橫結腸無血管區系膜包裹並縫扎胰腺殘端預防術後胰漏臨床研究河南省腫瘤醫院普外科王剛成
王剛成
（此文已發於中華消化外科雜誌）
摘要 目的：探討一種新的預防胰體尾切除術後胰腺殘端漏的有效方法。方法：
回顧性分析2011年5月至2014年3月我科行胰體尾切除69例患者的臨床資料，35例患者用絲線間斷縫合胰腺殘端後採用橫結腸繫膜無血管區包裹胰腺殘端並縫扎作為改良組，對照組34例胰腺殘端以絲線間斷縫合後未做其它處理。結果：改良組胰腺殘端處理平均手術操作時間為15.2±2.1min，對照組為13.2±3.2min，二者差異無統計學意義（p= 0.018）；改良組發生0例胰瘻，對照組發生9例胰瘻，二者差異有統計學意義（p=0.002）；改良組術後胰腺殘端引流管放置時間平均為6.1±2.2天，對照組為16.6 ±3.5天，二者差異有統計學意義（p=0.000）；改良組術後平均住院時間12.5±2.5天，對照組術後中位住院時間為21.5±3.5天，二者差異有統計學意義（p=0.000） 結論：橫結腸無血管區系膜包裹並縫扎胰腺殘端能有效預防胰體尾切除後胰腺殘端漏，縮短住院時間,減輕患者痛苦。
關鍵詞 胰腺切除；胰瘻； 殘端處理；橫結腸繫膜
The clinical study of preventing pancreatic fistula after distal pancreatectomy by wrapping and suturing pancreatic stump (with transverse mesocolon without vessels
Wang Gang-cheng, HAN Guang-sen, Cheng Yong ，Liu yingjun, , Xu Yongchao,Xie Jian-guo . Department of General Surgery,Affiliated Tumor Hospital of Zhengzhou University (Henan Tumor Hospital),Zhengzhou 450008,P.R.China.
【abstract】 Objective To investigate a new appropriate method to prevent pancreatic fistula after distal pancreatectomy. Methods A total of 69 patients who underwent distal pancreatectomy from May.2011 to Mar.2013 were assigned into 2 groups according to the different methods of remnamt closure , namely the modified group (35 patients) ,whose pancreas remnamt were wrapped and sutured with transverse mesocolon ,and the control group(34patients), whose pancreas remnamt were not done so , and the therapeutic effects of the two approaches were compared. Results There were 9 patients with pancreatic fistula in control group ,no patients with pancreatic fistula in modified group , the statistical difference was significant between the two groups. In the modified group , the average time of remnamt closure was 15.2±2.1 min, the average time of keeping drainage tube near the pancreatic stump was 6.1±2.2 days,the average time of hospital stay was12.5±2.5 days. In the control group, the three parameters were 13.2±3.2 min, 16.6 ±3.5 days and 21.5±3.5 days respectively. There was no significant difference between the two groups in terms of the three spects. Conclusion It is a effective method to prevent pancreatic fistula after distal pancreatectomy, which shorten the time of hospital stay and alleviate the suffering of patients.
