不適，毒血癥或敗血症等臨床表現。乾性壞疽較少見，僅佔糖尿病足壞疽患者的5％。混合性壞疽約佔糖尿病足患者的20％，一般病情較重，潰爛部位較多，面積較大，常涉及大部或全部手足，截肢率較高。
1.5 根據病因分類：可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經性、混合性和缺血性[6]。神經性潰瘍通常表現是面板溫暖的、感覺麻木的、潰瘍乾燥的，痛覺不敏感，足部動脈搏動良好。神經一缺血性潰瘍患者表現為的皮溫低，可伴靜息痛，足邊緣部有潰瘍或壞疽，足背動脈搏動消失。單純的缺血性潰瘍，無神經病變，此類患者比較少見。
1.6 糖尿病足奚氏臨床新分類法[7]：奚九一教授根據糖尿病患者面板、神經、肌腱、血管及趾骨等組織的不同變性，將其分為面板變性皮損型、肌腱筋膜變性壞死型(筋疽)、血管閉塞缺血性壞死型、末梢神經變性麻痺型、趾跖骨變性萎縮型5大型別。
1.7 其他分類方法：如李仕明教授根據病變程度並參照國外標準，把糖尿病足分為0～V級。0級：面板無開放性病灶。I級：肢端面板有開放性病灶，但病灶尚未波及深部組織。II級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織，但肌腱韌帶尚無破壞。Ⅲ級：肌腱韌帶組織破壞，但骨質破壞尚不明顯。Ⅳ級：嚴重感染已造成骨質缺損、骨髓炎及骨關節破壞或已形成假關節。V級：足的大部或足的全部感染或缺血，導致嚴重的溼性或乾性壞死。
2.糖尿病足的外科治療：糖尿病足的治療首先是控制血糖，若合併有高血壓、高血脂等，應當積極治療和控制各種相關的危險因素。同時根據糖尿病足的病因進行神經病變治療，抗感染、擴張血管、改善迴圈等治療。但大多數學者均認為若能借助外科血流重建的方法，儘早的解決肢體動脈狹窄或閉塞等問題，以及根據潰瘍範圍選擇合適的外科清創方法，對降低截肢率，改善疾病的預後有積極意義。常用的術式如下。
2.1人工血管旁路術：主要是應用 PTFE材料的人工血管行股N動脈旁路術，適於自體靜脈條件差、 有靜脈曲張存在或者大隱靜脈已經被取出的病人。一般認為 PTFE人工血管膝上旁路術的 2年通暢率可達到或接近 70%～80%，而膝下通暢率則很低，只有 30% ～40%，但人工血管遠端聯合靜脈構成複合旁路術可使 2年通暢率提高到 50%以上[8]。
2.2自體大隱靜脈旁路術：包括原位靜脈旁路術和倒置的大隱靜脈旁路術。一般認為 ，只要大隱靜脈條件好，應當作為首選的移植材料。但自體靜脈存在取材有限的問題 ，而且自體靜脈取材相對創傷較大，有傷口癒合不良等併發症的可能。目前多數學者認為，自體大隱靜脈旁路術的遠期通暢率優於人工血管的通暢率[9C 10]。
2.3血管腔內治療：血管腔內治療：目前主要是以球囊擴張和支架植入為主。血管腔內治療以其創傷小、 恢復快的特點，已經受到普遍關注，目前一致認為，膝上病變在 TASC分級的 A、B級 ，腔內球囊擴張和支架植入效果較好 ，甚至優於動脈旁路手術效果，而對於T ASC C、D級則腔內治療效果較差[11]。
2.4自體造血幹細胞移植：是通過將患者自體骨髓血或外周血裡的幹細胞及內皮祖細胞分離出來，移植到缺血的肢體肌肉裡，使其逐漸分化為新的毛細血管，促其血管再生，改善和恢復下肢血流，達到治療下肢缺血的目的。
2.5足部潰瘍區域性外科處理：其目的是建立引流，去除感染壞死的組織及死骨，矯正足部畸形，恢復足部的穩定性和校正位置，減少因潰瘍而造成的截肢風險，或儘可能儲存肢體功能，降低截肢斷面。
2.5.1切開引流術：這是糖尿病足合併感染時的基本治療方法。操作時常需做1個以上的切口，切口應儘可能沿足的長軸進行，儘可能避開神經血管結構。術中需檢查面板、皮下組織、肌腱及深層組織，探查深部組織間隔、筋膜平面、腱鞘是否存在感染，有無死骨和竇道，做到清除死骨，開放傷口，徹底引流。
2.5.2近端趾間關節成形術：適用於在趾間或近端趾間關節伴有或不伴有潰瘍的快速攣縮錘狀趾。術中應檢查趾骨是否存在骨髓炎，有則必須切除；如果跖趾間關節攣縮沒有糾正，就要部分切除跖骨，如果存在感染則傷口要開啟包紮，1周後進行延期縫合。
