經膀胱陰道間隙及骶前間隙雙中線入路行保留肛門的後盆腔臟器切除河南省腫瘤醫院普外科王剛成
河南省腫瘤醫院普外科 王剛成
1.
適應徵為：⑴.腫瘤侵犯宮頸子宮及直腸。⑵.腫瘤下緣距肛門6.0cm以上，切除內容為全子宮及部分直腸，保留了肛門。陰道指診：所有患者腫瘤距陰道外口6cm以上，陰道前壁正常，陰道後壁受侵，粘膜活動性差。直腸指診：距齒狀線6cm以上可觸及腫瘤下緣，腫瘤固定活動性差。盆腔CT提示：腫瘤遠處臟器無轉移，腫瘤未侵及盆壁及骶骨。
2.手術方法：
⑴取截石位，麻醉成功後再次行直腸指診或直腸陰道雙合診，瞭解腫瘤距肛門齒狀線、距陰道外口的距離，判斷直腸陰道切除範圍，瞭解腫瘤與陰道前壁宮頸的關係，以便進一步確定腫瘤是否侵犯膀胱三角。如果腫瘤侵及侵潤陰道前壁，距陰道外口較近，膀胱三角區可能受侵，僅行後盆腔臟器切除術，達不到腫瘤根治目的。
⑵骶正中入路遊離直腸骶前間隙：開腹探查完畢決定行後盆臟器切除，遊離開啟乙狀結腸、直腸兩側腹膜，斷直腸繫膜血管，距腫瘤至少10cm用切割閉合器斷直腸（腫瘤如為直腸癌，應從腸繫膜下動脈根部離斷，切除整個直腸繫膜），將直腸遠端提起，顯露骶前間隙，沿骶中線銳性分離直腸臟層腹膜與壁層腹膜之間間隙，遊離至腫瘤下緣預切除點。
⑶膀胱陰道間隙正中入路遊離膀胱陰道間隔。斷兩側子宮園韌帶及部分闊韌帶到宮頸宮旁組織，提起雙側子宮園韌帶，將子宮宮體提起，開啟膀胱宮頸間腹膜，沿膀胱陰道間隙遊離，直至腫瘤下緣預切除點。
⑷斷陰道前後壁，逆行倒施分離宮旁組織及輸尿管。沿膀胱陰道間隙將膀胱後壁推至陰道預切除點後，將膀胱後壁謹慎拉開，腫瘤下緣至少2cm斷陰道前後壁，將已斷過陰道的宮體、直腸及腫瘤整體向上提起，兩側宮旁組織及子宮動脈由疏鬆狀態被拉伸，輸尿管下端生理解剖走形不僅完全顯露充分，輸尿管與宮體因為拉伸具有一定距離，斷雙側的子宮動脈及宮旁組織，將兩側輸尿管分離保護。
⑸遊離直腸側韌帶，斷直腸腸管。陰道離斷及宮旁組織遊離後，整個預切除標本被拉起，銳性分離直腸側韌帶，腫瘤下緣至少2cm斷直腸。
3.討論
後盆臟器整體切除的瓶頸。輸尿管損傷是盆腔腫瘤手術常見併發症[1-2]。醫源性輸尿管損傷多源於盆腔腫瘤對輸尿管的擠壓，組織粘連導致區域性解剖結構改變，輸尿管暴露不明顯所致[3-5]。輸尿管子宮動脈交叉處及跨髂外血管段是輸尿管容易損部位[7]。因此，子宮宮頸直腸間隙受腫瘤侵潤，導致子宮、直腸無法單獨分離切除，由於腫瘤擠壓，區域性粘連雙側輸尿管與子宮動脈交叉處，跨髂外血管處宮旁組織及直腸側韌帶均不易暴露，無論是婦產科醫師還是普外科醫師，由於解剖結構的變化，切除程式的改變，往往擔心切除過程中傷及輸尿管或盆壁血管，為了能達到R0切除效果，很多術者處理輸尿管及宮旁組織時，總是小心翼翼，如履薄冰。甚至可能因為擔心損傷輸尿管或盆壁血管，過度保守，出現宮旁組織、直腸側韌帶切緣不淨。筆者利用膀胱陰道間隙及骶前間隙雙中線入路方法比較容易地分解了腫瘤與輸尿管、宮旁組織的關係。
