一、完整系膜切除的胚胎學和解剖學基礎
從胚胎學觀點而言，結腸繫膜和直腸繫膜是胚胎期"背系膜"的殘留，在宮內發育期間，結腸包裹其間，懸於後腹壁。Treves發現，左側和右側結腸的背系膜"固定"於後腹壁，隨後，左側和右側結腸繫膜通過與後腹膜的"融合"，最後"消失"。而橫結腸與乙狀結腸繫膜則持續到成年仍存在，因此他認為，成年人的結腸繫膜是"不連續"的。基於此，目前大部分胚胎學和解剖學教材中，升結腸和降結腸亦被描述為"後腹膜"器官或"腹膜間位"器官，而橫結腸和乙狀結腸則被稱為"腹膜內位"器官。
與之頗有不同的是，在外科臨床實踐中，即使遊離左側或右側結腸亦可進入到結腸與後腹膜之間存在的一個天然解剖平面中，並完成完整的結腸繫膜遊離，以達到對其中所包含的相應血供、淋巴結和脂肪組織結構完整切除。日本學者在《圖解外科手術：從膜的解剖解讀術式要點》一書中亦持類似觀點。
Toldt在外科手術實踐中發現，左側和右側結腸繫膜在成年期仍然持續存在，且左右結腸繫膜通過一層連續的組織平面與後腹壁分隔開，他將此層組織稱為系膜固有層，即後人所稱的Toldt筋膜。此後Congdon和Zuckerandle等亦證實這一觀點較Treves等的發現更接近外科手術中的真實所見。
2014年，Culligan等對結腸繫膜的電子顯微鏡下研究則證實了在左右結腸繫膜後葉的間皮細胞層和後腹膜之間，確實存在Toldt筋膜這一層結構;並最終通過在外科解剖學和組織學等多方面的研究後，提出：左右結腸繫膜連續完整，小腸繫膜與結腸繫膜連續，乙狀結腸繫膜與直腸繫膜連續，借Toldt筋膜依附於後腹膜，結直腸繫膜是屬於"完全後腹膜外"的。
儘管如此，Toldt的觀點很少被提及，而Treves的觀點仍多見於解剖學和組織胚胎學文獻中。不難看出，"結腸繫膜"這一概念，若從胚胎學、解剖學或外科學等不同角度出發，所得的觀點亦有差異。
而直腸繫膜的概念亦然。解剖學上將中下段直腸定義為腹膜外位器官，因此，並無直腸繫膜這一概念。而在外科實踐中，所謂直腸繫膜就是由直腸固有筋膜髒層所包裹的一個類似於桶狀的結構，其間包括直腸的血管、神經和淋巴組織。而直腸繫膜的這一解剖平面，則與Toldt平面是相延續的。
二、完整系膜切除的腫瘤外科學必要性
TME與環周切緣(circumferential resectionmargin，CRM)已成為直腸癌的規範化手術方式，研究顯示，即使在不行放療的情況下，TME也能明顯降低區域性複發率和顯著提高患者生存率。據國外2011年的統計，TME手術將患者區域性複發率由30％降至5％～8％，各期的總體5年生存率由48％～50％提高到68％～74％。
2009年德國Hohenberger等[1]對1438例結腸癌病例進行研究發現，CME切除標本更符合腫瘤學特點，可使結腸癌的5年複發率由6.5％降低至3.6％，5年生存率由82.1％提升至89.1％。因此認為，CME與TME一脈相承，CME是TME的延伸與發展。
West等則從病理學檢查的角度，對399例結腸癌手術的標本進行評估，發現按結腸繫膜平面進行手術獲得的標本，其切除的系膜面積及系膜邊緣距固有肌層距離均顯著大於手術平面破壞結腸繫膜內或進入固有肌層(即結腸繫膜缺損不完整)的標本;而前者的術後5年生存率顯著高於後者，特別是Ⅲ期患者更為顯著。
提示，術中如能進入正確的結腸繫膜平面，獲得更完整的結腸繫膜切除，則可改善結腸癌患者的生存。此外，CME這一概念本身，除了強調系膜層面的完整，亦強調中央淋巴結的清掃。已有的研究發現，結腸癌中央淋巴結轉移可達5％～11％，並可有0.8％的中央淋巴結跳躍式轉移。