2.5.3遠端趾間關節成形術：適用於治療發生在足趾尖的潰瘍。切口選擇在遠端趾間關節橫向做兩個半橢圓形切口，切口需深及面板、伸肌腱和關節被膜，並將這些結構切除。
2.5.4 Keller切除關節成形術：適用於糾正成人拇趾的趾間關節潰瘍。這一手術可以在踝神經阻滯麻醉下進行，手術的難點部分是切除趾骨的根部，一定要小心避免切斷拇長屈肌腱。此方法優點是區域性麻醉風險小，可提高跖趾關節的活動範圍，足趾間關節潰瘍減壓利於癒合，保護患者負重能力。缺點是減少了拇趾足底彎曲力，失去拇趾、趾支撐，步態減弱。
2.5.5籽骨切除術：用來治療位於第1趾骨頭下的難治性潰瘍，也用來治療籽骨骨髓炎，同時也適合治療第1跖骨頭足底壓力升高的神經病變者。其優點是局麻風險小，手術方法簡單。缺點是可能進展為錘狀趾或拇外翻畸形。
2.5.6次級跖骨切除術：適用於治療難治性足底角化及非手術治療無效的次級跖骨痛。受術後併發症的影響其術式存在爭議，如可能出現轉移性損傷、骨不連或連線不正及足尖移位等。
2.5.7跖骨頭切除術：適用於慢性骨髓炎需切除感染的跖骨；選擇性跖骨切除術，起到為足底潰瘍減壓促進傷口癒合作用；第5跖骨畸形伴有足底或跖骨頭側面痛性胼胝。其優點是有利於初級閉合創面，恢復負重迅速。缺點是有轉移性損傷的可能（胼胝或潰瘍）。
2.5.8 跟骨鑽孔術：適用於足跟處創面小、裸露跟骨且區域性感染較輕的潰瘍。此類潰瘍對保守治療基本無效，且極難癒合。應用鑽孔術可以實現自骨面多個鑽孔處生長肉芽的目的，從而達到最終覆蓋創面。此方法操作簡單易實施，但有發生骨髓炎的風險。
2.5.9部分跟骨切除術：適用於足跟合併或不合併骨髓炎的大的難治性潰瘍。此方法是對於膝下切斷術患者的另外選擇，但前提是足跟末梢迴圈要好。這一術式可以根除感染而且可以獲得傷口閉合及肢體儲存。
2.5.10趾骨截趾術：包括部分拇趾趾骨截趾術、拇趾截趾術、輻射狀截肢術。適用於頑固的趾骨畸形，骨髓炎或在趾間關節或足趾遠端再發潰瘍的情況。該術式要注意造皮片閉合傷口，最常用的是中間和側面皮片，這樣可以保持足趾每側的神經血管結構。
2.5.11跖骨橫切及足中部截肢術：適用於1個或多個足趾壞疽、足遠端的壞疽未達全足以及中到重度的足前部畸形。此類截肢術優點是在保留肢體功能、患者滿意度、遠期預後等方面最為成功，且病人術後無需安裝假肢。但前提末梢迴圈要相對較好，以利於術後切口一期癒合。
2.5.12脛骨截肢術及股骨截肢術：為高位截肢術，適用於全足感染壞死，全身症狀嚴重且危及生命者，力求儘早手術挽救生命。
2.5.13中醫外科處理方法：①拖線療法：適用於竇道形成或袋膿者。以銀絲球頭探針探查後，搽九一丹、八二丹於絲線上，將絲線來回拖拉數次，使藥物拖入管道內，以提膿祛腐。②沖洗療法：適用於潰瘍較深或筋膜下、肌間隙感染灶相通．或瘡口小而基底膿腐未盡者，用清熱利溼解毒中藥沖洗，或根據膿液培養結果選擇高度敏感抗生素溶液短期沖洗瘡腔；對肉芽組織水腫者，用3％生理鹽水溶液沖洗；對瘡口小腔隙深的神經性潰瘍可用3%碘酊灌洗促使內部纖維化，逐漸粘連癒合。③墊棉纏縛法：適用於創面腐肉已盡，新肉生長，周圍組織有竇腔者。在使用提膿祛腐藥後，創面膿液減少，無膿腐汙穢，膿液塗片培養提示無細菌生長．可用棉墊墊壓空腔處，再予加壓繃縛，使患處壓緊，促進腔壁粘連、閉合。
3.問題與討論：糖尿病足的治療目前在國內仍處於起步階段，需要多方面共同努力，應本著“急則治其標，緩則治其本”的原則進行處理。控制血糖、血脂、血壓、戒菸等基礎治療規範已得到共識，但外科處理方法以及分類標準與臨床應用如何結合尚未有統一的認識，方法較為繁多。西醫外科在糖尿病足血管重建方面有著得天獨厚的優勢，但中醫外科對糖尿病足區域性潰瘍的處理尤其是外用藥方面也有著不可替代的作用。隨著醫療技術的不斷進步，糖尿病足的治療正在成為臨床外科醫生關注的熱點，但目前仍缺乏多中心、隨機、大樣本的臨床研究來評價臨床療效。我們希望隨著臨床研究的開展，能規範正確有效的治療措施並進行普及，從而緩解患者的病痛，降低致殘率，提高生活質量，並減輕社會、家庭的經濟負擔。
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