膀胱陰道間隙及骶前間隙雙中線入路雙中線入路的機理。⑴.後盆腔組織及器官的特點。①.腹膜反折以下直腸腸管具有可拉伸性。當腹膜反折下腸管周圍韌帶遊離後，腸管可以拉伸至少3～4cm。②.陰道及宮頸的拉伸受限性。陰道與宮頸與直腸組織特性截然相反，不具有拉伸性，反而因為陰道的牽拉下墜導致腫瘤整體不能提起。③.宮旁組織及直腸韌帶的迂曲及鬆軟性。宮旁軟組織、子宮動脈、直腸側韌帶軟組織均比較鬆軟，具有一定的可拉伸性。④.雙側輸尿管位置的相對固定性。輸尿管與子宮動脈處於十字交叉狀態。當宮旁組織及子宮動脈拉伸時，輸尿管位置基本不變。⑵. 改變了以往先離斷宮旁組織及子宮動脈，後斷陰道壁的子宮切除程式。沿膀胱陰道間隙將膀胱壁推到正常陰道組織後，本方法是先離斷陰道前後壁而不是先離斷宮旁組織及子宮動脈，先離斷陰道前後壁後整個後盆臟器及腫瘤像斷了主樹根的大樹一樣被從盆腔拔起。同時宮旁組織、子宮動脈及直腸側韌帶被拉伸，雙側輸尿管與子宮動脈的關係、腫瘤與盆壁的關係顯露清楚無比。很輕鬆處理輸尿管、子宮動脈、及腫瘤與盆壁的關係。
膀胱陰道間隙及骶前間隙雙中線入路雙中線入路的優點。⑴.縮短了手術時間。後盆臟器整體切除的瓶頸就是輸尿管及宮旁組織的處理，如果該區域能輕鬆處理，可縮短大量手術時間。本案26例患者，利用該方法行後盆臟器切除，中位手術時間為120 min；⑵.避免輸尿管的損傷。利用該方法將後盆臟器及組織掀起後，輸尿管與子宮動脈、腫瘤的間隙明顯增寬，減少了損傷輸尿管的機率。本組26例患者輸尿管均無損傷，有3例因為輸尿管腫瘤較近，輸尿管遊離裸露較長擔心缺血壞死，放置輸尿管支架管。⑶.降低了宮旁組織切緣陽性的機率。本案26例患者盆壁組織側切緣及陰道直腸切緣均為陰性。⑷.符合無瘤操作原則，利於患者預後。該方法避免了將後盆臟器肢解分別切除的局面，減少了腫瘤播撒轉移的機率，理論上，有益於患者的預後。本組病例均為腫瘤整體切除，但26例患者為不同類別的腫瘤患者，樣本例數較少，對患者的預後不能給與對照比較。臨床資料表明，直腸腫瘤、卵巢腫瘤、間質瘤等實體腫瘤聯合多臟器完整切除是延長生命的關鍵[8-11]。⑸.簡捷了手術操作過程。該方法容易理解，操作簡單，容易推廣應用。
膀胱陰道間隙及骶前間隙雙中線入路雙中線入路需要注意的問題。⑴.膀胱陰道間隙一定要分離充分，避免損傷膀胱後壁。⑵.陰道切緣與直腸切緣可能因腫瘤的侵潤程度不在同一斷面，注意切緣距腫瘤的距離。
綜上所述，對於女性盆腔惡性腫瘤患者，如果腫瘤位於陰道直腸間隙，腫瘤下緣距肛門6.0cm以上，患者有保肛願望，經膀胱陰道間隙及骶前間隙雙中線入路方法可以整體切除腫瘤，不僅避免了分解腫瘤分別切除全子宮及直腸，容易導致腫瘤種植播散的風險，更重要的是該方法處理輸尿管及宮旁組織更加簡捷，降低了手術難度。
特殊病例：腫瘤將膀胱排擠壓縮移位，子宮被腫瘤包繞、直腸受腫瘤侵犯。腫瘤、膀胱、子宮、直腸融為一體，固定。
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