這些研究均從病理學方面證實了CME的必要性。此外，Faerden等還從淋巴微轉移的理論來證實CME的必要性：結腸繫膜的淋巴結內可存在小於2mm的微轉移灶和小於0.2 mm的遊離腫瘤細胞簇，而一個腫瘤標本中，有時可能存在1～5個微轉移。從理論上解釋了CME使Ⅱ期結腸癌患者生存獲益的原因。
雖然West等的研究提示，CME與傳統右半結腸癌根治術相比，可獲得更多的淋巴清掃。但其與傳統右半結腸癌根治術相比，是否具有更大的生存獲益，並未給出答案。僅有一些小宗病例研究提示，其能顯著降低區域性複發率與提高生存率，特別能使淋巴結陽性患者長期生存獲益。而對於以往我國和日本較多遵循的D3根治原則，CME是否有更大優勢?2012年West等聯合德國與日本的研究對比了CME和D3手術，結果同樣提示，CME有更多的淋巴清掃，但並未對其長期生存做進一步研究。
此外，國內外曾有學者對Hohenberger的結果提出過質疑：研究結果表明，TME是影響直腸癌預後的獨立因素，而與TME相比，CME目前已有的研究結果尚不能得出這一結論;Hohenberger的研究未指出是否由同一組醫生完成手術和未進行多因素分析;且其研究時間跨度過長，而在此期間新輔助治療不斷湧現，其研究則忽略了可能潛在的影響等。可見對於CME的遠期療效，目前仍尚需更多有力的循證醫學證據的支援。
近期丹麥一項回顧性大宗病例研究結果顯示，CME組患者4年無病生存率為85.8％(95％ CI：81.4～90.1)，傳統切除對照組為75.9％(P=0.0010);多變數Cox迴歸分析表明，CME對所有患者來說是無病生存率更高的一個顯著而獨立的預測因子，該發現同樣適用於UICCⅡ、Ⅲ期患者;綜合上述資料可以認為，Ⅰ～Ⅲ期結腸腺癌患者行CME較傳統結腸切除術與更高的無病生存率密切相關，或可改善結腸癌患者預後[12]。相信隨著更多高質量研究結果的出現，會對CME有更加中肯的評價。
三、腹腔鏡下結直腸手術精準完整系膜切除
近年來，高清與3D攝像系統的使用，使精準解剖和裸化血管得以更好的實現，手術的精準性不斷提高;一系列腹腔鏡下完整系膜切除的關鍵技術也逐漸確立，如中間入路、尾側入路、"帳篷式"牽拉顯露等，使腔鏡下的對抗式牽引成為可能，層面顯露與解剖更為清晰精準。
這些技術和裝置上的改進，均保障了腹腔鏡下系膜的完整切除。而對於腹腔鏡下完成CME的療效，Storli等[13]通過對251例腹腔鏡與開腹CME的對照研究發現，腹腔鏡組3年總體生存率為84.5％，無瘤生存率為77.4％，與開腹CME相當，而併發症則低於開腹手術。West等[14]對腹腔鏡與開腹CME的標本進行研究，發現腹腔鏡與開腹的結腸癌CME手術標本相同。
初步證實了腹腔鏡CME的可行性和腫瘤根治效果。而在直腸癌方面，2013年公佈的COLORⅡ試驗結果提示，在環周切緣陽性率、遠端切緣、術後併發症和術後死亡率等方面，腹腔鏡TME組與開腹組差異沒有統計學意義;而在分層研究中，低位直腸癌腹腔鏡組的CRM陽性率9％，優於開腹組的22％[15]。今年COLORⅡ的遠期療效結果報道[16]顯示，腹腔鏡與開腹直腸癌TME的區域性複發率均為5％，腹腔鏡組無瘤生存率和總體生存率分別為74.8％和86.7％，與開腹組的70.8％和83.6％差異無統計學意義。
四、CME與D3根治術的異同切除
因手術難度和術後併發症等原因，歐美等國對結直腸癌的D3根治一直抱謹慎態度，諸如是否所有分期病例均可從D3根治中有更多獲益、是否所有外科醫師均有能力完成、是否腹腔鏡下可以完成等。CME與傳統結腸癌D3根治術相比，孰優孰劣，應當如何取捨?完整系膜切除的提出是否對傳統D3根治產生挑戰?