【Keywords】Pancreatectomy; Pancreatic fistula; Remnamt closure；Transverse mesocolon
胰體尾切除是常常是左上腹部腫瘤手術的一部分，術後胰腺殘端漏，胰漏竇道遷延不愈，是困擾外科醫師的主要問題，針對上述問題，國內外學者採用手工密集縫合、閉合器閉合、生物膠蛋白封閉等方法，但仍有較高的腺殘端漏發生率[1-4]。我科2011年5月至2014年3月利用橫結腸無血管區系膜包裹並縫扎胰腺殘端能有效預防胰體尾切除後胰腺殘端漏，臨床效果肯定，現報倘縵攏
1 材料與方法
1.1一般資料：本組患者共69例，所有患者術前檢查提示無遠處臟器轉移，其中，賁門胃體癌36例，術中探查發現在腫瘤侵犯胰體尾或脾門，29例行全胃+胰體尾脾臟切除，7例行部分胃（近端胃）+胰體尾脾
髒切除；胃腸間質瘤11例，術中探查7例來源於胃，腫瘤與胰體尾脾臟關係密切，行部分胃+胰體尾脾臟切除，4例來源於脾曲結腸，腫瘤與胰體尾脾臟關係密切，行左半結腸+胰體尾脾臟切除；脾曲結腸癌9例，腫瘤與胰體尾脾臟關係密切，行左半結腸+胰體尾脾臟切除；胰腺囊腺癌13例，行胰體尾脾臟切除。胰體尾脾臟切除後，根據胰腺殘端是否包埋縫扎橫結腸繫膜分為改良組與對照組。改良組用橫結腸繫膜包埋胰腺殘端，其中，男21例，女14例，年齡35歲~ 82歲之間，平均61.3歲。行全胃+胰體尾脾臟切除16例，左半結腸+胰體尾脾臟切除5例，部分胃+胰體尾脾臟切除8例,胰體尾+脾臟切除6例。對照組胰腺殘端按照常規處理，未用橫結腸繫膜包埋胰腺殘端，其中，男19例，女15例，年齡37歲~79歲之間，平均58.6歲。全胃+胰體尾脾臟切除13例，左半結腸+胰體尾脾臟切除8例，部分胃+胰體尾脾臟切除6例，胰體尾+脾臟切除7例。術後所有患者常規應用生長抑素一週，每天6mg持續泵入。所有患者均行胰體尾切除，術前無胰腺炎病史，胰腺質地較軟，胰管無擴張，胰腺殘端胰管均未作專一結紮，手術操作均由同一醫師組完成。χ2=6.775
表1.患者的基本資料比較
1.2 手術方法：
改良組：胰體尾脾臟切除縫扎脾臟動靜脈後，改良組應用“7”號絲線（或2個零的可吸收線），間斷縱向縫合胰腺殘端，針邊距（針孔距胰腺斷緣）約1.0cm,針距約5mm，儘可能打滑結3個，逐漸收緊，切勿有力過猛，避免切割胰腺組織。縫合完畢後，將距離最近的橫結腸無大血管系膜區覆蓋包裹胰腺殘端，同樣用均採用“7”號絲線（或2個零的可吸收線），間斷縱向縫合胰腺殘端，針邊距約1.5cm,針距約3-5mm。胰腺兩邊緣橫向各縫一針並打結，然後向對側胰腺捆繞胰腺殘端。如圖1，圖2。胰腺殘端附近放置兩根引流管。
圖1 縫合後的胰腺端 圖2結腸繫膜保裹縫合胰腺殘端
對照組：按照常規方法，胰體尾脾臟切除縫扎脾臟動靜脈後，胰腺殘端處理步驟同改良組胰腺殘端未包埋結腸繫膜前操作。餘未作其它特殊處理。胰腺殘端附近放置兩根引流管。
1.3 胰瘻的診斷方法
1.3.1根據Bassi[5]等胰腺手術後胰漏診斷標準：術後3 d及以上．腹腔引流液澱粉酶測定值大於正常，血清澱粉酶測定值上限3倍；可分為3級：I級，僅有腹腔引流液澱粉酶升高，無相應症狀和體徵；Ⅱ級，腹腔引流液澱粉酶升高．伴有典型臨床症狀．並開始出現器官功能不全徵兆，需使用抗生素、營養支援及腹腔引流；Ⅲ級．患者病情嚴重．出現敗血症和器官功能障礙，甚至可導致死亡，常需手術干預。
本組手術患者在上述診斷標準的基礎上將術後第3天腹腔引流液澱粉酶測定值大於正常血清澱粉酶測定值3倍診斷為胰瘻,同時引流管引流內容物性狀為灰白色。
1.3.2 引流管引流內容物性狀臨床表現
存在胰漏的引流管內容物，顏色通常為灰褐色，較稠，無異味，如同感染膿樣液體，引流物實驗室細菌培養無細菌生長。未存在胰漏的引流管內容物表現為淡黃色液體，清亮。
1.4 統計學方法
採用SPSS13.0統計軟體對資料進行處理，兩組樣本均數比較用t檢驗，胰漏發生率等計數資料採用χ2 檢驗，以p<0.05< span="">為差異具有統計學意義。
2 結果