在手術適應證上，2012年日本結直腸癌協會(JSCCR)結直腸癌治療指南提出：術前術中疑有淋巴結轉移、或術前術中評估腫瘤浸潤達固有肌層及以上者，應行D3淋巴結清掃。我國2010年衛生部《結直腸癌診療規範》中亦明確指出，T2～T4、N0～N2和M0結腸癌需行D3淋巴清掃。而CME則要求實施於所有病例。
在清掃範圍上，D3根據左右半結腸直腸系統的不同而有所不同。腸繫膜上動脈系統所屬結腸實施區域淋巴結清掃的範圍應包括以下3站：
(1)腸旁淋巴結清掃(第1站)，根據實際腫瘤血管供血情況不同，切除兩端相應長度的腸管;
(2)中間淋巴結清掃(第2站)，清掃沿腫瘤供血有關的主要和次要動脈分佈的淋巴結;
(3)中央淋巴結清掃(第3站)，清掃腸繫膜上動脈發出與腫瘤供血有關的結腸動脈起始部分佈的淋巴結。在腸繫膜下動脈系統，腸旁淋巴結切除範圍與前者理論相同，但沿直腸上動脈分佈淋巴結、直腸中動脈及骨盆神經叢內側淋巴結也被劃歸為腸旁淋巴結;中間淋巴結切除範圍除沿供血有關的主要和次要動脈分佈的淋巴結以外，在直腸還應包括腸繫膜下動脈幹周圍淋巴結;而中央淋巴結清掃特指腸繫膜下動脈起始部至左結腸動脈起始部之間沿腸繫膜下動脈走行的淋巴結。
對於直腸腫瘤，向上的淋巴引流是主要方向。因此，腸繫膜下動脈根部淋巴組織的清掃是直腸癌淋巴清掃的重點。對於中低位直腸癌，側方淋巴結的清掃也是爭論的焦點之一。由於側方淋巴結清掃時往往不可避免地在一定程度上影響泌尿生殖功能，而另一方面隨著腫瘤放化療等綜合治療的發展，以及TME原則的實施，使得僅有很少一部分患者真正得益於側方淋巴結清掃，因此，國內和歐美目前並未將側方淋巴結清掃作為直腸癌根治術的常規清掃範圍。而在日本，行中低位進展期直腸癌D3根治術時，常規進行側方淋巴結清掃。
而CME在操作中要求，除了完整結腸繫膜切除，事實上也包括對上述D3根治要求的相應血管的高位結紮和充分的淋巴清掃。如右半結腸癌時需徹底清掃回結腸、右結腸及結腸中血管根部淋巴結;結腸肝曲腫瘤被發現在胰頭及胃大彎側的淋巴結陽性率分別為5％和4％。
因此，還需離斷胃網膜右動靜脈清掃第6組淋巴結以及沿胃網膜血管弓內切除距腫瘤以遠10～15cm的胃大彎側胃網膜;在某些結腸肝曲癌中，淋巴轉移會達到結腸中動脈水平，此時，需實行擴大右半結腸切除術，於根部結紮結腸中動靜脈;而對於左半結腸和脾曲的腫瘤，淋巴轉移可達到胰尾下緣;橫結腸的主要淋巴引流分佈於結腸中動脈旁，但也可能分佈於回結腸動脈或左結腸動脈旁，因此，橫結腸腫瘤手術時需考慮清掃上述區域的淋巴結。
在實際操作上，我國學者其實早在1996年就提出"將右Toldt筋膜和胰頭十二指腸前筋膜完整切除"的觀點，只不過當時未提出CME這一概念。同樣，早在2001年，就有我國學者運用CME的理念完成了腹腔鏡下的結腸癌根治手術，只不過未能通過高質量的臨床研究加以總結和發表。
因此，CME概念和傳統D3根治術在許多方面並無實質性的衝突，而與傳統D3根治術相比，CME只是更加強調：
(1)沿腫瘤引流血管根部解剖，最大限度清掃淋巴結;
(2)尋找並維持胚胎解剖學外科平面，保證髒層筋膜光滑、完整無缺損;
(3)依據結腸供血血管的走行，切除範圍可能更大。我們可以這樣認為，CME並非新技術，而是一種新概念。當然，就手術本身而言，最重要的是掌握手術適應證，是否行D3根治術則可根據TNM分期情況決定，而CME則體現的是精準手術的需求。
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