改良組胰腺殘端處理平均手術操作時間為15.2±2.1min，對照組為13.2±3.2min，二者差異無統計學意義（p=0.018）；改良組發生0例胰瘻，術後引流管引流液為淡紅色逐漸變為淡黃色，引流液化驗澱粉酶均在正常範圍，無一例出現胰漏。對照組9例患者術後術後引流管引流液為淡紅色逐漸變為灰白色，高於正常血清澱粉酶測定值上限3倍，確認為胰瘻，二者差異有統計學意義（p=0.002）；改良組腹腔引流管淡黃色引流液每天少於20ml時，拔除引流管術後胰腺殘端引流管放置時間平均為6.1±2.2天；對照組腹腔引流管灰白色引流液每天為少於20ml時，拔除引流管。對照組術後胰腺殘端引流管放置時間平均為16.6 ±3.5天。其中2例對照組患者拔出後出現左上腹積液，患者出現左上腹疼痛，發熱症狀，再次在CT引導下行腹腔穿刺留置引流管引流，分別再次放置時間為8天和10天。兩組比較差異有統計學意義（p=0.000）；改良組術後平均住院時間12.5±2.5天，對照組術後平均住院時間為21.5±3.5天，二者差異有統計學意義（p=0.000）
3 討論：
左上腹臟器相對比較集中，來源於不同組織的腫瘤很容易侵及胰腺脾臟。合併胰體尾脾臟切除是左上腹腫瘤聯合臟器切除的主要組成部分。
胰體尾切除最大併發症是胰漏的發生，輕者表現為胰液持續滲出，遷延不愈，區域性引流管持續有灰白樣引流物，引流管難以拔除。重者出現區域性疼痛，發熱，出血，甚至重症胰腺炎的可能。胰漏的發生不僅增加了患者的機體痛苦，還增加患者的經濟負擔。
胰體尾切除發生胰漏的原因主要有：1.胰腺組織質脆，缺乏韌性，完整縫合性差。縫合胰腺組織時，容易出現縫線切割胰腺組織，胰腺組織的完整性容易遭到破壞，導致胰液滲出。2.胰管的難尋覓性。不少外科學者認為胰體尾切除後，最後找到主胰管並給以結紮預防胰漏，但事實上，如果胰腺體尾部胰管沒有擴張，管徑很細，術中很難找到主胰管，另一方面胰體尾部可能僅存在網狀的3級小胰管，導致部分胰液滲出。3.胰腺創面外露，缺乏封閉性。胰腺組織切除後，無論縫合多麼緊密，都難以杜絕胰液的外滲。
目前預防胰腺殘端胰漏處理方法的不確定性。對胰腺殘端的傳統處理方法主要有手工縫合、閉合器閉合、生物膠蛋白封閉。手工縫合、閉合器閉合都不能完整封閉胰腺創面，難以封閉次級胰管，不能完全避免胰瘻發生。林海等通過胰體尾不同切除方式的比較發現，手工縫和胰腺殘端與閉合器應用均有較高的胰漏率[6]。生物膠蛋白封閉胰腺殘端也存在一定的不確定性，生物蛋白膠與胰腺組織親和性如何？能否均勻塗到胰腺殘端創面？術後多少天蛋白膠吸收？能耐受胰管胰液多大壓力？臨床報道生物膠蛋白封閉胰腺殘端仍存在一定胰漏的機率[7]。曹巨集等通過收集病案Meta分析也證實了無論行手工縫合、閉合器閉合胰腺斷面，生物膠蛋白封閉，都難以避免胰漏的發生[8]。
橫結腸無血管區系膜包裹並縫扎胰腺殘端預防胰漏的優點。目前臨床所用各種方法最大的弊端就是不能封閉胰腺殘端導致胰腺外滲。橫結腸無血管區系膜包裹並縫扎胰腺殘端恰好彌補例這一不足。胰腺殘端縫扎後，再用橫結腸無血管區系膜包裹胰腺殘端，能使橫結腸繫膜緊貼於胰腺創面並粘連，抑制例胰液外滲。橫結腸繫膜被捆紮胰腺殘端周圍阻滯了胰腺殘端任何有創面的胰液外滲。橫結腸繫膜雖然比較薄弱，但柔韌性抗拉力性強，縫線不易切割系膜組織也保護了胰腺組織。此外橫結腸繫膜有生命力，不會因為縫扎而壞死脫落，效果肯定。改良組35例患者利用橫結腸無血管區系膜包裹並縫扎胰腺殘端預防胰漏無一例胰漏，無結腸功能障礙者。相比對照組，出現例9例胰漏。
橫結腸無血管區系膜包裹並縫扎胰腺殘端預防胰漏方法操作簡單，橫結腸繫膜取材容易，不需要特殊遊離，不影響手術時間。兩組的胰腺殘端處理時間無明顯統計學差別。利用橫結腸繫膜後未影響結腸功能，觀察組35例患者無一例出現結腸功能障礙者。國外也有學者類似做法取得明顯效果，Walters等[9]把帶蒂的鐮狀韌帶覆蓋並周定於胰腺殘端斷面上．對23例胰腺遠端切除術病人進行了回顧性研究，僅2例(8．7％)出現胰漏，無腹腔膿腫等其他併發症發生，有效地降低了胰漏發生率。帶蒂大網膜作為體內生物膜預防修補各種吻合口漏具有明顯的優勢[8-12]，國內學者通過動物實驗將大網膜包繞胰腺殘端預防胰漏，也能有效預防胰腺殘端漏[13]，但對於大網膜同時切除的患者如胰體尾合併全胃及遠端胃切除的患者，則無法行大網膜包繞胰腺殘端，橫結腸繫膜包繞胰腺殘端不失為良好的選擇。
綜上所述， 採用橫結腸繫膜包裹捆紮胰腺殘端明顯降低了胰瘻的發生率，縮短了住院時間；該方法效果肯定，手術操作相對簡單，不增加任何手術風險，值得臨床推廣及應用。
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